Ibuxin Plus 400 mg/100 mg filmom obložene tablete

Ibuxin Plus je indiciran kod odraslih za kratkotrajno simptomatsko liječenje akutne umjerene boli poput zubobolje ili glavobolje (vidjeti dio 5.1).

Doziranje

Za akutnu umjerenu bol preporučuje se jednokratna primjena jedne filmom obložene tablete lijeka Ibuxin Plus (400 mg ibuprofena i 100 mg kofeina). Doziranje se može ponoviti nakon 6-8 sati, bez prekoračenja najviše dnevne doze od 1200 mg ibuprofena i 300 mg kofeina (3 tablete dnevno). Trajanje liječenja ne bi smjelo prelaziti 3 dana.

Za blaga bolna stanja ili kada trajanje liječenja prelazi 3 dana, Ibuxin Plus se ne preporučuje. Terapija s jednom djelatnom tvari treba se razmatrati u najnižoj učinkovitoj dozi, npr. ibuprofen 200 mg.

Samo za kratkotrajnu upotrebu.

Ako je lijek potreban dulje od 3 dana za ublažavanje boli ili ako se simptomi pogoršaju, bolesniku se savjetuje konzultacija s liječnikom.

Nuspojave lijeka se mogu smanjiti na najmanju moguću mjeru korištenjem najniže učinkovite doze tijekom najkraćeg vremena potrebnog za kontrolu simptoma (vidjeti dio 4.4).

Posebne populacije

Starije osobe

Nisu provedena klinička ispitivanja na starijim osobama, stoga se ne mogu dati posebne preporuke za doziranje. Budući da su stariji bolesnici pod većim rizikom od neželjenih reakcija na NSAIL-ove i/ili kofein (vidjeti dio 4.4), preporučuje se posebno pažljivo pratiti starije osobe.

Oštećenje funkcije bubrega

Nije potrebna prilagodba doze kod bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, no treba biti oprezan (vidjeti dio 4.4) (Za bolesnike s teškom bubrežnom insuficijencijom vidjeti dio 4.3).

Oštećenje funkcije jetre

Nije potrebna prilagodba doze kod bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre, no treba biti oprezan (vidjeti dio 4.4) (Za bolesnike s teškom disfunkcijom jetre vidjeti dio 4.3).

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i učinkovitost ibuprofena/kofeina kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina nije utvrđena. Nema dostupnih podataka.

Način primjene

Za primjenu kroz usta.

Tablete treba progutati cijele s čašom vode.

Preporučuje se da bolesnici s osjetljivim želucem uzimaju Ibuxin Plus uz hranu.

• Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Anamneza reakcija preosjetljivosti (npr. bronhospazam, astma, rinitis, angioedem ili urtikarija) povezanih s unosom acetilsalicilatne kiseline ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL).

• Nerazjašnjeni poremećaji stvaranja krvi.

• Aktivni, odnosno povijest ponavljajućih ili postojećih peptičkih ulkusa/krvarenja (dvije ili više različitih epizoda dokazanih ulkusa ili krvarenja).

• Anamneza gastrointestinalnog krvarenja ili perforacije, povezano s prethodnom terapijom NSAIL-ovima.

• Cerebrovaskularno ili drugo aktivno krvarenje.

• Teško zatajenje srca (NYHA klasa IV).

• Teško zatajenje jetre, teško zatajenje bubrega.

• Treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dio 4.6).

• Teška dehidracija (uzrokovana povraćanjem, proljevom ili nedostatnim unosom tekućine).

Nuspojave se mogu smanjiti na najmanju moguću mjeru korištenjem najniže učinkovite doze tijekom najkraćeg vremena potrebnog za kontrolu simptoma (vidjeti gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike dolje).

Potreban je oprez kod bolesnika s određenim stanjima, koja se mogu pogoršati:

• sistemski eritematozni lupus i miješana bolest vezivnog tkiva – povećan rizik od aseptičkog meningitisa (vidjeti dio 4.8).

• kongenitalni poremećaj metabolizma porfirina (npr. akutna povremena porfirija).

• gastrointestinalni poremećaji i kronične upalne bolesti crijeva (npr. ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) (vidjeti dio 4.8).

• hipertenzija i/ili srčano oštećenje jer se bubrežna funkcija može pogoršati (vidjeti dio 4.8).

• oštećenje funkcije bubrega (vidjeti dio 4.8).

• jetrena disfunkcija (vidjeti dio 4.8).

• neposredno nakon velike operacije.

