Liječenje motoričkih fluktuacija („on-off“ fenomen) u bolesnika s Parkinsonovom bolešću koji nisu pod odgovarajućom kontrolom antiparkinsonicima za oralnu primjenu.

Izbor bolesnika pogodnih za Dacepton 5 mg/ml otopinu za infuziju:

Bolesnici koji su odabrani za liječenje s Dacepton 5 mg/ml otopinom za infuziju moraju moći prepoznati nastup „off“ simptoma te biti u mogućnosti dati si injekciju ili imati odgovornog skrbnika koji im može dati injekciju kada je potrebno.

Bolesnici koji uzimaju apomorfin u pravilu moraju započeti liječenje domperidonom najmanje dva dana prije početka liječenja. Doza domperidona mora se titrirati na najnižu učinkovitu dozu, a primjenu treba prekinuti čim je moguće. Prije odluke o početku liječenja domperidonom i

apomorfinom, kod svakog bolesnika potrebno je pažljivo procijeniti rizične čimbenike za produljenje QT intervala kako bi bilo sigurno da korist od liječenja nadmašuje rizik (vidjeti dio 4.4).

Liječenje apomorfinom mora se započeti u kontroliranim uvjetima, u specijaliziranoj klinici. Bolesnik se mora nalaziti pod nadzorom liječnika s iskustvom u liječenju Parkinsonove bolesti (npr. neurologa). Prije početka liječenja s Dacepton 5 mg/ml otopinom za infuziju, potrebno je optimizirati liječenje bolesnika levodopom, s ili bez agonista dopamina.

Odrasli

Način primjene

Dacepton 5 mg/ml otopina za infuziju je prethodno razrijeđena otopina u bočici namijenjena za supkutanu primjenu putem kontinuirane supkutane infuzije minipumpom i/ili korištenjem perfuzora (infuzijska pumpa sa štrcaljkom) (vidjeti dio 6.6) te prije primjene nije potrebno razrjeđivati. Nije namijenjena za primjenu kao intermitentna injekcija.

Apomorfin se ne smije primjenjivati intravenskim putem.

Ne koristiti ako je otopina promijenila boju u zelenu. Prije uporabe, potrebno je vizualno procijeniti izgled otopine. Smije se koristiti samo otopina koja je bistra, bezbojna do blago žuta i bez čestica.

Doziranje

Kontinuirana infuzija

Bolesnici koji su pokazali dobar odgovor na „on“ period za vrijeme početnog stadija liječenja

apomorfinom, ali kod kojih cjelokupna kontrola ostaje nezadovoljavajuća uz korištenje intermitentnih injekcija ili koji zahtijevaju brojne i česte injekcije (više od 10 na dan), mogu započeti ili biti

prebačeni na kontinuiranu supkutanu infuziju minipumpom i/ili korištenjem perfuzora kako slijedi:

Liječnik će odrediti hoće li se koristiti minipumpa i/ili perfuzor, kao i potrebno doziranje u skladu s potrebama pojedinog bolesnika.

Određivanje osnovne doze

Osnovnu dozu za kontinuiranu infuziju potrebno je odrediti kako slijedi: kontinuirana infuzija se

započinje brzinom od 1 mg apomorfinklorid hemihidrata (0,2 ml) na sat te se zatim povećava prema individualnom odgovoru svaki dan. Povećanje brzine infuzije ne smije prelaziti 0,5 mg u intervalima

ne manjim od 4 sata. Brzina infuzije po satu može biti u rasponu između 1 mg i 4 mg (0,2 ml i 0,8 ml), što odgovara 0,014 – 0,06 mg/kg/sat. Infuzije je potrebno primjenjivati samo u satima budnosti bolesnika. 24-satna infuzija se ne preporučuje, osim ako bolesnik ima ozbiljne probleme u toku noći. Ne očekuje se razvoj tolerancije na liječenje sve dok je noćni period bez liječenja najmanje 4 sata. U svakom slučaju, mjesto infuzije mora se promijeniti svakih 12 sati.

Postoji mogućnost da će bolesnici trebati dopunu kontinuirane infuzije intermitentnom primjenom bolus injekcije, prema potrebi i prema uputi liječnika.

Može se razmotriti smanjenje doze drugih agonista dopamina za vrijeme kontinurane infuzije.

Utvrđivanje načina liječenja

Moguće je uvesti izmjene doze u skladu s odgovorom bolesnika.

Optimalno doziranje apomorfinklorid hemihidrata razlikuje se između osoba, ali kad se doza jednom utvrdi, ona ostaje relativno konstantna za svakog bolesnika.

Mjere opreza pri nastavku liječenja

Dnevna doza Dacepton 5 mg/ml otopine za infuziju široko varira između bolesnika, tipično u rasponu od 3-30 mg.

Preporučuje se da ukupna dnevna doza apomorfinklorid hemihidrata ne smije prelaziti 100 mg.

U kliničkim ispitivanjima obično je bilo moguće umanjiti dozu levodope; ovaj učinak značajno varira između bolesnika pa je potreban pažljiv nadzor iskusnog liječnika.

