Liječnički pregled

Prije započinjanja uzimanja oralnih kontraceptiva (te nakon toga u redovitim intervalima) potrebno je razmotriti osobnu i obiteljsku anamnezu bolesnice, te učiniti pregled imajući na umu kontraindikacije (vidi dio 4.3) i upozorenja (vidi dio 4.4) vezana uz primjenu ovog lijeka. Svakako je potrebno uključiti kontrolu krvnog tlaka, te pregled dojki, abdomena i zdjelice, uključujući cervikalnu citologiju. Ženu treba uputiti da pažljivo pročita uputu o lijeku i da se pridržava danih savjeta.

Potrebno je istražiti nedijagnosticirano vaginalno krvarenje za koje postoji sumnja na podležeće stanje.

Prije početka liječenja isključite mogućnost trudnoće.

Upozorenja:

Žene treba upozoriti da oralni kontraceptivi ne štite od HIV infekcija (AIDS) i drugih spolno prenosivih bolesti.

Stanja koja zahtijevaju strogi liječnički nadzor

Odluku o propisivanju kombiniranih oralnih kontraceptiva treba klinički procijeniti i porazgovarati sa ženom. Egzacerbacija ili prva pojava bilo kojega od navedenih stanja ili faktora rizika može ukazivati na potrebu prekida primjene Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženih tableta. U tom slučaju žena se treba javiti svom liječniku koji će odlučiti treba li prekinuti uzimanje ovog lijeka:

Dijabetes melitus s blagim bolestima krvožilnog sustava ili blaga nefropatija, retinopatija ili neuropatija
hipertenzija koja je odgovarajuće kontrolirana to jest sistolički tlak >140 do 159 mmHg ili dijastolički tlak >90 do 94 mmHg (vidjeti dio 4.4 „Razlozi za trenutni prekid uzimanja Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženih tableta“)
porfirija
pretilost
migrene
kardiovaskularne bolesti
Razlozi za trenutni prekid uzimanja Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženih tableta
Kod prekida primjene Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženih tableta potrebno je osigurati alternativnu kontracepcijsku zaštitu.
Glavobolje nalik migreni koje se javljaju po prvi put ili postaju značajno jače ili neuobičajeno česte, odnosno neuobičajeno jake glavobolje.
Akutni poremećaji vida ili sluha ili drugi poremećaji percepcije.
Prvi znakovi tromboze ili krvnih ugrušaka (npr. neuobičajena bol ili oticanje jedne ili obje noge, probadajuća bol pri disanju ili kašalj nejasnog uzroka). Osjećaj boli ili pritiska u prsnom košu.
Razdoblje od šest tjedana prije planiranog velikog operativnog zahvata (npr. abdominalni, ortopedski), bilo kakva operacija nogu, medicinsko liječenje varikoznih vena ili produljena imobilizacija, npr. nakon nezgode ili operativnog zahvata. Uzimanje lijeka ne smije započeti ranije od 2 tjedna nakon potpunog oporavka. U slučaju hitnih operativnih zahvata obično je indicirana profilaksa za nastanak tromboze, npr. heparin primijenjen supkutano.
Pojava žutice, hepatitisa ili svrbeža cijelog tijela.
Značajno povišenje krvnog tlak.
Jaka bol u gornjem abdomenu ili povećanje jetre.
Značajno pogoršanje bolesti za koje je poznato da se pogoršavaju tijekom uzimanja hormonskih kontraceptiva ili trudnoće (vidjeti dio 4.4. “Stanja koja se pogoršavaju u trudnoći ili tijekom prethodne primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva“ pod dijelom „Ostala stanja“).
Poremećaji cirkulacije
Venska tromboembolija

Primjena bilo kojeg kombiniranog oralnog kontraceptiva nosi povećani rizik za venske tromboembolijske događaje. Rizik od venske tromboembolije najveći je tijekom prve godine uzimanja kombiniranog oralnog kontraceptiva. Ovaj je rizik manji od rizika venske tromboembolije u trudnoći koji se događa u 60 od 100 000 trudnoća. Venska tromboembolija je fatalna u 1 – 2% slučajeva.

Neka epidemiološka istraživanja su pokazala da je rizik od venske tromboembolije veći kod žena koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive koji sadrže dezogestrel ili gestoden (tzv. treća generacija kontraceptiva) nego u žena koje uzimaju kontraceptive koji sadrže levonorgestrel (tzv. druga generacija kontraceptiva).