• kod bolesnika s alergijskom sklonošću prema drugim tvarima, jer mogu biti podložni razvoju preosjetljivih reakcija i na ibuprofen.

• kod bolesnika koji pate od peludne groznice, nazalnih polipa ili kroničnih opstruktivnih respiratornih poremećaja, jer su ti bolesnici izloženi povećanom riziku od alergijskih reakcija. One se mogu manifestirati kao astmatični napadi (tzv. analgetička astma), Quinckeov edem ili

  urtikarija.

  Gastrointestinalni učinci

  Istodobna primjena ibuprofena/kofeina s NSAIL-ima, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, povećava rizik od nuspojava (vidjeti dio 4.5) i treba se izbjegavati.

  Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija ili perforacija, koje mogu biti smrtonosne, prijavljene su kod svih NSAIL-ova u bilo kojem trenutku tijekom liječenja, s ili bez upozoravajućih simptoma ili prethodne anamneze gastrointestinalnih događaja.

  Kada dođe do gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije kod bolesnika koji primaju ibuprofen, preporučuje se prekid liječenja.

  Rizik od krvarenja, ulceracije ili perforacije u probavnom sustavu veći je s povećanjem doze NSAIL-a, u bolesnika s anamnezom ulkusa, osobito ako je kompliciran krvarenjem ili perforacijom te kod starijih osoba. Ti bolesnici trebaju započeti liječenje s najnižom dostupnom dozom. Za ove bolesnike treba razmotriti kombinirano liječenje zaštitnim lijekovima (npr. mizoprostolom ili inhibitorima protonske pumpe), kao i za bolesnike kojima je potrebna istodobna primjena niskih doza acetilsalicilatne kiseline ili drugih lijekova koji mogu povećati gastrointestinalni rizik (vidjeti dio 4.5).

  Bolesnika treba uputiti da prekine uzimanje lijeka i odmah se obrati liječniku ako se pojavi jaka bol u gornjem dijelu trbuha ili melena ili hematemeza. Bolesnicima s anamnezom gastrointestinalne toksičnosti, posebno starijim osobama, treba savjetovati da prijave sve neuobičajene abdominalne simptome (osobito gastrointestinalno krvarenje), posebno u početnim fazama liječenja.

  Oprez je potreban kod bolesnika koji istodobno primaju lijekove koji bi mogli povećati rizik od ulceracije ili krvarenja, poput oralnih kortikosteroida, antikoagulansa poput varfarina, selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina ili antitrombocitnih lijekova poput acetilsalicilatne kiseline (vidjeti dio 4.5).

  NSAIL-e treba davati s oprezom bolesnicima s anamnezom gastrointestinalnih bolesti (npr. ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti) jer se njihovo stanje može pogoršati (vidjeti dio 4.8).

  Teške kožne nuspojave (SCAR)

  Teške kožne nuspojave (engl. severe cutaneous adverse reactions, SCAR), uključujući eksfolijativni dermatitis, multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN), reakciju na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (engl. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS sindrom) te akutnu generaliziranu egzantematoznu pustulozu (AGEP), koje mogu biti opasne za život ili smrtonosne, prijavljene su povezano s primjenom ibuprofena (vidjeti dio 4.8). Većina ovih reakcija pojavila se unutar prvog mjeseca. Ako se pojave znakovi i simptomi koji upućuju na te reakcije, potrebno je odmah prekinuti primjenu ibuprofena i razmotriti zamjensko liječenje (ako je prikladno).

  Iznimno, varičela može biti povezana s pojavom ozbiljnih infektivnih komplikacija kože i mekog tkiva. Preporučljivo je izbjegavati upotrebu ibuprofena u slučaju varičela.

  Fiksna erupcija uzrokovana lijekom i generalizirana bulozna fiksna erupcija uzrokovana lijekom

  Slučajevi fiksne erupcije uzrokovane lijekom (engl. Fixed Drug Eruption, FDE), uključujući generaliziranu buloznu fiksnu erupciju uzrokovanu lijekom (engl. Generalised Bullous Fixed Drug Eruption, GBFDE), zabilježeni su uz primjenu ibuprofena. Ibuprofen se ne smije ponovno uvoditi bolesnicima s anamnezom FDE ili GBFDE povezane s ibuprofenom.

