BlokMAX Duo 500 mg/200 mg filmom obložene tablete

Lijek je indiciran za povremeno liječenje umjerene boli povezane s glavoboljom (ne migrenom), boli u leđima, menstrualnom boli, zuboboljom, reumatskom i mišićnom boli, simptomima prehlade i gripe, grloboljom i vrućicom.

Ovaj je lijek osobito pogodan za bol koja zahtijeva jaču analgeziju od one koje se postiže ibuprofenom ili paracetamolom u monoterapiji.

BlokMAX Duo je namijenjen za odrasle starije od 18 godina.

Doziranje

Samo za kratkotrajnu primjenu.

Najnižu učinkovitu dozu potrebno je primjenjivati tijekom najkraćeg razdoblja potrebnog za ublažavanje simptoma (vidjeti dio 4.4).

Bolesnik se treba obratiti liječniku ako se simptomi ne povuku ili se pogoršaju te ako je lijek potrebno koristiti dulje od 3 dana.

Odrasli: Uzima se jedna tableta do tri puta na dan. Interval između doza treba biti najmanje 6 sati.

Ako se dozom od jedne tablete ne mogu kontrolirati simptomi, smiju se uzeti najviše dvije tablete tri puta na dan. Interval između doza treba biti najmanje 6 sati.

U razdoblju od 24 sata ne smije se uzeti više od 6 tableta (3000 mg paracetamola, 1200 mg ibuprofena).

Nuspojave se mogu smanjiti primjenom najmanje učinkovite doze tijekom najkraćeg razdoblja potrebnog za olakšavanje simptoma (vidjeti dio 4.4).

Starije osobe

Nisu potrebne posebne prilagodbe doze (vidjeti dio 4.4).

Starije osobe imaju povećan rizik od ozbiljnih posljedica nuspojava. Ako se primjena NSAIL-a smatra nužnom, potrebno je primjenjivati najmanju učinkovitu dozu tijekom najkraćeg razdoblja. Tijekom liječenja NSAIL-om bolesnika treba redovito nadzirati zbog mogućeg gastrointestinalnog krvarenja.

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega ibuprofen se mora oprezno dozirati. Doziranje je potrebno individualno prilagoditi. Treba primjenjivati što je moguće manju dozu te pratiti funkciju bubrega (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.2).

U bolesnika sa zatajenjem bubrega potrebno je smanjiti dozu paracetamola:

Ovaj lijek je kontraindiciran u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega (vidjeti dio 4.3).

Oštećenje funkcije jetre

U bolesnika s oštećenjem funkcije jetre ibuprofen se mora oprezno dozirati. Doziranje je potrebno individualno prilagoditi te primjenjivati što je moguće manju dozu (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.2).

U bolesnika s oštećenjem funkcije jetre ili Gilbertovim sindromom, doza paracetamola mora se smanjiti ili produljiti interval doziranja.

Ovaj lijek je kontraindiciran u bolesnika s teškim zatajenjem jetre (vidjeti dio 4.3).

Pedijatrijska populacija

Lijek nije namijenjen za primjenu u djece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Način primjene

Za primjenu kroz usta. Tablete treba popiti s čašom vode.

Za smanjenje nuspojava preporučuje se da bolesnici uzimaju BlokMAX Duo uz hranu.

• Preosjetljivost na ibuprofen, paracetamol ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• U bolesnika koji u anamnezi imaju reakcije preosjetljivosti (npr. bronhospazam, angioedem, astmu, rinitis ili urtikariju) povezane s acetilsalicilatnom kiselinom ili nekim drugim nesteroidnim protuupalnim lijekom (NSAIL).

• Gastrointestinalno krvarenje ili perforacija povezani s prethodnim liječenjem NSAIL-ovima u anamnezi.

• Aktivan ili rekurentan peptički ulkus/hemoragija u anamnezi (dvije ili više odvojenih epizoda dokazanih ulkusa ili krvarenja).

• U bolesnika s poremećajima koagulacije.

• U bolesnika s teškim zatajenjem jetre, teškim zatajenjem bubrega ili teškim zatajenjem srca (NYHA IV stupanj) (vidjeti dio 4.4).