Incidencija venske tromboembolije u zdravih žena koje nisu trudne i ne uzimaju oralne kontraceptive je oko 5 slučajeva na 100 000 žena u godini dana. Incidencija u žena koje uzimaju drugu generaciju kontraceptiva je oko 15 slučajeva na 100 000 žena u godini dana. Incidencija kod žena koje uzimaju kontraceptive treće generacije je oko 25 slučajeva tromboembolije na 100 000 žena u godini dana. Ovakvo povećanje incidencije nije objašnjeno na zadovoljavajući način sistemskom ili analitičkom greškom . Stupanj rizika za vensku tromboemboliju raste s dobi i za očekivati je da dodatno raste u žena koje imaju druge poznate faktore rizika, poput prekomjerne težine.

Faktori koji povećavaju rizik razvoja venske tromboembolije:
dob
osobna ili obiteljska anamneza (npr. venska tromboembolija u u braće ili sestara, ili roditelja u relativno mlađoj dobi). U slučaju sumnje na nasljednu ili stečenu predispoziciju, bolesnicu treba uputiti specijalisti prije odluke o primjeni kombiniranih oralnih kontraceptiva (vidi dio 4.4 za ostale informacije o biokemijskim faktorima u dijelu „Ostali faktori koji utječu na cirkulacijske događaje“)
pretilost (indeks tjelesne mase >30 kg/m2)
produljena imobilizacija, veći operativni zahvat, operativni zahvat na nogama ili veća trauma. U takvim se slučajevima preporučuje prekid uzimanja kombiniranog oralnog kontraceptiva (u slučaju planiranog operativnog zahvata najmanje 6 mjeseci prije zahvata) i ne započinjanje ponovnog uzimanja najmanje 2 tjedna nakon potpunog oporavka pokretljivosti.

Nema jedinstvenog mišljenja o mogućoj ulozi varikoznih vena i površinskog tromboflebitisa u venskoj tromboemboliji.

Potrebno je imati na umu povećani rizik tromboembolije tijekom puerperija (vidi dio 4.6 „Trudnoća i dojenje“).

Zajednički znaci/simptomi venske tromboembolije uključuju:
tešku bol u listu jedne noge; oticanje donjeg ekstremiteta
iznenadni nedostatak zraka, bol u prsima.
Stanja povezana s arterijskom tromboembolijom

Primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva može također povećati rizik od stanja kao što su moždani udar i infarkt miokarda kao sekundarne događaje arterijske tromboembolije. Ostali rizični faktori arterijske tromboembolije uključuju:
dob
pušenje (rizik se dodatno povećava s dobi i količinom popušenih cigareta, posebno u žena starijih od 35 godina)
pozitivnu obiteljsku anamnezu (npr. venska ili arterijska tromboembolija u braće ili sestara ili roditelja u relativno mlađoj dobi). U slučaju sumnje na nasljednu ili stečenu predispoziciju, bolesnicu treba uputiti specijalisti prije odluke o primjeni kombiniranih oralnih kontraceptiva
pretilost (indeks tjelesne mase iznad 30 kg/m2)
dislipoproteinemiju
hipertenziju
valvularnu bolest srca
atrijsku fibrilaciju
migrenu. Povećanje učestalosti ili jačine migrenozne glavobolje (koja može biti preteča cerebrovaskularnom događaju) tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva može biti razlog za trenutni prekid uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Zajednički znaci/simptomi povezani s arterijskom tromboembolijom uključuju:
iznenadnu jaku bol u prsištu, koja se može širiti u lijevu ruku
nagla pojava kašlja bez vidljivog razloga
bilo koja neuobičajena, teška, produljena glavobolja, koja se po prvi put javlja ili se progresivno pogoršava ili je povezana s bilo kojim od sljedećih simptoma:
iznenadan djelomičan ili potpun gubitak vida ili diplopija
afazija
vrtoglavica
kolaps s ili bez fokalnih epilepsija
slabost ili izražen osjećaj utrnulosti jedne strane tijela ili dijela tijela
Ostali faktori koji utječu na cirkulatorne događaje

Druga medicinska stanja koja su povezana s neželjenim cirkulatornim događajima uključuju dijabetes, sistemski eritemski lupus, kroničnu upalnu bolest crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis), anemiju srpastih stanica.

Biokemijski faktori koji mogu ukazivati na nasljednu ili stečenu predispoziciju za vensku ili arterijsku trombozu uključuju rezistenciju na aktivirani C protein, hiperhomocisteinemiju, manjak antitrombina- III, manjak proteina C, manjak proteina S, antifosfolipidna protutijela (antikardiolipinska protutijela, lupus antikoagulant).