  Prikrivanje simptoma osnovnih infekcija

  Ibuprofen/kofein mogu prikriti simptome infekcije, što može odgoditi početak odgovarajućeg liječenja i tako dovesti do pogoršanja ishoda infekcije. To je opaženo kod izvanbolnički stečene bakterijske upale pluća i bakterijskih komplikacija povezanih s varičelama. Kada se Ibuxin Plus primjenjuje za ublažavanje bolova povezanih s infekcijom, preporučuje se praćenje infekcije. U izvanbolničkim okruženjima bolesnik bi se trebao obratiti liječniku ako simptomi perzistiraju ili se pogoršaju.

  Kardiovaskularni i cerebrovaskularni učinci

  Potreban je oprez prije početka liječenja kod bolesnika s anamnezom hipertenzije i/ili zatajenja srca, jer je zabilježeno zadržavanje tekućine, hipertenzija i edem u vezi s liječenjem NSAIL-om.

  Klinička ispitivanja sugeriraju da upotreba ibuprofena, osobito u visokoj dozi (2400 mg/dan), može biti povezana s blagim povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt miokarda ili moždani udar).

  Općenito, epidemiološka ispitivanja ne sugeriraju da je niska doza ibuprofena (npr. ≤ 1200 mg/dan) povezana s povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih događaja.

  Bolesnici s nekontroliranom hipertenzijom, kongestivnim zatajenjem srca (NYHA II-III), utvrđenom ishemijskom srčanom bolešću, perifernim arterijskim bolestima i/ili cerebrovaskularnim bolestima trebaju se liječiti ibuprofenom samo nakon pažljivog razmatranja, a visoke doze (2400 mg/dan) treba izbjegavati.

  Također treba pažljivo razmotriti prije početka dugotrajnog liječenja bolesnika s čimbenicima rizika za kardiovaskularne događaje (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, diabetes melitus, pušenje), osobito ako su potrebne visoke doze ibuprofena (2400 mg/dan).

  Prijavljeni su slučajevi Kounisovog sindroma u bolesnika liječenih lijekom Ibuxin Plus. Kounisov sindrom je definiran kao kardiovaskularni simptomi koji su posljedica alergijske reakcije ili reakcije preosjetljivosti povezane sa suženjem koronarnih arterija, a potencijalno dovode do infarkta miokarda.

  Preosjetljivost

  Teške akutne reakcije preosjetljivosti (npr. anafilaktički šok) primjećuju se vrlo rijetko. Pri prvim znakovima preosjetljivosti (npr. edem lica, angioedem, dispneja, tahikardija, pad krvnog tlaka, anafilaktički šok) nakon uzimanja ibuprofena/kofeina liječenje se mora prekinuti. Bolesniku treba savjetovati da odmah potraži pomoć liječnika.

  Učinci na parametre jetre, bubrega i krvi

  Ibuprofen može privremeno inhibirati funkciju krvnih trombocita (agregaciju trombocita). Stoga bolesnike s poremećajima trombocita treba pažljivo pratiti.

  U slučaju produljenog liječenja ibuprofenom, potrebno je redovito provjeravati parametre jetre, bubrega i krvi. Prvi znakovi hematopoetskih poremećaja mogu biti groznica, upala grla, površinske rane u ustima, tegobe slične gripi, jaka letargija, krvarenje iz nosa i krvarenje kože.

  Općenito govoreći, uobičajeno uzimanje lijekova protiv bolova, posebno kombinacije nekoliko djelatnih tvari za ublažavanje boli, može dovesti do trajnog oštećenja bubrega s rizikom od zatajenja bubrega (analgetska nefropatija). Taj se rizik može povećati pri fizičkom naporu povezanom s gubitkom soli i dehidracijom. Stoga ga treba izbjegavati.

  Dugotrajna upotreba analgetika

  Dugotrajna uporaba bilo kojeg analgetika za glavobolje može ih pogoršati. Ako se ova situacija dogodi ili se sumnja, liječenje treba prekinuti. Dijagnoza glavobolje uzrokovane prekomjernom uporabom lijekova (engl. medication overuse headache, MOH) trebala bi se posumnjati kod bolesnika koji imaju česte ili svakodnevne glavobolje unatoč (ili zbog) redovite upotrebe lijekova za glavobolju.

  Istodobna konzumacija alkohola

  Tijekom istodobne konzumacije alkohola, neželjeni učinci povezani s djelatnim tvarima, osobito oni koji se odnose na gastrointestinalni ili središnji živčani sustav, mogu se povećati upotrebom NSAIL-a.

  Oftalmološki učinci

  Bolesnici koji prijave očne poremećaje tijekom liječenja ibuprofenom trebaju prekinuti liječenje i obaviti oftalmološke preglede.

