Dušikov(I) oksid Messer, medicinski plin, ukapljeni

Dušikov(I) oksid se upotrebljava:

• kod inhalacijske anestezije, gdje se dušikov(I) oksid obično primjenjuje u kombinaciji s hlapivim anesteticima (npr. izofluranom, sevofluranom)

• za ublažavanje jake boli, obično u hitnim stanjima, kao i u porodništvu, inhalacijom s 50 % kisika

• kod kratkotrajnih zahvata kod kojih je bol neizbježna, kao što su previjanje rana ili opeklina, obrada rubova rana te šivanje. Koristi se u pravilu s 50 % kisika.

• u stomatološkim zahvatima, kako bi se omogućila kratkotrajna analgezija npr. za ekstrakciju zuba ili za neke druge kratkotrajne postupke, a primjenjuje se s 50 % kisika.

• ponekad se koristi kao plin za insufliranje u trbušnu šupljinu kod laparoskopije

• u kriokirurgiji kao sredstvo za hlađenje

Dušikov(I) oksid je slab anestetik te se koristi uglavnom za održavanje anestezije, a tek ponekad i za uvod u anesteziju.

Za održavanje anestezije se uglavnom upotrebljava u koncentracijama 50 do 70% u kisiku, a za veće operacije se uglavnom koristi kao prijenosnik za druge, inhalacijske anestetike.

U subanestetičkim koncentracijama dušikov(I) oksid se koristi za analgeziju u različitim stanjima. Pokazalo se kako se inhalacijom 20%-tne mješavine dušičnog oksidula s kisikom postiže analgetsko djelovanje ekvivalentno 15 mg morfin sulfata.

Doziranje

Kada je klinički indicirano provođenje opće anestezije dušičnim oksidulom, treba obratiti pažnju na sljedeće činjenice:

• Kod prosječne odrasle osobe, dušikov(I) oksid se primjenjuje inhalacijom uz pomoć odgovarajućeg uređaja za anesteziju, u koncentracijama do maksimalno 80 % uz kisik kao preostali dio.

• Starenjem dolazi do kontinuiranog pada pokazatelja srčane i respiratorne funkcije, koji se očituju u smanjenju minutnog volumena srca te u smanjenju plućne ventilacije i perfuzije. Uz to, dolazi do povećanja mrtvog prostora u plućima što sve povećava minutnu ventilaciju. Protok krvi u mozgu je smanjen do 30%. Kao rezultat svih tih promjena javlja se povećana osjetljivost na anesteziju. Prema tome, korist primjene dušičnog oksidula je izraženija u starijih osoba kod kojih se smanjuju depresivni učinci ostalih dodanih anestetika.

• Ne postoje bitne razlike u kliničkim indikacijama primjene kod odraslih i kod djece.

• Dušikov(I) oksid se posebno preporučuje u anesteziji novorođenčadi.

• U porodništvu koncentracija dušičnog oksidula treba biti manja od 70 % kako bi se osigurala dovoljna opskrba kisikom. Dušikov(I) oksid u porodništvu ima vrlo značajnu ulogu, budući da parenteralni pripravci pokazuju depresivne učinke na disanje djeteta dok hlapivi pripravci smanjuju kontrakcije uterusa.

• Kao općenito pravilo se smatra da što je bolest jače izražena, to je bolesnik osjetljiviji na druge anestetike i u takvim slučajevima se treba više oslanjati na dušikov(I) oksid.

  Dušikov(I) oksid se ne smije koristiti u ukupnom trajanju dužem od 24 sata, odnosno češće od svaka 4 dana, bez strogog kliničkog nadzora i praćenja krvne slike (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).

  Sam dušikov(I) oksid obično nije dostatan za postizavanje odgovarajućeg stupnja anestezije te ga je stoga potrebno kombinirati s odgovarajućim dozama drugih anestetika u slučaju opće anestezije. S većinom drugih anestetika dušikov(I) oksid pokazuje aditivne učinke (vidjeti dio 4.5).

  Način primjene

  Dušikov(I) oksid se primjenjuje putem maske za lice ili trahealnog tubusa uz pomoć uređaja za anesteziju, isključivo prema uputama anesteziologa. Dušikov(I) oksid smije primjenjivati samo odgovarajuće obučeno medicinsko osoblje.

Preosjetljivost na djelatnu tvar.

Dušikov(I) oksid se ne smije koristiti u stanjima u kojima dolazi do stvaranja zarobljenog plina u tijelu, u kojima njegovo širenje može biti opasno, kao što su:

• povrede glave s poremećajem svijesti

• umjetni, traumatski ili spontani pneumotoraks

• zračna embolija

• dekompresijska bolest

• neposredno nakon ronjenja

• neposredno nakon encefalografije u kojoj je korišten zrak kao kontrast

• teški bulozni emfizem pluća

• operacija zatvaranja bubnjića (miringoplastika)

• izražena distenzija abdomena

• otrovanja

• maksilofacijalne ozljede

• bolesnici kojima je nedavno intraokularno apliciran plin (npr. SF⁶).

