Amaryl 2 mg tablete

Amaryl je indiciran za liječenje šećerne bolesti (diabetes mellitus) tipa 2 u slučaju kada pravilni način prehrane, tjelovježba i smanjenje tjelesne težine nisu dostatni.

Osnova uspješnog liječenja šećerne bolesti je pravilna prehrana, redovita tjelesna aktivnost te redovite kontrole krvi i urina. Tablete ili inzulin ne mogu nadomjestiti bolesnikovo nepridržavanje preporučene prehrane.

Doziranje

Doza se određuje prema rezultatima mjerenja glukoze u krvi i urinu.

Početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Ako se postigne dobra kontrola, tu dozu je potrebno primijeniti za terapiju održavanja.

Za različite režime doziranja dostupne su različite jačine glimepirida.

Ako kontrola nije zadovoljavajuća, dozu je potrebno povećati, na osnovu glikemijske kontrole, postupno, u intervalima od oko 1 do 2 tjedna između svakog koraka, na 2 mg, 3 mg ili 4 mg glimepirida dnevno.

Dozom većom od 4 mg dnevno bolji rezultati postižu se samo u iznimnim slučajevima. Maksimalna preporučena doza je 6 mg glimepirida dnevno.

U bolesnika koji nisu odgovarajuće kontrolirani maksimalnom dnevnom dozom metformina, može se započeti istodobno liječenje glimepiridom.

Uz održavanje doze metformina, liječenje glimepiridom počinje s niskom dozom koja se onda titrira do maksimalne dnevne doze, ovisno o željenoj razini metaboličke kontrole. Kombinirano liječenje potrebno je započeti uz strogi medicinski nadzor.

Ako bolesnici nisu odgovarajuće kontrolirani maksimalnom dnevnom dozom glimepirida, te ako je potrebno, može se započeti istodobno liječenje inzulinom. Uz održavanje doze glimepirida, uvodi se terapija niskom dozom inzulina koja se zatim titrira ovisno o željenoj razini metaboličke kontrole. Kombinirano liječenje potrebno je započeti uz strogi medicinski nadzor.

Obično je dostatna jedna doza glimepirida dnevno. Preporučuje se uzeti dnevnu dozu glimepirida neposredno prije ili tijekom obilnijeg doručka ili, ako nije bilo doručka, neposredno prije ili tijekom prvog glavnog jela.

Ako se zaboravi uzeti jedna doza, to se ne smije ispravljati povećanjem sljedeće doze.

Ako bolesnik razvije hipoglikemijsku reakciju na 1 mg glimepirida dnevno, to upućuje da se bolest može kontrolirati samo primjerenom prehranom.

Kako je poboljšanje kontrole šećerne bolesti povezano s povećanjem osjetljivosti na inzulin, tijekom liječenja potrebe za glimepiridom se mogu smanjiti. Kako bi se izbjegla hipoglikemija, potrebno je razmotriti pravovremeno smanjenje doze ili prekid liječenja. Promjena doze može, također, biti potrebna ako dođe do promjena tjelesne težine ili načina života bolesnika, ili ako se pojave neki drugi faktori koji mogu povećati rizik od hipoglikemije ili hiperglikemije.

Prijelaz s drugih oralnih antidijabetika na glimepirid

Općenito je moguće prijeći s drugih oralnih antidijabetika na glimepirid. Kod prijelaza na glimepirid, potrebno je uzeti u obzir jačinu i poluvrijeme prethodnog lijeka. U nekim slučajevima, posebice kod primjene antidijabetika s dugim poluvremenom (npr. klorpropamidom), preporučuje se period ispiranja (engl. wash out) prethodnog lijeka iz organizma od nekoliko dana, kako bi se smanjio rizik od hipoglikemijskih reakcija zbog dodatnog učinka.

Preporučena početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Na temelju terapijskog odgovora doza glimepirida može se postupno povećavati, kao što je ranije opisano.

Prijelaz s inzulina na glimepirid

U iznimnim slučajevima, kad je šećerna bolest tipa 2 regulirana inzulinom, može biti indiciran prelazak na glimepirid. Prijelaz je potrebno provesti pod strogim liječničkim nadzorom.

Posebne populacije

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega ili jetre

Kod bolesnika sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili jetre lijek je kontraindiciran (vidjeti dio 4.3.).

Pedijatrijska populacija

Nema dostupnih podataka o primjeni glimepirida u djece mlađe od 8 godina. Za djecu od 8 do 17 godina postoje ograničeni podaci o monoterapiji glimepiridom (vidjeti dijelove 5.1. i 5.2.). Dostupni podaci o sigurnosti i djelotvornosti u pedijatrijskoj populaciji su nedostatni, te se zbog toga takva primjena ne preporučuje.

