Melvedok 400 mg filmom obložene tablete

Melvedok 400 mg filmom obložene tablete su indicirane za liječenja niže navedenih bakterijskih infekcija u bolesnika u dobi od 18 godina i starijih uzrokovanih bakterijama osjetljivim na moksifloksacin (vidjeti dijelove 4.4, 4.8 i 5.1).

Moksifloksacin se za sljedeće indikacije treba primijeniti samo onda kada se uporaba drugih antibakterijskih lijekova koji se uobičajeno preporučuju za liječenje ovih infekcija smatra neprikladnom:

• akutni bakterijski sinusitis (dijagnosticiran na odgovarajući način);

• akutna egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti uključujući bronhitis (dijagnosticirana na odgovarajući način);

  Moksifloksacin se za sljedeće indikacije treba primijeniti samo onda kad se uporaba antibakterijskih lijekova koji se uobičajeno preporučuju za početno liječenje ovih infekcija smatra neprikladnom ili kad takvo liječenje nije bilo učinkovito:

• izvanbolnički stečene pneumonije, osim teških oblika;

• blage do umjereno teške upalne bolesti zdjelice (kao što su infekcije gornjeg genitalnog trakta u žena, uključujući salpingitis i endometritis), bez pridruženog tubo-ovarijskog ili zdjeličnog apscesa.

  Melvedok 400 mg filmom obložene tablete ne preporučuju se kao monoterapija kod blage do umjereno teške zdjelične upalne bolesti, već se trebaju primijeniti u kombinaciji s drugim odgovarajućim antibiotikom (npr. cefalosporin) zbog porasta rezistencije Neisseria gonorrhoeae na moksifloksacin, osim ako se moksifloksacin-rezistentna Neisseria gonorrhoeae može isključiti (vidjeti dijelove 4.4 i 5.1).

  Melvedok 400 mg filmom obložene tablete mogu se također primjenjivati za nastavak liječenja bolesnika koji su pokazali poboljšanje za vrijeme početnog liječenja intravenskim moksifloksacinom kod sljedećih indikacija:

• izvanbolnički stečene pneumonije;

• komplicirane infekcije kože i njezinih struktura.

  Melvedok 400 mg filmom obložene tablete ne smiju se primjenjivati za početno liječenje bilo kojeg oblika infekcija kože i njezinih struktura niti teških oblika izvanbolnički stečene pneumonije.

  Treba uzeti u obzir službene smjernice za odgovarajuću primjenu antibakterijskih lijekova

Doziranje (odrasli)

Preporučena doza je jedna filmom obložena tableta od 400 mg na dan.

Oštećenje funkcije bubrega/jetre

Dozu ne treba prilagođavati u bolesnika s blagim do teškim oštećenjem funkcije bubrega ili u bolesnika na kroničnoj dijalizi npr. hemodijalizi i kontinuiranoj ambulantnoj peritonejskoj dijalizi (za više detalja vidjeti dio 5.2).

Nema dovoljno podataka o primjeni lijeka u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.3).

Druge posebne populacije

U starijih bolesnika i bolesnika niske tjelesne težine dozu lijeka nije potrebno prilagođavati.

Pedijatrijska populacija

Moksifloksacin je kontraindiciran u djece i adolescenata (< 18 godina).

Sigurnost i djelotvornost moksifloksacina u djece i adolescenata nisu ustanovljene (vidjeti dio 4.3).

Način primjene

Filmom obloženu tabletu treba progutati cijelu, s dovoljnom količinom tekućine, a može se uzeti neovisno o uzimanju hrane.

Trajanje liječenja

Liječenje Melvedok 400 mg filmom obloženim tabletama treba trajati kao što je navedeno:

• Akutna egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti

  uključujući bronhitis 5 – 10 dana

• Izvanbolnički stečena pneumonija 10 dana

• Akutni bakterijski sinusitis 7 dana

• Blaga do umjereno teška upalna bolest zdjelice 14 dana

Moksifloksacin je ispitivan u kliničkim ispitivanjima u kojima je liječenje trajalo do najviše 14 dana.