• Istodobna primjena s NSAIL-ovima, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2 (COX-2) i acetilsalicilatnu kiselinu u dozama višim od 75 mg na dan (vidjeti dio 4.5).

• Istodobna primjena s drugim lijekovima koji sadrže paracetamol (vidjeti dio 4.5).

• Tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.6).

Rizik povezan s predoziranjem paracetamolom veći je u bolesnika s alkoholom uzrokovanim zatajenjem jetre bez simptoma ciroze. U slučaju predoziranja potrebno se odmah obratiti liječniku, čak i ako se bolesnik dobro osjeća, jer postoji rizik od odgođenog ozbiljnog oštećenja jetre.

Prijavljeni su slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom (engl. high anion gap

metabolic acidosis, HAGMA) zbog piroglutamatne acidoze u bolesnika s teškim bolestima kao što su teško oštećenje bubrega i sepsa ili u bolesnika s pothranjenošću i drugim izvorima nedostatka glutationa (npr. kronični alkoholizam) koji su tijekom duljeg razdoblja liječeni paracetamolom u terapijskoj dozi ili kombinacijom paracetamola i flukloksacilina. Ako se sumnja na HAGMA-u zbog piroglutamatne acidoze, preporučuje se hitan prekid liječenja paracetamolom i pomno praćenje. Mjerenje 5- oksoprolina u urinu može biti korisno za utvrđivanje piroglutamatne acidoze kao podležećeg uzroka HAGMA-e u bolesnika s višestrukim čimbenicima rizika.

Za smanjenje rizika od nuspojava potrebno je primjenjivati najmanju učinkovitu dozu kojom se postiže kontrola simptoma tijekom što kraćeg razdoblja (vidjeti dio 4.2 te gastrointestinalne i kardiovaskularne poremećaje u nastavku) te lijek uzimati uz hranu (vidjeti dio 4.2).

Prikrivanje simptoma infekcije:

BlokMAX Duo može prikriti simptome infekcije, što može odgoditi početak odgovarajućeg liječenja i tako dovesti do pogoršanja ishoda infekcije. To je opaženo kod izvanbolnički stečene bakterijske upale pluća i bakterijskih komplikacija povezanih s varičelama. Kada se BlokMAX Duo primjenjuje za ublažavanje vrućice ili bolova povezanih s infekcijom, preporučuje se praćenje infekcije. U izvanbolničkim okruženjima bolesnik bi se trebao obratiti liječniku ako simptomi perzistiraju ili se pogoršaju.

Starije osobe:

U starijih je osoba veća učestalost nuspojava NSAIL-ova, osobito gastrointestinalnog krvarenja i perforacije koji mogu imati smrtni ishod (vidjeti dio 4.2).

Potreban je oprez u bolesnika s određenim stanjima:

• Respiratorni poremećaji:

  U bolesnika oboljelih od bronhalne astme ili s bronhalnom astmom u anamnezi prijavljeni su slučajevi iznenadnog bronhospazma nakon liječenja NSAIL-ovima.

• Oštećenje funkcije jetre:

  Primjena paracetamola u dozama višim od preporučenih može dovesti do hepatotoksičnosti pa čak i zatajenja jetre i smrti. Osim toga, u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre ili bolešću jetre u anamnezi, a koji se dugotrajno liječe ibuprofenom ili paracetamolom, treba redovito nadzirati funkciju jetre jer je prijavljeno da ibuprofen ima blag i prolazan utjecaj na jetrene enzime.

  Uz primjenu ibuprofena, kao i drugih NSAIL-ova, prijavljene su teške jetrene reakcije, uključujući žuticu i slučajeve hepatitisa sa smrtnim ishodom, iako rijetko. Ako se nalazi koji upućuju na poremećaj jetre ne poboljšaju ili se pogoršaju, ako se razviju klinički znakovi i simptomi koji upućuju na bolest jetre ili ako se pojave sistemske manifestacije (npr. eozinifilija, osip i sl.) liječenje ibuprofenom mora se prekinuti. Za obje djelatne tvari je prijavljeno da su hepatotoksične te mogu uzrokovati i zatajenje jetre, što se osobito odnosi na paracetamol. Zbog hepatotoksičnosti se tijekom liječenja mora izbjegavati unos alkohola.