  Kofein

  Pretjerani unos kofeina (npr. kave, čaja, hrane, drugih lijekova i pića) treba izbjegavati tijekom uzimanja ovog lijeka (vidjeti dio 4.9).

  Poseban oprez potreban je pri uzimanju kofeina u bolesnika s hipertireozom (rizik od nuspojava kofeina) ili aritmijama.

  Posebne populacije

  Starije osobe imaju veći rizik od nuspojava na NSAIL, osobito gastrointestinalno krvarenje i perforacija, što može biti smrtonosno.

  U početnim fazama liječenja potrebno je pažljivo praćenje izlučivanja urina i funkcije bubrega kod bolesnika sa srčanim zatajenjem, bolesnika s kronično oštećenom funkcijom bubrega ili jetre, bolesnika koji uzimaju diuretike, bolesnika koji su hipovolemični nakon velikih operacija, a posebno kod starijih bolesnika.

  Pomoćne tvari s poznatim učinkom Natrij

  Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Trudnoća

Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno utjecati na trudnoću i/ili embrionalni/fetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija izazivaju zabrinutost zbog povećanog rizika od pobačaja i srčanih malformacija i gastroshize nakon primjene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći.

Apsolutni rizik od kardiovaskularnih malformacija povećan je s manje od 1% na približno 1,5%. Vjeruje se da se rizik povećava s dozom i trajanjem terapije.

Kod životinja je pokazano da primjena inhibitora sinteze prostaglandina rezultira povećanim gubitkom prije i poslije implantacije te embriofetalnom smrtnošću. Osim toga, zabilježena je povećana incidencija različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne, kod životinja kojima je dan inhibitor sinteze prostaglandina tijekom organogenetskog razdoblja.

Od 20. tjedna trudnoće nadalje, primjena lijeka Ibuxin Plus može uzrokovati oligohidramnion koji je posljedica disfunkcije bubrega fetusa. To se može dogoditi ubrzo nakon početka liječenja i obično je reverzibilno nakon prestanka liječenja. Osim toga, bilo je izvješća o suženju ductus arteriosusa nakon liječenja u drugom tromjesečju, od kojih se većina povukla nakon prestanka liječenja. Stoga se tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće ibuprofen ne preporučuje osim ako nije nužno potreban. Ako ibuprofen koristi žena koja pokušava zatrudnjeti ili tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće, doza treba biti što niža, a trajanje liječenja što kraće. Prenatalno praćenje oligohidramniona i suženja ductus arteriosusa treba razmotriti nakon izlaganja lijeku Ibuxin Plus nekoliko dana od 20. tjedna trudnoće nadalje. Ibuxin Plus treba prekinuti ako se pronađe oligohidramnion ili suženje ductus arteriosusa.

Tijekom trećeg tromjesečja trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina mogu izložiti fetus:

• kardiopulmonalnoj toksičnosti (prerano suženje/zatvaranje ductus arteriosus i plućna hipertenzija)

• bubrežnoj disfunkciji (vidjeti gore)

  majku i novorođenče, na kraju trudnoće:

• mogućem produljenju vremena krvarenja, antiagregacijskom učinku koji se može pojaviti čak i pri vrlo niskim dozama.

• inhibiciji kontrakcija maternice što rezultira odgođenim ili produženim porodom.

Stoga je Ibuxin Plus kontraindiciran tijekom trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Postoje dokazi da dugotrajni unos velikih količina kofeina može dovesti do spontanog pobačaja ili prijevremenog poroda kod trudnica. Nekliničke studije pokazale su reproduktivnu toksičnost pri vrlo visokim dozama.

Dojenje

Ibuprofen i njegovi metaboliti mogu u niskim koncentracijama prijeći u majčino mlijeko. Do danas nisu poznati štetni učinci za dojenčad. Stoga, za kratkotrajno liječenje preporučenom dozom (vidjeti dio 4.2), prekid dojenja općenito ne bi bio potreban.

Kofein prelazi u majčino mlijeko i može utjecati na stanje i ponašanje dojenčeta. Prijavljeni su slučajevi razdražljivosti i lošeg spavanja kod dojenčadi. Dojilje smiju koristiti Ibuxin Plus samo ako je to očito potrebno.

Plodnost

Postoje neki dokazi da lijekovi koji inhibiraju sintezu ciklooksigenaze/prostaglandina mogu uzrokovati oštećenje ženske plodnosti zbog utjecaja na ovulaciju. To je reverzibilno nakon prestanka liječenja.