Sekvencijska terapija (intravenska primjena nakon koje slijedi peroralna primjena)

U kliničkim ispitivanjima sa sekvencijskom terapijom, većina bolesnika prešla je s intravenske primjene na peroralno liječenje unutar 4 dana (izvanbolnički stečenih pneumonija) ili 6 dana (komplicirane infekcije kože i njezinih struktura). Preporučeno ukupno trajanje intravenskog i peroralnog liječenja je 7 do 14 dana za liječenje izvanbolnički stečenih pneumonija i 7 do 21 dan za liječenje kompliciranih infekcija kože i njezinih struktura.

Preporučena doza (400 mg jednom na dan) ne smije se prekoračiti, a liječenje ne smije trajati dulje nego što je preporučeno za određenu indikaciju.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar, druge kinolone ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Trudnoća i dojenje (vidjeti dio 4.6).

• Bolesnici mlađi od 18 godina.

• Bolesnici koji u anamnezi imaju bolest / poremećaj tetiva povezano s liječenjem kinolonima.

  I u nekliničkim ispitivanjima, i u ispitivanjima provedenim u ljudi, tijekom liječenja moksifloksacinom primijećene su promjene elektrofiziologije srca, u obliku produljenog QT intervala. Iz sigurnosnog razloga, primjena moksifloksacina je stoga kontraindicirana u bolesnika:

• s urođenim ili dijagnosticiranim stečenim produljenjem QT intervala;

• s poremećajima ravnoteže elektrolita, osobito nekorigiranom hipokalijemijom;

• s klinički značajnom bradikardijom;

• s klinički značajnim zatajenjem srca sa smanjenom istisnom (ejekcijskom) frakcijom lijeve klijetke;

• s pozitivnom anamnezom simptomatske aritmije.

Moksifloksacin se ne smije primjenjivati istodobno s drugim lijekovima koji produljuju QT interval (vidjeti također dio 4.5).

Zbog ograničenih kliničkih podataka, primjena moksifloksacina kontraindicirana je i u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre (Child Pugh C), te u bolesnika čije vrijednosti transaminaza premašuju gornju granicu normale za više od 5 puta.

Primjenu moksifloksacina treba izbjegavati u bolesnika koji su prije imali ozbiljne nuspojave kad su primjenjivali lijekove koji sadrže kinolon ili fluorokinolon (vidjeti dio 4.8). Liječenje tih bolesnika moksifloksacinom smije se započeti samo ako nema drugih terapijskih mogućnosti te nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika (vidjeti također dio 4.3).

Korist liječenja moksifloksacinom potrebno je procijeniti u odnosu na informacije koje su sadržane u dijelu s upozorenjima i mjerama opreza, posebno u slučaju infekcija niskog stupnja težine.

Produljenje QTc intervala i klinička stanja potencijalno povezana s produljenjem QTc

Pokazalo se da u nekih bolesnika moksifloksacin produljuje QTc interval na elektrokardiogramu. Analiza elektrokardiograma učinjenih u okviru programa kliničkih ispitivanja, pokazala je produljenje QTc intervala tijekom liječenja moksifloksacinom od 6 ms ± 26 ms, odnosno 1,4% u odnosu na početne vrijednosti.

S obzirom na to da u žena postoji tendencija duljeg osnovnog QTc intervala u usporedbi s muškarcima, one mogu biti osjetljivije na lijekove koji produljuju QTc intervala. Stariji bolesnici također mogu biti osjetljiviji na učinke lijekova na QT interval.

Bolesnicima koji uzimaju moksifloksacin treba oprezno davati lijekove koji mogu smanjiti razinu kalija u organizmu (vidjeti također dijelove 4.3 i 4.5).

Bolesnicima koji imaju predisponirajuće stanje za razvoj aritmija (posebice žene i stariji bolesnici) kao što su akutna ishemija miokarda ili produljenje QT intervala, treba oprezno davati moksifloksacin jer to

može povećati rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući i torsade de pointes) i srčanog zastoja (vidjeti također dio 4.3). Opseg produljenja QT intervala može se povećati s povećanjem koncentracije lijeka.

Stoga se preporučena doza ne smije prekoračiti. Ako se tijekom liječenja moksifloksacinom pojave znakovi srčane aritmije, liječenje treba prekinuti i napraviti EKG.

Preosjetljivost/alergijske reakcije

Preosjetljivost i alergijske reakcije prijavljene su nakon prve primjene fluorokinolona, uključujući i moksifloksacin. Već nakon prve primjene lijeka, anafilaktičke reakcije mogu uznapredovati do šoka opasnog po život. U slučajevima kliničkih manifestacija teških reakcija preosjetljivosti, liječenje moksifloksacinom treba obustaviti, te započeti odgovarajuće liječenje (npr. anti-šok terapiju).