  Bolesnicima se mora savjetovati da ne uzimaju istodobno druge lijekove koji sadrže paracetamol ili ibuprofen.

• Oštećenje funkcije bubrega:

  Pri primjeni paracetamola u bolesnika s umjerenom do teškom insuficijencijom bubrega savjetuje se oprez. Za sastavnicu lijeka ibuprofen, potreban je oprez kada se započinje liječenje ibuprofenom u bolesnika koji su dehidrirani ili imaju oštećenje funkcije bubrega. Dva glavna metabolita ibuprofena najvećim se dijelom izlučuju urinom te oštećenje funkcije bubrega može uzrokovati njihovo nakupljanje. Značaj navedenog nije poznat. Primjena NSAIL-ova može dovesti do pogoršanja funkcije bubrega. Treba primjenjivati što je moguće manju dozu te procijeniti funkciju bubrega prije početka liječenja te redovito nakon njega.

• Kombinirana primjena ACE inhibitora ili antagonista angiotenzinskih receptora, protuupalnih lijekova i tiazidskih diuretika:

  Primjena ACE inhibitora (ACE inhibitora ili antagonista angiotenzinskih receptora), protuupalnog lijeka (NSAIL-a ili inhibitora COX-2) i tiazidskog diuretika u isto vrijeme povećava rizik od oštećenja funkcije bubrega. To uključuje i primjenu u fiksnim kombinacijama lijekova koje sadrže više od jedne skupine lijeka. Kombinirana primjena tih lijekova treba biti popraćena češćim kontrolama kreatinina u serumu, osobito pri uvođenju kombinacije. Kombinacije lijekova iz ove tri skupine treba primjenjivati uz oprez, osobito u starijih bolesnika ili onih s otprije postojećim oštećenjem funkcije bubrega.

• Kardiovaskularni i cerebrovaskularni učinci:

  U bolesnika s hipertenzijom ili blagim do umjerenim kongestivnim zatajenjem srca u anamnezi potrebno je odgovarajuće praćenje i zdravstveno savjetovanje jer su uz liječenje NSAIL-ovima prijavljeni zadržavanje tekućine i edemi.

  Klinička ispitivanja ukazuju da primjena ibuprofena, osobito u visokoj dozi (2400 mg/dan), može biti povezana s blago povećanim rizikom od arterijskih tromboembolijskih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara). Općenito, epidemiološka ispitivanja ne ukazuju da su niske doze ibuprofena

  (npr. ≤ 1200mg/dan) povezane s povećanim rizikom od arterijskih tromboembolijskih događaja. Bolesnike s nekontroliranom hipertenzijom, kongestivnim zatajenjem srca (NYHA II-III), potvrđenom ishemijskom bolešću srca, bolešću perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnom bolešću smije se liječiti ibuprofenom samo nakon pažljive procjene te se moraju izbjegavati visoke doze (2400 mg/dan).

  Pažljivu procjenu potrebno je napraviti i prije započinjanja dugotrajnog liječenja bolesnika s faktorima rizika za kardiovaskularne događaje (npr. hipertenzijom, hiperlipidemijom, dijabetesom, pušenjem) osobito ako su potrebne visoke doze ibuprofena (2400 mg/dan).

• Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije i perforacije:

  Uz primjenu svih NSAIL-ova prijavljeni su gastrointestinalno krvarenje, ulceracija ili perforacija (očitovani kao melena ili hematemeza) koji mogu imati smrtni ishod i mogu se javiti bilo kada tijekom liječenja, s upozoravajućim simptomima ili bez njih te bez obzira na prethodnu anamnezu ozbiljnih gastrointestinalnih događaja.

  Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije je veći uz više doze NSAIL-a, u bolesnika s anamnezom ulkusa, osobito kompliciranog hemoragijom ili perforacijom (vidjeti dio 4.3), te u starijih. Takvi bolesnici moraju započeti liječenje najmanjom dostupnom dozom. U tih bolesnika, te bolesnika koji istodobno primaju niske doze acetilsalicilne kiseline ili druge lijekove koji povećavaju gastrointestinalni rizik treba razmotriti kombiniranu primjenu zaštitnih lijekova (npr. mizoprostola ili inhibitora protonske pumpe) (vidjeti u nastavku i dijelu 4.5).