Prilikom procjene rizika/koristi liječnici trebaju imati na umu da odgovarajuće liječenje može smanjiti rizik od tromboze, te da je rizik za razvoj tromboze tijekom trudnoće veći nego tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.
Tumori
Brojna epidemiološka ispitivanja zabilježila su rizik od karcinoma jajnika, endometrija, vrata maternice i dojke u žena koje su uzimale kombinirane oralne kontraceptive. No, postoji jasan dokaz da visoke doze kombiniranih oralnih kontraceptiva predstavljaju određenu zaštitu od karcinoma jajnika i endometrija. Međutim , i dalje nije jasno da li niske doze kombiniranih oralnih kontraceptiva daju iste zaštitne učinke.
Karcinom dojke

Meta-analiza 54 epidemiološka ispitivanja pokazala je da postoji blago povećan relativni rizik (RR=1,24) od dijagnosticiranja karcinoma dojke u žena koje trenutno uzimaju kombinirani oralni kontraceptiv. Zabilježeno povećanje rizika može biti povezano s ranije postavljenom dijagnozom karcinoma dojke u žena koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive, biološkim učincima kombiniranih oralnih kontraceptiva ili kombinacijom navedenog. Čini se da je karcinom dojke koji se dijagnosticira u prijašnjih (u zadnjih 10 godina) ili trenutnih korisnica kombiniranih oralnih

kontraceptiva češće lokaliziran unutar dojke nego u žena koje nikada nisu uzimale kombinirane oralne kontraceptive.

Karcinom dojke rijedak je u žena mlađih od četrdeset godina (neovisno o tome uzimaju li kombinirane oralne kontraceptive) te je zbog toga povećani broj dijagnoza karcinoma dojke u trenutnih i donedavnih korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva ipak malen u odnosu na sveukupan rizik od karcinoma dojke.

Najvažniji faktor rizika za karcinom dojke u žena koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive je dob kada su ih prestale uzimati. Što je starija dob prestanka uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva, to je više dijagnosticiranih karcinoma dojke. Vrijeme uzimanja nije toliko važno a povećani rizik postupno nestaje tijekom razdoblja od 10 godina nakon prestanka primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Moguće povećanje rizika za razvoj karcinoma dojke potrebno je prodiskutirati sa ženom, te razmotriti omjer koristi i rizika, uzimajući u obzir da kombinirani oralni kontraceptivi pružaju određenu zaštitu od drugih vrsta karcinoma (npr. karcinom jajnika i endometrija).

Procijenjeni kumulativni broj karcinoma dojke na 10 000 žena dijagnosticiran u 5 godina primjene i 10 godina nakon prestanka uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (KOK) u usporedbi s brojem karcinoma dojke dijagnosticiran u 10 000 žena koje nisu nikad uzimale kombinirane oralne kontraceptive (KOK).
Karcinom vrata maternice

Najvažniji čimbenik rizika za nastanak karcinoma vrata maternice je trajna HPV infekcija. Neka epidemiološka ispitivanja ukazuju da dugotrajna primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva može još više doprinijeti povećanju rizika za nastanak karcinoma vrata maternice ali i dalje postoje nesuglasice o tome u kojoj se mjeri ta spoznaja može pripisati korelacijskim čimbenicima, primjerice probir (screening) za karcinom vrata maternice te seksualnom ponašanju uključujući primjenu mehaničkih kontracepcijskih sredstava.
Karcinom jetre

Nakon primjene hormonalnih tvari poput ovih koje su sadržane u Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženim tabletama zabilježeni su u rijetkim slučajevima benigni, te u još rjeđim slučajevima maligni tumori jetre koji su u pojedinačnim slučajevima doveli do opasnog intraabdominalnog krvarenja. Ukoliko se jave ozbiljne smetnje u gornjem abdomenu, povećanje jetre ili znakovi intraabdominalnog krvarenja, potrebno je u diferencijalnoj dijagnozi isključiti tumor jetre.
Ostala stanja
Ne može se isključiti mogućnost da se određene kronične bolesti mogu povremeno pogoršati tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.
Potvrđene hiperlipidemije

Žene s hipertrigliceridemijom, ili s obiteljskom anamnezom hipertrigliceridemije, mogu imati povećani rizik od pankreatitisa za vrijeme uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Žene s hiperlipidemijama imaju povećani rizik od arterijske bolesti (vidjeti dio 4.4. „Poremećaji cirkulacije“). Međutim, redovan probir (screening) žena nije primjeren.
Krvni tlak

Hipertenzija je faktor rizika za moždani udar i infarkt miokarda (vidi dio 4.4. „Stanja povezana s arterijskom tromboembolijom„). Iako je blago povišenje krvnog tlaka prijavljeno u mnogih žena koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive, klinički značajna povišenja krvnog tlaka su rijetka. Ako se za vrijeme primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva razvije kontinuirana hipertenzija, potrebno je potaknuti antihipertenzivno liječenje kod vrijednosti 160/100 mm Hg u nekompliciranih bolesnika ili kod vrijednosti od 140/90 mm Hg u onih s oštećenjem ciljnih organa, ranije utvrđenom kardiovaskularnom bolesti, šećernom bolesti ili sa povećanim kardiovaskularnim faktorima rizika. Odluku o kontinuiranoj primjeni kombiniranih oralnih kontraceptiva treba donijeti kod niske vrijednosti krvnog tlaka i savjetuje se zamjenska kontracepcija.
Stanja koja se pogoršavaju u trudnoći ili tijekom ranije primjene kombiniranim oralnim kontraceptivima