Način primjene

Za peroralnu primjenu. Tablete treba progutati bez žvakanja s nešto tekućine.

Glimepirid je kontraindiciran u bolesnika sa sljedećim stanjima:

• preosjetljivost na djelatnu tvar, ostale derivate sulfonilureje ili sulfonamide ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.,

• dijabetes ovisan o inzulinu,

• dijabetička koma,

• ketoacidoza,

• teški poremećaji funkcije bubrega ili jetre. U slučaju teških poremećaja funkcije bubrega ili jetre potrebno je prijeći na inzulin.

Amaryl se mora uzeti neposredno prije ili za vrijeme obroka.

Kada se obroci ne uzimaju na vrijeme ili kada se potpuno preskaču, liječenje glimepiridom može izazvati hipoglikemiju. Mogući simptomi hipoglikemije uključuju: glavobolju, jaku glad, mučninu, povraćanje, umor, pospanost, poremećaj spavanja, nemir, agresivnost, oslabljenu koncentraciju, budnost i brzinu reagiranja, depresiju, konfuziju, poremećaje govora i vida, afaziju, tremor, parezu, senzorne poremećaje, omaglicu, bespomoćnost, gubitak samokontrole, delirij, cerebralne konvulzije, somnolenciju i gubitak svijesti sve do kome i uključujući komu, plitko disanje i bradikardiju. Nadalje, mogu biti prisutni znaci adrenergičke proturegulacije kao što su znojenje, vlažna koža, anksioznost, tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris i srčane aritmije.

Klinička slika teškog napadaja hipoglikemije može nalikovati moždanom udaru.

Simptomi se gotovo uvijek mogu brzo kontrolirati hitnim unosom ugljikohidrata (šećera). Umjetni zaslađivači nemaju učinka.

Iz iskustva s ostalim derivatima sulfonilureje poznato je da se, usprkos uspješnim početnim protumjerama, hipoglikemija može ponovno pojaviti.

Teška hipoglikemija ili produžena hipoglikemija, samo privremeno kontrolirana uobičajenim količinama šećera, zahtijeva trenutno medicinsko liječenje, a ponekad hospitalizaciju.

Čimbenici koji pogoduju nastanku hipoglikemije uključuju:

• nespremnost ili (češće u starijih bolesnika) nesposobnost bolesnika za suradnju;

• pothranjenost, neredovito uzimanje ili preskakanje obroka ili razdoblja gladovanja;

• promjene u prehrani;

• neravnotežu između tjelesne aktivnosti i unosa ugljikohidrata;

• uzimanje alkohola, posebice u kombinaciji s preskakanjem obroka;

• oštećenje funkcije bubrega;

• ozbiljno oštećenje funkcije jetre;

• predoziranje Amarylom;

• određene nekompenzirane poremećaje endokrinog sustava koji djeluju na metabolizam ugljikohidrata ili na proturegulaciju hipoglikemije (npr. određeni poremećaji funkcije štitnjače i insuficijencija prednjeg režnja hipofize ili nadbubrežne žlijezde);

• istodobnu primjena nekih drugih lijekova (vidjeti dio 4.5.).

Tijekom liječenja glimepiridom, potrebno je redovito kontrolirati razinu glukoze u krvi i mokraći. Dodatno se preporučuje određivanje udjela glikoziliranog hemoglobina.

Tijekom liječenja glimepiridom, potrebno je redovito kontrolirati jetrene i hematološke parametre (pogotovo leukocite i trombocite).

U stresnim situacijama (npr. pri ozljedama, akutnim operacijama, infekcijama praćenim vrućicom, itd.) može biti indiciran privremeni prijelaz na inzulin.

Nema iskustva s primjenom glimepirida u bolesnika s teško oštećenom funkcijom jetre ili bolesnika na dijalizi. U bolesnika s teško oštećenom funkcijom bubrega ili jetre indiciran je prijelaz na inzulin.

Liječenje bolesnika s nedostatkom G6PD derivatima sulfonilureje može dovesti do hemolitičke anemije. Budući da glimepirid pripada skupini derivata sulfonilureje, potreban je oprez u bolesnika s nedostatkom G6PD te je potrebno razmotriti alternativu derivatima sulfonilureje.

Amaryl sadrži laktozu hidrat.