  Bolesnici s anamnezom gastrointestinalne toksičnosti, osobito stariji, trebaju prijaviti bilo kakve neuobičajene simptome u abdomenu (posebice gastrointestinalno krvarenje), osobito na početku liječenja. Savjetuje se oprez u bolesnika koji istodobno primaju lijekove koji mogu povećati rizik od ulceracija ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi (kao što je varfarin), selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina ili antiagregacijski lijekovi (kao što je acetilsalicilatna kiselina) (vidjeti

  dio 4.5).

  Kad se u bolesnika koji primaju ibuprofen javi gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija, liječenje se mora prekinuti. NSAIL-ove treba oprezno primjenjivati u bolesnika s anamnezom gastrointestinalnih bolesti (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) jer može doći do njihove egzacerbacije (vidjeti dio 4.8).

• SLE i mješovita bolest vezivnog tkiva:

  U bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE) i mješovitom bolešću vezivnog tkiva može biti povećan rizik od razvoja aseptičnog meningitisa sa simptomima kao što su ukočen vrat, glavobolja, mučnina, povraćanje, vrućica ili dezorijentiranost (vidjeti dio 4.8).

• Teške kožne reakcije:

  Teške kožne reakcije, neke od njih i sa smrtnim ishodom, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens- Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, rijetko su prijavljene povezano s primjenom NSAIL-ova (vidjeti dio 4.8). Čini se da je najveći rizik od pojave ovih reakcija rano tijekom liječenja; u većine slučajeva reakcija se javila u prvom mjesecu liječenja. Akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP) prijavljena je povezano s liječenjem lijekovima koji sadrže ibuprofen i paracetamol.

  Primjena ovog lijeka mora se prekinuti čim se pojavi kožni osip, lezije sluznice ili bilo koji drugi znak preosjetljivosti.

• Posebne mjere opreza

Nakon dugotrajne primjene (> 3 mjeseca) analgetika svaki drugi dan ili češće može doći do razvoja ili pogoršanja glavobolje. Glavobolja uzrokovana pretjeranom primjenom analgetika (engl. medication overuse headache, MOH) ne smije se liječiti povećanjem doze. U takvim slučajevima potrebno je, uz konzultaciju s liječnikom, prekinuti primjenu analgetika.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Ovaj lijek (kao i bilo koji drugi lijek koji sadrži paracetamol) kontraindiciran je u kombinaciji s drugim lijekovima koji sadrže paracetamol zbog povećanog rizika od ozbiljnih nuspojava (vidjeti dio 4.3).

Ovaj lijek (kao i bilo koji drugi lijek koji sadrži ibuprofen i NSAIL) kontraindiciran je u kombinaciji s:

• Acetilsalicilatnom kiselinom

  Istodobna primjena ibuprofena i acetilsalicilatne kiseline se općenito ne preporučuje zbog veće mogućnosti nuspojava.

• Drugim NSAIL-ovima, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, jer oni mogu povećati rizik od nuspojava (vidjeti dio 4.3).

  Ovaj lijek (kao i bilo koji drugi lijek koji sadrži paracetamol) treba se primjenjivati uz oprez u kombinaciji s:

• Kloramfenikolom: porast koncentracije kloramfenikola u plazmi.

• Flukloksacilinom: potreban je oprez pri istodobnoj primjeni paracetamola i flukloksacilina jer je istodobno uzimanje tih lijekova povezano s metaboličkom acidozom s povišenim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze, posebno u bolesnika u kojih su prisutni čimbenici rizika (vidjeti dio 4.4).

• Kolestiraminom: kolestiramin smanjuje brzinu apsorpcije paracetamola. Zbog toga se, ako je potreban maksimalan analgetski učinak, kolestiramin ne smije uzeti unutar jednog sata.

• Metoklopramidom i domperidonom: metoklopramid i domperidon povećavaju apsorpciju paracetamola. Međutim, nije potrebno izbjegavati istodobnu primjenu.

• Varfarinom: Antikoagulantni učinak varfarina i drugih kumarina može biti pojačan pri duljoj redovitoj primjeni paracetamola uz povećan rizik od krvarenja; povremene pojedinačne doze nemaju značajan učinak.