Kada se utvrdi način liječenja, liječenje domperidonom može se postupno smanjiti u nekih bolesnika, ali uspješno se može ukinuti samo u malog broja bez znakova povraćanja ili hipotenzije.

Pedijatrijska populacija

Dacepton 5 mg/ml otopina za infuziju je kontraindicirana u djece i adolescenata u dobi do 18 godina (vidjeti dio 4.3).

Starije osobe

Starije osobe čine značajan dio populacije bolesnika s Parkinsonovom bolešću i čine velik udio među osobama uključenima u klinička ispitivanja apomorfina. Pristup starijim bolesnicima koji se liječe

apomorfinom nije se razlikovao od pristupa mlađim bolesnicima. Ipak, preporučuje se dodatni oprez tijekom započinjanja liječenja u starijih bolesnika zbog rizika od posturalne hipotenzije.

Oštećenje bubrega

U bolesnika s oštećenjem bubrega može se primjenjivati način doziranja preporučen za odrasle osobe i starije osobe (vidjeti dio 4.4).

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

U bolesnika s respiratornom depresijom, demencijom, psihotičnim bolestima ili jetrenom insuficijencijom.

Apomorfinklorid hemihidrat ne smije se primjenjivati u bolesnika s “on” odgovorom na levodopu koji je ugrožen teškom diskinezijom ili distonijom.

Istodobna primjena s ondanzetronom (vidjeti dio 4.5).

Dacepton 5 mg/ml otopina za infuziju kontraindicirana je u djece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Apomorfinklorid hemihidrat mora se primjenjivati s oprezom u bolesnika s bubrežnim, plućnim ili kardiovaskularnim bolestima i osoba sklonim mučnini i povraćanju.

Preporučuje se poseban oprez tijekom započinjanja liječenja u starijih i/ili oslabljenih bolesnika.

S obzirom da apomorfin može uzrokovati hipotenziju, čak i kada se primjenjuje nakon prethodnog liječenja domperidonom, mora se obratiti posebna pažnja u bolesnika koji boluju od srčanih bolesti kao i u bolesnika koji uzimaju vazoaktivne lijekove poput antihipertenziva te osobito u bolesnika s od ranije prisutnom posturalnom hipotenzijom.

S obzirom da apomorfin može imati potencijal za produljenje QT perioda, osobito u visokoj dozi, mora se obratiti posebna pažnja u liječenju bolesnika s rizikom od aritmije oblika torsades de pointes.

Kada se lijek koristi istodobno s domperidonom, moraju se pažljivo procijeniti čimbenici rizika u svakog bolesnika. Ovo se mora učiniti prije početka liječenja, kao i tijekom liječenja. Važni čimbenici rizika uključuju teške postojeće bolesti srca poput kongestivnog zatajenja srca, teško oštećenje jetre ili značajan poremećaj elektrolita. Moraju se uzeti u obzir i lijekovi koji mogu djelovati na razine elektrolita, metabolizam CYP3A4 ili QT interval. Preporučuje se nadziranje učinka na QTc interval. EKG se mora učiniti u sljedećim situacijama:

• prije liječenja domperidonom

  H A L M E D

• u fazi započinjanja liječenja

• kasnije, ako je klinički indicirano

Bolesnika se mora upozoriti da prijavi moguće srčane simptome kao što su palpitacije, sinkopa ili

stanja slična sinkopi. Također moraju prijaviti kliničke promjene koje mogu voditi do hipokalijemije, kao što su gastroenteritis ili početak liječenja diureticima.

Tijekom svake posjete liječniku, potrebno je ponovno procijeniti čimbenike rizika.

Apomorfin je povezan s lokalnim supkutanim učincima. Ovo se ponekad može umanjiti izmjenom mjesta primjene injekcija ili uporabom ultrazvuka (ako je raspoloživ) kako bi se izbjegla područja gdje se nalaze čvorići ili otvrdnuća.

Hemolitička anemija i trombocitopenija opisani su u bolesnika koji su se liječili apomorfinom. U pravilnim razmacima moraju se provoditi hematološki testovi, kao i u slučajevima kada se levodopa primjenjuje istodobno s apomorfinom.

Preporučuje se oprez kada se apomorfin primjenjuje s drugim lijekovima, osobito onima s uskim terapijskim rasponom (vidjeti dio 4.5).

U mnogih bolesnika s uznapredovanom Parkinsonovom bolešću postoje usporedni neuropsihijatrijski problemi. Postoje dokazi da kod nekih bolesnika može doći do egzacerbacije neuropsihijatrijskih

poremećaja uporabom apomorfina. Posebna pažnja mora se obratiti kada se apomorfin koristi u takvih bolesnika.

Apomorfin je povezivan sa somnolencijom i epizodama naglog padanja u san, osobito u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Bolesnike se o ovome mora obavijestiti te ih savjetovati da posebno paze prilikom vožnje ili upravljanja strojevima tijekom liječenja apomorfinom. Bolesnici kod kojih je došlo do somnolencije i/ili epizode naglog padanja u san ne smiju voziti ili upravljati strojevima. Također, moguće je razmotriti smanjenje doze ili prestanak liječenja.