Ponovljena primjena ili izloženost dušičnom oksidulu može dovesti do ovisnosti. Potreban je oprez kod liječenja bolesnika s poznatom anamnezom zlouporabe sredstava ovisnosti i kod zdravstvenih radnika s profesionalnom izloženošću dušičnom oksidulu.

Dušikov(I) oksid uzrokuje inaktivaciju vitamina B12, koji je kofaktor metionin sintaze. To posljedično utječe na metabolizam folata, stoga produljena primjena dušičnog oksidula ometa sintezu DNK. Produžena ili učestala primjena dušičnog oksidula može dovesti do megaloblastičnih promjena koštane srži, mijeloneuropatije i subakutne kombinirane degeneracije leđne moždine. Dušikov(I) oksid ne smije se primjenjivati bez pomnog kliničkog nadzora i hematološkog praćenja. U takvim slučajevima potrebno je zatražiti savjet hematologa. Hematološka procjena treba obuhvaćati provjeru je li došlo do megaloblastičnih promjena u eritrocitima i hipersegmentacije neutrofila. Neurološka toksičnost može se pojaviti bez anemije ili makrocitoze, uz razine vitamina B12 unutar normalnog raspona. U bolesnika s nedijagnosticiranim subkliničkim manjkom vitamina B12 neurološka toksičnost razvila se nakon jednokratne izloženosti dušičnom oksidulu tijekom anestezije.

Procjenu razine vitamina B12 prije anestezije dušičnim oksidulom treba provesti kod osoba kod kojih postoje faktori rizika za razvoj nedostatka vitamina B12. Faktori rizika uključuju stariju životnu dob, slabu ili vegetarijansku prehranu, te anemiju u anamnezi.

Dušikov(I) oksid se nikad ne smije primjenjivati s manje od 21% kisika, no kod opće anestezije sadržaj kisika ne smije prelaziti 30 % (osim kada se primjenjuje u kombinaciji s hlapivim anesteticima), posebice na većim nadmorskim visinama i kod poremećaja koji utječu na zasićenost kisikom.

Zabilježena je smanjena plodnost zdravstvenog osoblja višekratno izloženog visokim razinama dušičnog oksidula, odnosno višim od dopuštene profesionalne izloženosti u neadekvatno prozračivanim prostorijama. Ne postoji dokumentacija koja bi potvrdila ili isključila povezanost ove smanjene plodnosti s izloženosti dušičnom oksidulu.

Kako bi se razina otpadnog dušičnog oksidula u operacijskim dvoranama i pratećim prostorijama smanjila ispod 100 ppm-a treba biti izvedena adekvatna ventilacija za njegovo uklanjanje.

Istodobna primjena dušičnog oksidula s drugim lijekovima koji djeluju na središnji živčani sustav, poput derivata morfina i/ili benzodiazepina, može dovesti do pojačane sedacije, s mogućim posljedičnim učincima na disanje, cirkulaciju i obrambene reflekse. Primjena dušičnog oksidula u takvih bolesnika zahtjeva nadzor posebno kvalificiranog osoblja (vidjeti dio 4.5).

Po završetku anestezije dušičnim oksidulom/kisikom, nakon skidanja maske dušikov(I) oksid neko vrijeme još izlazi iz pluća pri čemu dolazi do razrjeđenja kisika u udahnutom zraku. To uzrokuje difuzijsku hipoksiju pa je zato bolesniku potrebno kroz nekoliko minuta, dok ne prestane strujanje dušičnog oksidula, davati 100% kisik kako bi se izbjegla hipoksija.

Dušikov(I) oksid nije zapaljiv, ali jako potiče gorenje, te ga se ne smije upotrebljavati u prisustvu iskrenja ili izvora zapaljenja.

Pušenje je zabranjeno na mjestima gdje se koristi dušikov(I) oksid.

Strogo je zabranjena upotreba ulja ili masti za podmazivanje bilo kojeg dijela spremnika dušičnog oksidula kao i opreme koja se koristi za njegovu primjenu bolesniku.

Ukoliko je potrebno ovlaživanje kože prije primjene maske za lice, ne smiju se upotrebljavati kreme na bazi ulja.

Potrebno je obavezno provjeriti da su ruke čiste, te da na njima nema tragova ulja ni masti.

Ukoliko se za prevenciju mikrobiološke kontaminacije koristi alkoholni gel, prije početka rukovanja spremnicima dušičnog oksidula, odnosno opremom za njegovu primjenu, treba biti siguran da je sav alkohol ispario.

Dušikov(I) oksid se čuva u čeličnim bocama pod tlakom kao ukapljeni plin. Brzo otvaranje ventila može prouzročiti istjecanje tekućeg dušičnog oksidula. U kontaktu s kožom tekući dušikov(I) oksid može prouzročiti hladne opekotine odnosno smrzotine. Boce se smiju koristiti samo u uspravnom položaju, s ventilom na vrhu. U protivnom je moguće istjecanje tekućine kroz ventil.