Kardiovaskularni i cerebrovaskularni učinci

Prijavljeni su slučajevi Kounisovog sindroma u bolesnika liječenih moksifloksacinom (vidjeti dio 4.8). Kounisov sindrom definiran je kao kardiovaskularni simptomi koji su posljedica alergijske reakcije ili reakcije preosjetljivosti povezane sa suženjem koronarnih arterija, a potencijalno dovode do infarkta miokarda.

Teški poremećaji jetre

Zabilježeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može dovesti do zatajenja jetre (uključujući smrtne slučajeve) tijekom primjene moksifloksacina (vidjeti dio 4.8). Bolesnike treba savjetovati da se prije nastavka liječenja jave svom liječniku ako se razviju znakovi i simptomi fulminantne bolesti jetre poput brzog razvoja astenije povezane sa žuticom, tamnim urinom, sklonosti krvarenju ili hepatičnom encefalopatijom.

U slučajevima u kojima postoje naznake poremećaja jetrene funkcije potrebno je napraviti testove/pretrage jetrene funkcije.

Teške kožne nuspojave

Teške kožne nuspojave (engl. Severe cutaneous adverse reactions, SCARs) uključujući toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN: također poznata i kao Lyellov sindrom), Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), akutnu generaliziranu egzantematoznu pustulozu (AGEP) i reakciju na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (engl. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), koje mogu biti po život opasne ili smrtonosne, zabilježene su s moksifloksacinom (vidjeti dio 4.8). Pri propisivanju, bolesnika treba savjetovati o znakovima i simptomima teških kožnih reakcija te ih je potrebno pažljivo pratiti. U slučaju pojave znakova i simptoma koji ukazuju na ove reakcije, mora se odmah prekinuti primjenu moksifloksacina te razmotriti zamjensku terapiju. U slučaju da bolesnik uz primjenu moksifloksacina razvije ozbiljnu reakciju, kao što je SJS, TEN, AGEP, ili DRESS, u tog se bolesnika više nikad ne smije ponovno primijeniti moksifloksacin.

Bolesnici s predispozicijom za konvulzije

Poznato je da kinoloni mogu potaknuti konvulzije. Bolesnici s poremećajima središnjeg živčanog sustava ili bolesnici koji imaju druge faktore rizika koji mogu uzrokovati konvulzije ili sniziti prag za njihovu pojavu, moraju ih oprezno primjenjivati. U slučaju konvulzija, liječenje moksifloksacinom treba prekinuti, te poduzeti odgovarajuće mjere.

Dugotrajne, onesposobljavajuće i potencijalno ireverzibilne ozbiljne nuspojave

Zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi dugotrajnih (koje traju mjesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih nuspojava koje zahvaćaju različite tjelesne sustave, a ponekad i više njih (mišićno-koštani, živčani, psihijatrijski i osjetilni) u bolesnika koji su primali kinolone i fluorokinolone neovisno o njihovoj dobi i prethodno prisutnim čimbenicima rizika. Kod prvih znakova ili simptoma bilo koje ozbiljne nuspojave primjenu moksifloksacina treba odmah prekinuti, a bolesnicima savjetovati da se obrate za savjet liječniku koji im je propisao lijek.

Periferna neuropatija

Zabilježeni su slučajevi senzorne ili senzomotoričke polineuropatije koje uzrokuje paresteziju, hipoesteziju, disestezijom ili slabost u bolesnika koji su dobivali kinolone i fluorokinolone, uključujući moksifloksacin. Bolesnike koji se liječe moksifloksacinom mora se savjetovati da prije nastavka liječenja obavijeste svog liječnika ako se pojave simptomi neuropatije kao što su bol, pečenje, trnci, utrnulost ili slabost kako bi se spriječio razvoj potencijalno ireverzibilnog stanja (vidjeti dio 4.8).

Psihijatrijske reakcije

Psihijatrijske reakcije mogu se pojaviti već nakon prvog uzimanja kinolona, uključujući moksifloksacin. U vrlo rijetkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije dovele su do suicidalnih misli i samo-ozljeđujućeg ponašanja kao što je pokušaj samoubojstva (vidjeti dio 4.8). U slučaju da bolesnik razvije takve reakcije, treba prestati s primjenom moksifloksacina i poduzeti odgovarajuće mjere. Potreban je oprez u slučaju primjene moksifloksacina u psihotičnih bolesnika ili u bolesnika s psihijatrijskom bolesti u anamnezi.