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Ako se glimepirid uzima istodobno s određenim lijekovima, može se pojaviti neželjeno povećanje ili smanjenje hipoglikemijskog djelovanja glimepirida. Iz toga razloga ostali lijekovi smiju se uzimati samo uz znanje (ili na recept) liječnika.

Glimepirid se metabolizira pomoću citokroma P450 2C9 (CYP 2C9). Poznato je da na metabolizam glimepirida utječe istodobna primjena induktora CYP 2C9 (npr. rifampicin) ili inhibitora CYP 2C9 (npr. flukonazol).

Rezultati iz ispitivanja interakcija in vivo, zabilježeni u literaturi, pokazuju da flukonazol, jedan od najpotentnijih inhibitora CYP 2C9, dvostruko povećava AUC (površina ispod krivulje) glimepirida.

Na temelju iskustva s glimepiridom i ostalim sulfonilurejama moraju se spomenuti sljedeće interakcije.

Pojačano djelovanje na snižavanje glukoze u krvi, te stoga, u nekim slučajevima i pojava hipoglikemije, mogući su pri uzimanju sljedećih lijekova:

• fenilbutazon, azapropazon i oksifenbutazon,

• inzulin i oralni antidijabetici, kao što je metformin,

• salicilati i p-aminosalicilatna kiselina,

• anabolički steroidi i muški spolni hormoni,

• kloramfenikol, određeni dugodjelujući sulfonamidi, tetraciklini, kinolonski antibiotici i klaritromicin,

• kumarinski antikoagulansi,

• fenfluramin,

• dizopiramid,

• fibrati,

• ACE inhibitori,

• fluoksetin, MAO inhibitori,

• alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,

• simpatolitici,

• ciklofosfamid, trofosfamid i ifosfamidi,

• mikonazol, flukonazol,

• pentoksifilin (parenteralne visoke doze),

• tritokvalin.

  Slabije djelovanje na snižavanje glukoze u krvi, te stoga, porast razine glukoze u krvi mogući su pri uzimanju sljedećih lijekova:

• estrogeni i progesteroni,

• saluretici, tiazidski diuretici,

• lijekovi koje stimuliraju štitnjaču, glukokortikoidi,

• derivati fenotiazina, klorpromazin,

• adrenalin i simpatomimetici,

• nikotinska kiselina (visoke doze) i derivati nikotinske kiseline,

• laksativi (dugotrajna primjena),

• fenitoin, diazoksid,

• glukagon, barbiturati i rifampicin,

• acetazolamid.

H² antagonisti, beta-blokatori, klonidin i rezerpin mogu pojačati ili oslabiti učinak na snižavanje glukoze u krvi.

Pod utjecajem lijekova sa simpatolitičkim učinkom, kao što su beta-blokatori, klonidin, gvanetidin i rezerpin, znaci adrenergičke proturegulacije na hipoglikemiju mogu se smanjiti ili izostati.

Uzimanje alkohola može, na nepredvidljiv način, pojačati ili oslabiti hipoglikemijsko djelovanje glimepirida.

Glimepirid može pojačati ili oslabiti učinke derivata kumarina.

Kolesevelam se veže na glimepirid i smanjuje apsorpciju glimepirida iz probavnog trakta. Interakcija nije opažena kad se glimepirid uzimao najmanje 4 sata prije kolesevelama. Stoga, glimepirid je potrebno primjenjivati barem 4 sata prije kolesevelama.

Trudnoća

Rizik povezan sa šećernom bolesti

Abnormalne razine glukoze u krvi tijekom trudnoće povezane su s povećanom incidencijom kongenitalnih abnormalnosti i perinatalnim mortalitetom. Stoga se razina glukoze u krvi tijekom trudnoće mora pažljivo nadzirati kako bi se izbjegao teratogeni rizik. U tim je okolnostima potrebna primjena inzulina. Bolesnice koje planiraju trudnoću moraju o tome obavijestiti svoga liječnika.

Rizik povezan s glimepiridom

Nema odgovarajućih podataka o primjeni glimepirida u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost koja je vjerojatno bila povezana s farmakološkim djelovanjem (hipoglikemija) glimepirida (vidjeti dio 5.3.).

Zbog navedenog se glimepirid ne smije primjenjivati tijekom cijele trudnoće.

U slučaju liječenja glimepiridom, ako bolesnica planira trudnoću ili ako je trudnoća utvrđena, potrebno je što prije prijeći na liječenje inzulinom.

Dojenje

Izlučivanje u majčino mlijeko u ljudi nije poznato. Glimepirid se izlučuje u mlijeko štakora. Budući da se ostali derivati sulfonilureje izlučuju u majčino mlijeko u ljudi te zbog rizika od hipoglikemije u dojenčadi, dojenje se tijekom liječenja glimepiridom ne preporučuje.