Poremećaji kontrole impulsa

Potrebno je redovito pratiti razvoj poremećaja kontrole impulsa kod bolesnika. Bolesnici i njegovatelji trebaju biti svjesni kako se bihevioralni simptomi poremećaja kontrole impulsa uključujući patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupnju, prejedanje i kompulzivno jedenje mogu pojaviti u bolesnika koji su liječeni agonistima dopamina uključujući i apomorfin.

Potrebno je razmotriti smanjivanje doze/postupno ukidanje lijeka ako dođe do razvoja takvih simptoma.

Sindrom poremećene regulacije dopamina (engl. dopamine dysregulation syndrome, DDS) je poremećaj koji izaziva ovisnost i dovodi do prekomjerne primjene lijeka uočen u nekih bolesnika liječenih apomorfinom. Prije početka liječenja bolesnike i njegovatelje potrebno je upozoriti na mogući rizik od razvoja DDS-a.

Dacepton 5 mg/ml otopina za infuziju sadrži natrijev metabisulfit koji rijetko može uzrokovati teške reakcije preosjetljivosti i bronhospazam.

Dacepton 5 mg/ml sadrži 3,4 mg natrija po mililitru. To je potrebno uzeti u obzir kod bolesnika koji su na dijeti s kontroliranim unosom natrija.

Gotovo je sigurno da će bolesnici odabrani za liječenje apomorfinklorid hemihidratom uzimati istodobno druge lijekove za Parkinsonovu bolest. U početnim fazama liječenja apomorfinklorid

hemihidratom, bolesnik mora biti pod nadzorom na neobične nuspojave ili znakove pojačanja učinka.

Neuroleptički lijekovi mogu imati antagonistički učinak ako se koriste s apomorfinom. Postoji mogućnost interakcije između klozapina i apomorfina, iako se klozapin može također koristiti kako bi se smanjili simptomi neropsihijatrijskih komplikacija.

Ako je potrebno primjenjivati neuroleptičke lijekove kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti koji se liječe agonistima dopamina, može se razmotriti postepeno smanjivanje doze apomorfina kada se primjenjuje pomoću minipumpe i/ili perfuzora (simptomi koji ukazuju na neuroleptički maligni

sindrom rijetko su prijavljivani kod naglog prekida dopaminergičkog liječenja).

Mogući učinci apomorfina na plazmatske koncentracije drugih lijekova nisu bili ispitivani. Stoga se savjetuje oprez kada se apomorfin kombinira s drugim lijekovima, osobito onima s uskim terapijskim rasponom.

Antihipertenzivni i srčano aktivni lijekovi

Čak i kada se primjenjuje s domperidonom, apomorfin može pojačati antihipertenzivne učinke ovih lijekova (vidjeti dio 4.4).

Preporučuje se izbjegavati primjenu apomorfina s drugim lijekovima za koje je poznato da produžuju QT interval.

Istodobna primjena apomorfina s ondanzetronom može dovesti do teške hipotenzije i gubitka svijesti te je stoga kontraindicirana (vidjeti dio 4.3). Takvi se učinci mogu pojaviti i kod drugih antagonista 5-HT3.

Trudnoća

Ne postoji iskustvo s uporabom apomorfina u trudnica.

Ispitivanja razmnožavanja u životinja ne upućuju na teratogene učinke, ali primjena u štakora u

dozama koje su toksične za majku može dovesti do zastoja disanja u mladunčeta. Mogući rizik za ljude nije poznat. Vidjeti dio 5.3.

Dacepton 5 mg/ml otopina za infuziju ne smije se koristiti tijekom trudnoće osim ako je izričito neophodno.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se apomorfin u majčino mlijeko. Odluka da li prekinuti/nastaviti dojenje ili prekinuti/nastaviti liječenje s Dacepton 5 mg/ml otopinom za infuziju mora se donijeti uzimajući u obzir korist dojenja za dijete kao i korist primjene Dacepton 5 mg/ml otopine za infuziju za ženu.

Apomorfinklorid hemihidrat malo ili umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Bolesnici koji se liječe apomorfinom i imaju simptome somnolencije i/ili naglog zapadanja u san moraju biti upućeni da ne upravljaju vozilima ili se upuštaju u aktivnosti (poput rada na strojevima) gdje narušena budnost može njih ili druge dovesti u rizik od teške ozljede ili smrti, sve do prestanka ovih rekurentnih epizoda i somnolencije (vidjeti i dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Malo je kliničkog iskustva s predoziranjem apomorfinom kada se primjenjuje ovim putem. Simptomi predoziranja mogu se liječiti empirijski kako je navedeno dolje:

Teško povraćanje može se liječiti domperidonom. Respiratorna depresija može se liječiti naloksonom.

Hipotenzija: moraju se poduzeti odgovarajuće mjere, npr. podizanje donjeg dijela kreveta. Bradikardija se može liječiti atropinom.