Dušikov(I) oksid inaktivira vitamin B12 i pojačava učinak metotreksata na metabolizam folata.

Kada se dušikov(I) oksid kombinira s ostalim inhalacijskim anesteticima vidljivi su različiti hemodinamski učinci:

• s halotanom, smanjuje se srčani minutni volumen, stimulira se simpatički živčani sustav - može doći do porasta sistemske vaskularne rezistencije i porasta arterijskog tlaka.

• s enfluranom i sevofluranom ne izaziva značajnije hemodinamske promjene, eventualno može doći do blagog pada arterijskog tlaka i srčanoga minutnog volumena.

• s izofluranom može doći do porasta arterijskog tlaka, uglavnom zbog povećane vaskularne rezistencije.

Istodobnom primjenom dušičnog oksidula s lijekovima koji ispoljavaju depresivne učinke na središnji živčani sustav, u koje se ubrajaju drugi anestetici, opijati, benzodiazepini kao i ostali psihotropni lijekovi, pojačavaju se ovi depresivni učinci.

Dušikov(I) oksid umjereno povećava tlak u plućnoj arteriji u koronarnih bolesnika kod istodobne primjene s morfinom, diazepamom ili halotanom.

Trudnoća

Kod kronične ekspozicije dušikov(I) oksid dovodi do nedostatka vitamina B12 i folne kiseline čiji nedostatak tijekom rane trudnoće može biti povezan s povećanim rizikom teratogenog djelovanja, posebice u smislu oštećenja neuralne cijevi (spina bifida, i sl.).

Provedena istraživanja na životinjama su pokazala manja teratogena oštećenja koštanog sustava kod štakora, kada su ženke tijekom organogeneze ploda bile izložene visokim koncentracijama dušičnog oksidula.

Međutim, nije zabilježena povećana učestalost fetalnih malformacija u različitim epidemiološkim studijama niti se bilježe spontani slučajevi u ljudi. Iako postoje radovi koji ukazuju na mogućnost povećanja broja kongenitalnih anomalija i spontanih pobačaja kod trudnica profesionalno kronično izloženih dušičnom oksidulu, trenutno nema podataka koji bi ukazivali da kratkotrajno izlaganje dušičnom oksidulu pokazuje toksične učinke na ljudski plod. Sukladno tome, nema kontraindikacije za primjenu dušičnog oksidula u prvih 16 tjedana trudnoće.

Dojenje

Nema podataka o štetnim učincima dušičnog oksidula u dojenčadi majki anesteziranih dušičnim oksidulom.

Plodnost

Nisu dostupni podaci o utjecaju dušičnog oksidula na plodnost muškaraca i žena.

Zabilježena je smanjena plodnost zdravstvenog osoblja višekratno izloženog visokim razinama dušičnog oksidula. Međutim, ne postoje dokazi koji bi potvrdili njenu direktnu povezanost s izloženošću dušičnom oksidulu (vidjeti dio 4.4).

Dušikov(I) oksid se izlučuje brzo iz organizma, međutim ne preporučuje se upravljanje vozilima, rad na strojevima niti druge aktivnosti koje zahtijevaju urednu psihomotornu aktivnost, najmanje tijekom 12 sati od završetka anestezije dušičnim oksidulom.

Tablični popis nuspojava

Tablica ispod prikazuje nuspojave prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava koje su zabilježene kod kratkotrajne izloženosti u terapijske svrhe.

Kategorije učestalosti određene su prema sljedećem pravilu:

Vrlo često (≥ 1/10) Često (≥ 1/100 i < 1/10)

Manje često (≥ 1/1000 i < 1/100) Rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000) Vrlo rijetko (< 1/10 000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Opis odabranih nuspojava:

Budući da je 35 puta topljiviji od dušika, dušikov(I) oksid ulazi u tjelesne šupljine ispunjene zrakom puno brže nego što dušik iz njih uspije izaći. Kao posljedica rijetko može doći do distenzije crijeva, oštećenja srednjeg uha i rupture bubnjića.

Zabilježeni su slučajevi neurotoksičnosti već nakon kratkotrajnog, jednokratnog izlaganja dušičnom oksidulu tijekom anestezije kod bolesnika koji od ranije imaju nedijagnosticiranu, subkliničku sliku manjka vitamina B¹² (vidjeti dio 4.4.).

Nuspojave kod dugotrajnije, profesionalne izloženosti:

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Neadekvatna, nenamjerna ili pak namjerna prekomjerna inhalacija dušičnog oksidula rezultirat će sve izraženijom ošamućenošću do konačnog gubitka svijesti. Ukoliko se takva osoba nalazi u zatvorenom prostoru moguća je i smrt uslijed anoksije.

Liječenje se sastoji u hitnom iznošenju takve osobe na svježi zrak, te po potrebi započeti mjere resuscitacije, uz primjenu kisika.