Dijareja povezana s primjenom antibiotika (uključujući kolitis)

Tijekom primjene antibiotika širokoga spektra, uključujući moksifloksacin, zabilježene su pojave dijareje povezane s primjenom antibiotika (AAD = Antibiotic Associated Diarrhoea) i kolitisa povezanog s primjenom antibiotika (AAC = Antibiotic Associated Colitis) uključujući pseudomembranozni kolitis i dijareju povezanu s Clostridium difficile koji mogu varirati u težini od blagih dijareja do po život opasnih kolitisa. Zato je važno uzeti u obzir tu dijagnozu u bolesnika koji razviju tešku dijareju za vrijeme ili nakon primjene moksifloksacina. Ako postoji sumnja na AAD ili AAC ili je dijagnoza potvrđena, liječenje antibioticima uključujući moksifloksacin treba prekinuti i odmah poduzeti odgovarajuće terapijske mjere. Dodatno, potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere za suzbijanje infekcije kako bi se smanjio rizik od njezinog prijenosa. Lijekovi koji sprječavaju peristaltiku kontraindicirani su u bolesnika koji razviju tešku dijareju.

Bolesnici s miastenijom gravis

Moksifloksacin treba se primjenjivati s oprezom u bolesnika koji boluju od miastenije gravis jer može doći do pogoršanja simptoma.

Tendinitis i ruptura tetive

Tendinitis i ruptura tetive (osobito Ahilove, ali i drugih), ponekad bilateralni, mogu nastati već i nakon samo 48 sati od početka liječenja kinolonima i fluorokinolonima, a njihov je nastanak zabilježen čak i do nekoliko mjeseci nakon prestanka liječenja (vidjeti dijelove 4.3 i 4.8). Rizik od pojave tendinitisa i rupture tetive povećan je u starijih bolesnika, bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega, bolesnika s presađenim solidnim organima i onih koji koje se istodobno liječe kortikosteroidima. Stoga se istodobna primjena kortikosteroida mora izbjegavati.

Kod prvog znaka tendinitisa (npr. bolnog oticanja, upale) treba prekinuti liječenje moksifloksacinom i razmotriti drugu mogućnost liječenja. Zahvaćeni(e) ud(ove) treba liječiti na odgovarajući način (npr. imobilizacijom). Ako se pojave znakovi tendinopatije, ne smiju se primjenjivati kortikosteroidi.

Aneurizma i disekcija aorte i regurgitacija/insuficijencija srčanog zaliska

U epidemiološkim ispitivanjima prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte, posebice u starijih bolesnika, i od regurgitacije aortnog i mitralnog zaliska nakon uzimanja fluorokinolona. Slučajevi aneurizme i disekcije aorte, ponekad s rupturom kao komplikacijom (uključujući one sa smrtnim ishodom), i regurgitacije/insuficijencije bilo kojih srčanih zalistaka prijavljeni su u bolesnika koji primaju fluorokinolone (vidjeti dio 4.8). Stoga se fluorokinoloni smiju primjenjivati samo nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika i nakon razmatranja drugih mogućnosti liječenja u bolesnika s aneurizmatskom bolesti ili s urođenom bolesti srčanih zalistaka u obiteljskoj anamnezi, ili u bolesnika

kojima je prethodno dijagnosticirana aneurizma i/ili disekcija aorte ili bolest srčanih zalistaka, ili u kojih postoje drugi rizični faktori ili stanja koja predstavljaju predispoziciju

• i za aneurizmu i disekciju aorte i za regurgitaciju/insuficijenciju srčanih zalistaka (npr. poremećaji vezivnog tkiva kao što su Marfanov sindrom ili Ehlers-Danlosov sindrom, Turnerov sindrom,, Behcetova bolest, hipertenzija, reumatoidni artritis) ili dodatno

• za aneurizmu i disekciju aorte (npr. krvožilni poremećaji kao što su Takayasuov arteritis ili arteritis divovskih stanica ili poznata ateroskleroza ili Sjögrenov sindrom) ili dodatno

• za regurgitaciju/insuficijenciju srčanih zalistaka (npr. infektivni endokarditis).