Prilikom primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva, kao i za vrijeme trudnoće, zabilježena je pojava ili pogoršanje sljedećih stanja. Ako se prilikom primjene pojavi bilo koje od sljedećih stanja potrebno je razmotriti prestanak uzimanja Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obloženih tableta:
žutica i/ili svrbež povezan s kolestazom
kombinirani oralni kontraceptivi mogu povećati rizik od stvaranja žučnih kamenaca i mogu pogoršati postojeću bolest
sistemski eritemski lupus
gestacijski herpes
gubitak sluha zbog otoskleroze
anemija srpastih stanica
disfunkcija bubrega
nasljedni angioedem
bilo koje stanje koje se pogoršalo tijekom trudnoće ili ranije primjene kombiniranim oralnim kontraceptivima
Poremećaji funkcije jetre

Akutni ili kronični poremećaji funkcije jetre mogu zahtijevati prekid primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva sve dok se markeri jetrene funkcije ne vrate u normalu. Ponovna pojava kolestatske žutice i/ili svrbeža povezanog s kolestazom koja se prethodno javila tijekom trudnoće ili za vrijeme prijašnje primjene spolnih steroida zahtijeva prekid primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva.
Šećerna bolest (bez vaskularnih promjena)

Inzulin ovisni bolesnici sa šećernom bolesti bez vaskulanih promjena mogu koristiti kombinirane oralne kontraceptive. Međutim, potrebno je podsjetiti da svi bolesnici sa šećernom bolesti imaju povećan rizik od razvoja arterijske bolesti i to treba uzeti u obzir prilikom propisivanja kombiniranih oralnih kontraceptiva. Primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva je kontraindicirana u bolesnika sa šećernom bolesti i postojećom bolesti krvožilnog sustava (vidjeti dio 4.3 „Kontraindikacije“).

Iako kombinirani oralni kontraceptivi mogu utjecati na perifernu rezistenciju na inzulin i toleranciju na glukozu, nema dokaza o potrebi mijenjanja terapijskog rasporeda u bolesnika sa šećernom bolesti, kod primjene nisko doziranih kombiniranih oralnih kontraceptiva (koji sadrže < 0,05 mg etinilestradiola). Međutim, žene sa šećernom bolesti treba pomno nadzirati dok uzimaju kombinirane oralne kontraceptive.
Kloazma

Kloazma se može javiti povremeno, osobito u žena s anamnezom kloazme u trudnoći. Žene sklone kloazmi trebaju izbjegavati izlaganje suncu ili ultraljubičastom zračenju za vrijeme uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.
Promjene u menstruacijskom ciklusu

Smanjeno menstruacijsko krvarenje: Ovo je očekivano, a može biti korisno u onih bolesnica koje su prije imale vrlo obilna menstruacijska krvarenja.

Izostanak menstruacije: Povremeno može izostati menstrualno krvarenje. Ukoliko su tablete uzimane redovito, mogućnost trudnoće je mala. Ukoliko je krvarenje izostalo do kraja primjene drugog pakovanja, prije nastavka primjene treba isključiti mogućnost trudnoće.

Krvarenje između menstruacijskog ciklusa: Nepravilno krvarenje (točkasto ili probojno krvarenje) se može javiti, osobito tijekom prvih mjeseci primjene. Procjena bilo kojeg nepravilnog krvarenja ima smisla tek nakon razdoblja prilagodbe od približno tri ciklusa. Ako nepravilnosti u krvarenju potraju ili se pojave nakon prethodno urednih ciklusa, treba razmotriti nehormonske uzroke te je indicirano provesti i odgovarajuće dijagnostičke mjere radi isključivanja maligniteta ili trudnoće. One mogu uključivati kiretažu.

Nakon prekida primjene oralnih kontraceptiva, neke žene mogu imati amenoreju ili oligomenoreju, osobito ako su ta stanja postojala i prije. Žene treba informirati i o ovoj mogućnosti.
Nepodnošenje laktoze i saharoze

Adexa 0,03 mg + 0,15 mg filmom obložene tablete sadrže laktozu. Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili glukoza/galaktoza malapsorpcijskim sindromom ne bi trebali uzimati ovaj lijek.
Smanjena djelotvornost

Djelotvornost kombiniranih oralnih kontraceptiva može biti smanjena ako se propusti uzimanje tableta, u slučaju povraćanja ili proljeva, ili kod istodobne primjene drugih lijekova.