Budući da se pri primjeni visokih doza ibuprofena/kofeina mogu pojaviti nuspojave na središnji živčani sustav poput umora, omaglice i poremećaja vida, sposobnost reagiranja i sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima mogu biti narušene u izoliranim slučajevima. To se u većoj mjeri odnosi na kombinaciju s alkoholom.

Popis sljedećih nuspojava obuhvaća sve nuspojave koje se mogu pojaviti tijekom liječenja ibuprofenom, kao i one pri dugotrajnoj terapiji visokim dozama kod bolesnika s reumatizmom.

Kod sljedećih nuspojava treba uzeti u obzir da su pretežno ovisne o dozi i da se razlikuju među pojedincima.

Za lijekove koji sadrže ibuprofen najčešće uočene nuspojave su gastrointestinalne prirode. Peptički ulkusi, perforacija ili gastrointestinalno krvarenje, ponekad smrtonosni, osobito kod starijih osoba, mogu se pojaviti (vidjeti dio 4.4). Nakon primjene zabilježeni su mučnina, povraćanje, proljev, vjetrovi, zatvor, dispepsija, bolovi u abdomenu, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, pogoršanje kolitisa i Crohnove bolesti (vidjeti dio 4.4). Rjeđe je zabilježen gastritis. Posebno rizik od gastrointestinalnog krvarenja ovisi o rasponu doze i trajanju primjene.

Edem, hipertenzija i zatajenje srca prijavljeni su u vezi s liječenjem NSAIL-om.

Klinička ispitivanja ukazuju da primjena ibuprofena, osobito u visokim dozama (2400 mg/dan), može biti

povezana s blagim povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt m^Hioka^Arda^Lili ^{M E D}

moždani udar) (vidjeti dio 4.4).

U jednom kliničkom ispitivanju koje je istraživalo učinak ibuprofena/kofeina na bol nakon vađenja više kutnjaka, učestalost alveolarnog osteitisa iznosila je 2,8%, a aftoznog stomatitisa 1,4%.

Bolesnike treba obavijestiti da odmah prestanu uzimati Ibuxin Plus i konzultirati liječnika ako dožive ozbiljnu nuspojavu na lijek.

Nuspojave navedene u nastavku razvrstane su prema sljedećoj konvenciji učestalosti: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Ibuprofen

Simptomi predoziranja mogu uključivati mučninu, povraćanje, bol u abdomenu ili rjeđe proljev. Mogući su i nistagmus, zamagljen vid, tinitus, glavobolja i krvarenje u gastrointestinalnom traktu. Kod ozbiljnijeg trovanja toksičnost se opaža u središnjem živčanom sustavu, a manifestira se vrtoglavicom, omamljenošću, povremeno agitacijom, gubitkom svijesti ili komom. Povremeno bolesnici razvijaju konvulzije. Kod teškog trovanja može se javiti metabolička acidoza. Mogu se javiti hipotermija i hiperkalemija. Može doći do akutnog zatajenja bubrega, oštećenja jetre, hipotenzije, respiratorne depresije i cijanoze. Kod astmatičara je moguće pogoršanje astme.

Ne postoji specifičan antidot.

Dugotrajna primjena u višim dozama od preporučenih ili predoziranje mogu rezultirati bubrežnom tubularnom acidozom i hipokalemijom.

Kofein

Simptomi toksičnosti mogu se pojaviti pri visokim dozama kofeina (250-500 mg) i više ako se doza uzima tijekom kratkog razdoblja.

Rani simptomi akutnog trovanja kofeinom obično su tremor i nemir. Nakon toga slijede mučnina, povraćanje, tahikardija i konfuzija. Kod teške intoksikacije mogu se pojaviti delirij, napadaji, supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije, hipokalemija i hiperglikemija.

Liječenje predoziranja lijekom Ibuxin Plus

Liječenje treba biti simptomatsko i potporno te uključivati održavanje prohodnih dišnih putova i praćenje srčanih i vitalnih znakova dok se ne stabiliziraju. Treba razmotriti oralnu primjenu aktivnog ugljena ako se bolesnik javi unutar 1 sata od uzimanja potencijalno toksične količine, ili ispiranje želuca. Simptomi središnjeg živčanog sustava i konvulzije mogu se liječiti benzodiazepinima; supraventrikularne tahiaritmije mogu se kontrolirati intravenskom primjenom ß-blokatora poput propranolola.