Rizik od aneurizme i disekcije aorte i njihove rupture može biti povećan i u bolesnika koji se istodobno liječe kortikosteroidima za sistemsku primjenu.

U slučajevima iznenadne boli u abdomenu, prsištu ili leđima, bolesnike je potrebno savjetovati da se odmah obrate liječniku u hitnoj medicinskoj službi.

Bolesnike je potrebno savjetovati da potraže hitnu medicinsku pomoć u slučaju akutne dispneje, nove pojave palpitacija srca ili razvoja edema abdomena ili donjih ekstremiteta.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Stariji bolesnici s poremećajem funkcije bubrega moraju uzimati moksifloksacin oprezno ako ne mogu kontinuirano unositi primjerene količine tekućine, jer dehidracija može povećati rizik od zatajenja bubrega.

Poremećaji vida

Ako se pojave poremećaji vida ili bilo kakve promjene na očima, bolesnik mora odmah posjetiti oftalmologa (vidjeti dijelove 4.7 i 4.8).

Disglikemija

Kao i kod svih kinolona, kod primjene moksifloksacina zabilježeni su poremećaji razine glukoze u krvi, uključujući hipoglikemiju i hiperglikemiju (vidjeti dio 4.8). Kod bolesnika liječenih moksifloksacinom, disglikemija se javljala pretežno kod starijih bolesnika s dijabetesom koji su istodobno liječeni oralnim hipoglikemikom (npr. sulfonilurejom) ili inzulinom. Zabilježeni su slučajevi hipoglikemijske kome. U bolesnika s dijabetesom preporučuje se pažljivo praćenje razine glukoze u krvi.

Prevencija fotosenzitivnih reakcija

Utvrđeno je da kinoloni u bolesnika uzrokuju fotosenzitivne reakcije. Međutim, ispitivanja su pokazala da je kod moksifloksacina rizik od nastanka fotosenzitivnih reakcija manji.

Usprkos tomu, bolesnicima treba savjetovati da tijekom liječenja moksifloksacinom izbjegavaju izlaganje UV-zračenju i produljeno izlaganje i/ili izlaganje jakoj sunčevoj svjetlosti (vidjeti dio 4.8).

Bolesnici s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Bolesnici kojima nedostaje glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, ili za taj poremećaj postoji obiteljska sklonost, za vrijeme liječenja kinolonima skloni su hemolitičkim reakcijama. Stoga se u ovih bolesnika moksifloksacin treba primjenjivati s oprezom.

Bolesnici s upalnom bolesti zdjelice

Liječenje Melvedok 400 mg filmom obloženim tabletama nije indicirano u bolesnika s kompliciranom zdjeličnom upalnom bolesti (npr. povezanom s tubo-ovarijskim ili zdjeličnim apscesom), za koju se smatra da je potrebno intravensko liječenje.

Zdjeličnu upalnu bolest može uzrokovati Neisseria gonorrhoeae rezistentna na fluorokinolone. Stoga se u tim slučajevima empirijska terapija moksifloksacinom treba provoditi istodobno s drugim prikladnim antibiotikom (poput cefalosporina), osim ako je isključena Neisseria gonorrhoeae rezistentna na moksifloksacin. Terapiju treba iznova razmotriti ako nakon trodnevnog liječenja nema kliničkog poboljšanja.

Bolesnici s kompliciranim infekcijama kože i njezinih struktura

Nije utvrđena klinička učinkovitost intravenski primijenjenog moksifloksacina u liječenju teških inficiranih opeklina, fasciitisa i inficiranog stopala dijabetičara u kojih se razvio osteomijelitis.

Interferencija s biološkim testovima

Liječenje moksifloksacinom može interferirati s nalazom uzgoja kulture Mycobacterium spp. suprimirajući rast mikobakterija te tako uzrokujući lažno negativne nalaze uzoraka uzetih u bolesnika koji se trenutno liječe moksifloksacinom.

Bolesnici s MRSA infekcijama

Moksifloksacin se ne preporučuje za liječenje MRSA infekcija. U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije, treba započeti liječenje odgovarajućim antibiotikom (vidjeti dio 5.1).

Pedijatrijska populacija

Zbog štetnih učinaka na hrskavicama u mladunčadi životinja (vidjeti dio 5.3), primjena moksifloksacina u djece i adolescenata <18 godina je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).