  Ovaj lijek (kao i bilo koji drugi lijek koji sadrži ibuprofen i NSAIL) treba se primjenjivati uz oprez u kombinaciji s:

• Antikoagulansima: NSAIL-ovi mogu pojačati djelovanje antikoagulansa kao što je varfarin (vidjeti dio 4.4).

• Antihipertenzivima: NSAIL-ovi mogu smanjiti učinak ovih lijekova.

• Antitrombotskim lijekovima i selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina: povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja (vidjeti dio 4.4).

• Acetilsalicilatnom kiselinom: Eksperimentalni podaci ukazuju da ibuprofen može kompetitivno inhibirati djelovanje niske doze acetilsalicilne kiseline na agregaciju trombocita kada se primjenjuju istodobno. Iako se ti podaci ne mogu sa sigurnošću ekstrapolirati na kliničku situaciju, ne može se isključiti mogućnost da redovita dugotrajna primjena ibuprofena može smanjiti kardioprotektivni učinak niske doze acetilsalicilne kiseline. Smatra se da povremena primjena ibuprofena nema klinički značajan učinak (vidjeti dio 5.1).

• Srčanim glikozidima: NSAIL-ovi mogu uzrokovati pogoršanje zatajenja srca, smanjenje GFR te porast razina glikozida u plazmi.

• Ciklosporinom: Povećan rizik od nefrotoksičnosti.

• Kortikosteroidima: povećan rizik od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja (vidjeti dio 4.4).

• Diureticima: smanjen učinak diuretika. Diuretici mogu povećati rizik od nefrotoksičnosti NSAIL- ova.

• Litijem: smanjeno izlučivanje litija.

• Metotreksatom: smanjeno izlučivanje metotreksata.

• Mifepristonom: NSAIL-ovi se ne smiju primjenjivati 8 do 12 dana nakon primjene mifepristona jer mogu smanjiti njegov učinak.

• Kinolonskim antibioticima: Podaci iz ispitivanja na životinjama upućuju da NSAIL-ovi mogu povećati rizik od napadaja povezanih s primjenom kinolonskih antibiotika. Bolesnici koji uzimaju NSAIL-ove i kinolone mogu imati povećan rizik od razvoja konvulzija.

• Takrolimusom: kada se NSAIL-ovi daju istodobno s takrolimusom moguć je povećan rizik od nefrotoksičnosti.

• Zidovudinom: kada se NSAIL-ovi primjenjuju istodobno sa zidovudinom povećan je rizik od hematotoksičnosti. Postoje dokazi povećanog rizika od hemartroze i hematoma u HIV pozitivnih bolesnika s hemofilijom koji se istodobno liječe zidovudinom i ibuprofenom.

Trudnoća

Nema iskustava s primjenom ovog lijeka u trudnica.

Povezano s primjenom NSAIL-ova u ljudi prijavljene su kongenitalne anomalije, međutim, njihova je učestalost mala i nije uočen pravilan obrazac pojavljivanja. S obzirom na poznate učinke NSAIL-ova na razvoj kardiovaskularnog sustava fetusa (rizik od prijevremenog suženja/zatvaranja duktusa arteriozusa), primjena u posljednjem tromjesečju trudnoće je kontraindicirana. Može doći do odgađanja početka poroda te produljenja samog poroda s pojačanom sklonošću krvarenju i u majke i u djeteta (vidjeti

dio 4.3). Od 20. tjedna trudnoće nadalje, primjena ibuprofena može uzrokovati oligohidramnion koji je posljedica bubrežne disfunkcije u fetusa. To se može dogoditi ubrzo nakon početka liječenja i obično je reverzibilno nakon prekida liječenja. Osim toga, prijavljena su suženja duktusa arteriozusa nakon liječenja u drugom tromjesečju, od kojih se većina povukla nakon prestanka liječenja. Stoga NSAIL-ovi se ne smiju primjenjivati tijekom prva dva tromjesečja trudnoće ili tijekom poroda osim ako moguća korist za bolesnicu ne nadmašuje mogući rizik za fetus.