Nisu provedena ispitivanja o djelovanju na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Bolesnikova sposobnost koncentracije i reagiranja može biti oslabljena kao rezultat hipoglikemije ili hiperglikemije, ili npr. kao rezultat oslabljenog vida. To može predstavljati rizik u situacijama u kojima su te sposobnosti posebno važne (npr. upravljanje vozilima ili strojevima).

Bolesnike je potrebno savjetovati na mjere opreza kako bi izbjegli hipoglikemiju tijekom vožnje. To je posebice važno kod onih koji nisu svjesni ili koji su samo djelomično svjesni upozoravajućih simptoma hipoglikemije ili imaju česte epizode hipoglikemije.

Potrebno je razmotriti je li preporučljivo upravljati vozilima i strojevima u tim okolnostima.

U tekstu ispod prikazane su sljedeće nuspojave iz kliničkih ispitivanja temeljene na iskustvu s glimepiridom i ostalim derivatima sulfonilureje, podijeljene u skupine prema MedRA klasifikaciji organskih sustava i u padajućem nizu prema učestalosti: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10000 i <1/1000), vrlo rijetko (<1/10000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

1 Te hipoglikemijske reakcije uglavnom naglo nastaju, mogu biti teške i nisu uvijek lagane za liječenje. Pojava takvih reakcija ovisi, kao i u drugim načinima liječenja hipoglikemije, o individualnim faktorima kao što su prehrambene navike i doza (vidjeti dalje dio 4.4.).

2 Mogu nastati zbog promjena razina glukoze u krvi, posebice na početku liječenja.

3 Glimepirid, kao i sve sulfonilureje, može dovesti do povećanja tjelesne težine. Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Nakon ingestije prekomjerne doze može se pojaviti hipoglikemija, koja traje od 12 do 72 sata i koja se nakon početnog oporavka može ponovno javiti. Simptomi se ne moraju pojaviti prvih 24 sata nakon ingestije lijeka. Općenito se preporučuje promatranje u bolnici. Mogu se pojaviti mučnina, povraćanje i bol u epigastriju. Hipoglikemija, općenito, može biti praćena neurološkim simptomima poput nemira, tremora, poremećaja vida, problema koordinacije, pospanošću, komom i konvulzijama.

Akutno predoziranje kao i dugotrajno liječenje previsokom dozom glimepirida može dovesti do teške hipoglikemije opasne po život.

Liječenje

Čim se otkrije predoziranje Amarylom, potrebno je bez odlaganja obavijestiti liječnika. Bolesnik mora odmah uzeti šećer, ako je moguće u obliku glukoze, osim ako je liječnik već preuzeo odgovornost za liječenje predoziranja. Neophodno je pažljivo praćenje sve dok se liječnik ne uvjeri da je pacijent izvan opasnosti. Mora se imati na umu da se hipoglikemija može ponoviti nakon početnog oporavka.

U slučaju blage epizode hipoglikemije, liječenje se primarno sastoji od peroralne primjene glukoze. Reakcije teške hipoglikemije zahtijevaju hitno liječenje.

Značajno predoziranje lijekom Amaryl i teške reakcije sa znakovima poput gubitka svijesti ili drugih ozbiljnih neuroloških poremećaja su hitni medicinski slučajevi i zahtijevaju hitno liječenje. Indiciran je prijem u bolnicu u jedinicu intenzivnog liječenja.

Kod unosa velikih količina lijeka Amaryl indicirano je ispiranje želuca, unutar 1h od primjene, nakon čega se daje aktivni ugljen, natrijev sulfat i oktreotid. Primjenu glukoze potrebno je započeti što je prije moguće, prema potrebi intravenskom injekcijom u bolusu od 50 ml 50%-tne otopine, nakon koje se daje infuzija 10%-tne otopine uz strogu kontrolu glukoze u krvi kroz barem 24h. Alternativno se u odraslih bolesnika može razmotriti primjena glukagona. Daljnje liječenje mora biti simptomatsko.

U teškim slučajevima s dugotrajnim tijekom, hipoglikemija ili opasnost od ponovnog nastanka hipoglikemije može trajati nekoliko dana.

Posebice kad se liječi hipoglikemija zbog nehotičnog uzimanja glimepirida u dojenčadi i male djece, mora se pažljivo kontrolirati dozu primijenjene glukoze kako bi se izbjegla mogućnost pojave opasne hiperglikemije. Potrebno je strogo nadzirati koncentraciju glukoze u krvi.