Melvedok sadrži boju sunset yellow aluminium lake (E110). Može uzrokovati alergijske reakcije.

Melvedok sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Interakcije s lijekovima

Kod istodobne primjene moksifloksacina i nekih lijekova koji mogu produljiti QTc interval ne može se isključiti aditivni učinak na produljenje QT intervala. To može dovesti do povećanog rizika od nastanka ventrikularnih aritmija, uključujući torsade de pointes. Zbog toga je istodobna primjena moksifloksacina i bilo kojeg od sljedećih lijekova kontraindicirana (vidjeti također dio 4.3):

• antiaritmici klase IA (npr. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid);

• antiaritmici klase III (npr. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid);

• antipsihotici (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid);

• triciklički antidepresivi;

• neki antimikrobni lijekovi (sakvinavir, sparfloksacin, eritromicin i.v., pentamidin, antimalarici posebno halofantrin);

• neki antihistaminici (terfenadin, astemizol, mizolastin);

• drugi (cisaprid, vinkamin i.v., bepridil, difemanil).

Moksifloksacin treba primjenjivati s oprezom u bolesnika koji uzimaju lijekove koji mogu smanjiti razinu kalija (npr. diuretike Henleove petlje ili diuretike tiazidnog tipa, laksative i klizme (visoke doze), kortikosteroide, amfotericin B) ili lijekove koji su povezani s klinički značajnom bradikardijom.

Od primjene moksifloksacina do uporabe lijekova koji sadrže dvovalentne ili trovalentne katione (npr. antacidi koji sadržavaju magnezij ili aluminij, tablete didanozina, sukralfat i lijekovi koji sadrže željezo ili cink) mora proći približno 6 sati.

Istodobna primjena aktivnoga ugljena i peroralne doze od 400 mg moksifloksacina izrazito sprječava apsorpciju lijeka i smanjuje sistemsku raspoloživost lijeka za više od 80 %. Stoga se ne preporučuje njihova istodobna primjena (osim u slučajevima predoziranja, vidjeti također dio 4.9).

Nakon ponovljenog doziranja moksifloksacina u zdravih dobrovoljaca, vršne koncentracije digoksina (C^max) povisile su se za približno 30 % bez utjecaja na AUC ili najniže koncentracije lijeka. Nisu potrebne mjere opreza kod istodobne primjene s digoksinom.

U ispitivanjima u kojima su sudjelovali dobrovoljci sa šećernom bolešću, istodobna peroralna primjena moksifloksacina i glibenklamida rezultirala je smanjenjem vršne koncentracije glibenklamida u krvi za približno 21 %. Kombinacija glibenklamida i moksifloksacina bi teoretski mogla uzrokovati blagu i prolaznu hiperglikemiju. Međutim, primijećene promjene u farmakokinetici glibenklamida nisu prouzročile promjene farmakodinamičkih parametara (vrijednosti glukoze u krvi, inzulin). Stoga, između moksifloksacina i glibenklamida nisu utvrđene klinički značajne interakcije.

Promjene vrijednosti INR-a

Zabilježen je veliki broj slučajeva kod kojih se aktivnost peroralnog antikoagulansa povećala s istodobnom primjenom antibakterijskih lijekova, prije svega fluorokinolona, makrolida, tetraciklina, kotrimoksazola i nekih cefalosporina. Čini se da su infektivna i upalna stanja, dob i opće stanje bolesnika čimbenici rizika. U takvim je okolnostima teško ocijeniti da li su poremećaje INR-a (internacionalni normalizirani omjer) uzrokovali infekcija ili liječenje. Mjera opreza bila bi češće praćenje INR-a. Ako je potrebno, doza oralnog antikoagulansa treba biti adekvatno prilagođena.

Klinička ispitivanja su pokazala da pri istodobnoj primjeni moksifloksacina i ranitidina, probenecida, oralnih kontraceptiva, nadomjestaka kalcija, parenteralno primijenjenog morfija, teofilina, ciklosporina ili itrakonazola, nema nikakvih interakcija.

Ti su rezultati potvrđeni u in vitro ispitivanjima s humanim enzimima citokroma P450. S obzirom na takve rezultate, metaboličke interakcije s enzimima citokroma P450 malo su vjerojatne.

Interakcije s hranom

Nema klinički značajnih interakcija moksifloksacina s hranom, uključujući mliječne proizvode.