Antenatalno praćenje radi otkrivanja moguće pojave oligohidramniona i suženja duktusa arteriosuza treba razmotriti nakon izloženosti lijeku BlokMAX Duo tijekom nekoliko dana od 20. gestacijskog tjedna nadalje. Primjena lijeka BlokMAX Duo mora se prekinuti ako se utvrdi oligohidramnion ili suženja duktusa arteriozusa.

Rezultati epidemioloških ispitivanja neurološkog razvoja u djece izložene paracetamolu in utero ne omogućuju donošenje zaključaka.

Stoga je, ako je moguće, primjenu ovog lijeka potrebno izbjegavati u prvih 6 mjeseci trudnoće, a u zadnja tri mjeseca trudnoće njegova primjena je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).

Dojenje

Ibuprofen i njegovi metaboliti mogu prijeći u majčino mlijeko u vrlo niskoj dozi (0,0008 % doze primijenjene majci). Nema poznatih štetnih učinaka u dojenčadi.

Paracetamol se izlučuje u majčino mlijeko, ali ne u klinički značajnoj količini. Prema dostupnim objavljenim podacima dojenje nije kontraindicirano.

Stoga nije potrebno prekidati dojenje zbog kratkotrajnog liječenja preporučenom dozom ovog lijeka.

Plodnost

Primjena ovog lijeka može štetno djelovati na plodnost u žena, stoga se ne preporučuje u žena koje planiraju trudnoću.

Postoje dokazi da lijekovi koji inhibiraju sintezu ciklooksigenaze/prostaglandina, poput ibuprofena, mogu uzrokovati poremećaj ženske plodnosti djelovanjem na ovulaciju. Ovo je reverzibilno nakon prekida liječenja.

U žena koje imaju problema sa začećem ili koje se podvrgavaju pretragama zbog neplodnosti treba razmotriti prekid primjene lijeka.

Nakon uzimanja NSAIL-ova moguće su nuspojave kao što su omaglica, omamljenost, umor i poremećaji vida. Ako se jave, bolesnik ne smije upravljati vozilima niti raditi sa strojevima.

Klinička ispitivanja s ovim lijekom ne upućuju na bilo koje druge nuspojave osim onih koje se javljaju prilikom primjene ibuprofena i paracetamola pojedinačno.

U sljedećoj tablici navedene su nuspojave iz farmakovigilancijskih podataka o iskustvima bolesnika tijekom kratkotrajnog i dugotrajnog uzimanja ibuprofena ili paracetamola pojedinačno.

Učestalosti su definirane kao: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i

< 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svake skupine učestalosti, nuspojave su navedene od ozbiljnijih prema manje ozbiljnima.

Opis odabranih nuspojava:

1 Prvi simptomi su vrućica, grlobolja, površinske ulceracije u ustima, simptomi nalik gripi, teška iscrpljenost, neobjašnjivo krvarenje i nastajanje modrica te krvarenje iz nosa.

2 Simptomi mogu uključivati: oticanje lica, jezika i larinksa, nedostatak zraka, tahikardiju, hipotenziju (anafilaktička reakcija, angioedem ili cirkulacijski ili životno ugrožavajući šok).

3 U slučaju predoziranja paracetamolom može doći do akutnog zatajenja jetre, zatajenja jetre, nekroze jetre i oštećenja jetre (vidjeti dio 4.9).

4 Slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze primijećeni su u bolesnika s čimbenicima rizika koji su primjenjivali paracetamol (vidjeti dio 4.4). Piroglutamatna acidoza može se pojaviti kao posljedica niskih razina glutationa u tih bolesnika.

Klinička ispitivanja ukazuju da primjena ibuprofena, osobito u visokoj dozi (2400 mg na dan) može biti povezana s malim povećanjem rizika od arterijskih trombotskih događaja (na primjer, infarkta miokarda ili moždanog udara) (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Paracetamol

U odraslih koji su unijeli 10 g (što odgovara 20 tableta) ili više paracetamola može doći do oštećenja jetre. Unos 5 g (što odgovara 10 tableta) ili više paracetamola može dovesti do oštećenja jetre ako bolesnik ima jedan ili više faktora rizika navedenih u nastavku:

1. Dugotrajno se liječi karbamazepinom, fenobarbitonom, fenitoinom, pirimidonom, rifampicinom, gospinom travom ili drugim lijekovima koji induciraju jetrene enzime.