Trudnoća

Sigurnost primjene moksifloksacina tijekom trudnoće u žena nije ispitana. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost moksifloksacina (vidjeti dio 5.3). Potencijalni rizik za ljude nije poznat. Zbog eksperimentalnog rizika od oštećenja hrskavice mladih životinja uslijed primjene fluorokinolona i reverzibilnog oštećenja zglobova opisanih u djece koja su primala fluorokinolone, moksifloksacin se ne smije uzimati tijekom trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Dojenje

Ne postoje podaci o učinku moksifloksacina u dojilja. Neklinički podaci upućuju na to da se male količine moksifloksacina izlučuju u mlijeko. Uslijed nedostatka podataka u ljudi i uslijed eksperimentalno pokazanog rizika oštećenja hrskavice mladih životinja zbog primjene fluorokinolona, dojenje je kontraindicirano tijekom liječenja moksifloksacinom (vidjeti dio 4.3).

Plodnost

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na smanjenje plodnosti (vidjeti dio 5.3).

Nisu provedena ispitivanja učinka moksifloksacina na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Međutim, fluorokinoloni, uključujući moksifloksacin, mogu smanjiti bolesnikovu sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja strojevima uslijed reakcija središnjeg živčanog sustava (npr. omaglica, akutni, prolazni gubitak vida; vidjeti dio 4.8) ili akutni i kratkotrajni gubitak svijesti (sinkopa; vidjeti dio 4.8). Bolesnike treba savjetovati da procijene kakva je njihova reakcija na moksifloksacin prije upravljanja vozilima ili rukovanja strojevima.

Niže u tekstu navedene su nuspojave zabilježene u kliničkim ispitivanjima i izvješćima nakon stavljanja lijeka u promet s moksifloksacinom od 400 mg (primijenjenog peroralno ili u sekvencijskoj terapiji), razvrstane su po učestalosti.

Osim mučnine i proljeva, sve druge nuspojave pojavljivale su se s učestalošću manjom od 3%.

Unutar svake skupine učestalosti, nuspojave su navedene u padajućem nizu prema stupnju ozbiljnosti. Učestalosti pojavljivanja definirane su kao:

- često (≥ 1/100 i < 1/10)

- manje često (≥ 1/1000 i < 1/100)

- rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000)

• vrlo rijetko (< 1/10 000)

• nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

*Vezano na primjenu kinolona i fluorokinolona zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi dugotrajnih (koje traju mjesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih nuspojava koje zahvaćaju različite klase organskih sustava i osjetila, ponekad i više njih (uključujući reakcije kao što su tendinitis, ruptura tetive, artralgija, bol u udovima, poremećaj hoda, neuropatije povezane s parestezijom i neuralgijom, umor, psihijatrijski simptomi (uključujući poremećaje spavanja, anksioznost, napadaje panike, depresiju i suicidalne misli), narušeno pamćenje i koncentracija te oštećenja sluha, vida, osjeta okusa i mirisa), u nekim slučajevima neovisno o prethodno prisutnim čimbenicima rizika (vidjeti dio 4.4).

** Slučajevi aneurizme i disekcije aorte, ponekad s rupturom kao komplikacijom (uključujući one sa smrtnim ishodom), i regurgitacije/insuficijencije bilo kojih srčanih zalistaka prijavljeni su u bolesnika koji primaju fluorokinolone (vidjeti dio 4.4).

Bilo je izvješća o sljedećim vrlo rijetkim nuspojavama prijavljenim nakon liječenja drugim fluorokinolonima, koje bi se također mogle pojaviti tijekom liječenja moksifloksacinom: povišeni intrakranijski tlak (uključujući moždani pseudotumor), hipernatrijemija, hiperkalcijemija, hemolitička anemija.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Kod slučajnog predoziranja ne preporučuju se nikakve posebne protumjere. U slučaju predoziranja, treba provesti simptomatsko liječenje. Potrebno je praćenje EKG-a, s obzirom na mogućnost produljenja QT intervala. Istodobna primjena aktivnog ugljena i peroralne doze moksifloksacina od 400 mg smanjuje sistemsku raspoloživost lijeka za više od 80 %. Dovoljno rana primjena aktivnog ugljena u fazi apsorpcije može biti od koristi radi sprječavanja prekomjernog povećanja sistemske izloženosti moksifloksacinu u slučaju peroralnog predoziranja.