2. Redovito konzumira alkohol u količinama većima od preporučenih.

3. Ima mogući nedostatak glutationa zbog npr. poremećaja prehrane, cistične fibroze, infekcije HIV-om, gladovanja, kaheksije.

Simptomi predoziranja

Simptomi predoziranja paracetamolom u prva 24 sata uključuju bljedilo, mučninu, povraćanje, anoreksiju i bol u abdomenu. Oštećenje jetre može postati očito 12 do 48 sati nakon uzimanja kada nalazi funkcije jetre postanu abnormalni. Može doći do poremećaja metabolizma glukoze i metaboličke acidoze. Kod teškog trovanja zatajenje jetre može napredovati do encefalopatije, hemoragije, hipoglikemije, edema mozga i smrti. Akutno zatajenje bubrega uz akutnu tubularnu nekrozu, na koje upućuju jaka bol u slabinama, hematurija i proteinurija, može se razviti čak i u odsutnosti oštećenja bubrega. Prijavljeni su i srčane aritmije i pankreatitis.

Zbrinjavanje predoziranja

U zbrinjavanju predoziranja paracetamolom presudno je hitno liječenje. Unatoč nedostatku značajnih ranih simptoma, bolesnike je potrebno hitno uputiti u bolnicu na liječenje. Simptomi mogu biti ograničeni na mučninu i povraćanje i ne moraju odražavati težinu predoziranja niti rizik od oštećenja organa.

Zbrinjavanje treba provoditi u skladu s utvrđenim smjernicama za liječenje.

Ako je do predoziranja došlo unutar sat vremena, treba razmotriti liječenje aktivnim ugljenom. Koncentraciju paracetamola u krvi treba mjeriti 4 sata nakon uzimanja ili kasnije (ranije mjerenje koncentracije nije pouzdano).

Liječenje N-acetilcisteinom može se primijeniti do 24 sata nakon uzimanja paracetamola, međutim, maksimalan zaštitni učinak postiže se do 8 sati nakon uzimanja. Nakon tog vremena učinkovitost antidota naglo opada.

Ako je potrebno, bolesniku se N-acetilcistein treba dati intravenski, u skladu s propisanim rasporedom doziranja. Ako povraćanje nije izraženo, u udaljenim područjima izvan bolnice, kao alternativa se može primijeniti metionin peroralno.

Bolesnike u kojih je prisutna ozbiljna disfunkcija bubrega nakon 24 sata od uzimanja treba zbrinuti u skladu s utvrđenim smjernicama.

Ibuprofen

Simptomi predoziranja

U većine bolesnika koji su uzeli klinički značajne količine NSAIL-ova razvit će se samo mučnina, povraćanje, bol u epigastriju ili, rjeđe, proljev. Također su mogući tinitus, glavobolja i gastrointestinalno krvarenje. U ozbiljnijim slučajevima trovanja toksični učinci uočeni su u središnjem živčanom sustavu i manifestiraju se kao omamljenost, ponekad ekscitacija i dezorijentiranost ili koma. Bolesnici ponekad razviju konvulzije. U ozbiljnim slučajevima trovanja može doći do metaboličke acidoze te se može produljiti protrombinsko vrijeme (INR), vjerojatno zbog učinka na djelovanje faktora zgrušavanja krvi. Ako je istodobno prisutna i dehidracija može doći do akutnog zatajenja bubrega i oštećenja jetre. U oboljelih od astme moguća je egzacerbacija astme.

Produljena primjena u dozama višim od preporučenih ili predoziranje mogu dovesti do renalne tubularne acidoze i hipokalijemije.

Zbrinjavanje predoziranja

Zbrinjavanje treba biti simptomatsko i potporno te uključivati održavanje prohodnosti dišnih puteva i praćenje srčanih i vitalnih znakova do stabilizacije. Ako se bolesnik javi unutar jednog sata od uzimanja potencijalno toksične količine treba razmotriti peroralnu primjenu aktivnog ugljena. U slučaju učestalih ili dugotrajnih konvulzija potrebna je intravenska primjena diazepama ili lorazepama. U slučaju astme se primjenjuju bronhodilatatori.