Ramipril je indiciran za:

• Liječenje hipertenzije.

• Prevenciju kardiovaskularnih bolesti tj. smanjivanje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u bolesnika koji boluju od:

  • manifestne aterotrombotske kardiovaskularne bolesti (pozitivni anamnestički podaci o postojanju koronarne bolesti srca, moždanog udara ili perifernih vaskularnih bolesti)

  • dijabetesa s najmanje jednim faktorom kardiovaskularnog rizika (vidjeti dio 5.1.).

• Liječenje bubrežnih bolesti:

  • glomerularne dijabetičke nefropatije u početnom stadiju, definirane prisutnošću mikroalbuminurije,

  • manifestne glomerularne dijabetičke nefropatije definirane makroproteinurijom u bolesnika s najmanje jednim faktorom kardiovaskularnog rizika (vidjeti dio 5.1.)

  • manifestne glomerularne nedijabetičke nefropatije definirane makroproteinurijom ≥ 3 g/dan (vidjeti dio 5.1.).

• Liječenje simptomatskog zatajivanja srca.

• Sekundarnu prevenciju nakon akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta

  miokarda u bolesnika s kliničkim znakovima zatajivanja srca, ako se s liječenjem započne nakon više od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Odrasli

Bolesnici koji uzimaju diuretike

Nakon početka terapije s ramiprilom može doći do pojave hipotenzije. Veća je vjerojatnost njene pojave u bolesnika koji istodobno uzimaju diuretike. Stoga se preporučuje oprez jer ovakvi bolesnici mogu imati smanjeni volumen plazme i/ili manjak soli.

Ukoliko je to moguće, treba prekinuti terapiju s diuretikom 2 do 3 dana prije početka terapije s ramiprilom (vidjeti dio 4.4.).

U bolesnika s hipertenzijom u kojih se ne prekida terapija s diuretikom, liječenje s ramiprilom treba započeti s dozom od 1,25 mg. Potrebno je pratiti bubrežnu funkciju te kalij u serumu. Doza ramiprila se potom treba prilagoditi ovisno o vrijednostima krvnog tlaka.

Hipertenzija

Dozu treba prilagoditi individualno svakom bolesniku ovisno o zdravstvenom stanju (vidjeti dio 4.4.) i krvnom tlaku.

Ramipril se može primijeniti kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Početna doza lijeka

Liječenje treba započeti postupno s preporučenom početnom dozom od 2,5 mg dnevno.

U bolesnika u kojih je sustav renin-angiotenzin-aldosteron izrazito aktiviran može doći do značajnog pada krvnog tlaka nakon početne doze lijeka. U ovakvih bolesnika preporučuje se pojačani liječnički nadzor te početak terapije s dozom od 1,25 mg (vidjeti dio 4.4.).

Titracija i doza održavanja

Početna doza može se udvostručiti u intervalima od svaka 2 do 4 tjedna kako bi se postupno postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka.

Najveća dopuštena dnevna doza ramiprila iznosi 10 mg. Lijek se uobičajeno primjenjuje jednom dnevno.

Prevencija kardiovaskularnih incidenata

Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dozu nakon 1 do 2 tjedna primjene te, zatim, nakon sljedećih 2 do 3 tjedna, povećavati dozu do ciljne doze održavanja koja iznosi 10 mg ramiprila jednom dnevno (također vidjeti iznad „Bolesnici koji uzimaju diuretike“).

Liječenje bubrežnih bolesti

Bolesnici s dijabetesom i mikroalbuminurijom Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg nakon 2 tjedna, a zatim na 5 mg nakon daljnja 2 tjedna.

Bolesnici s dijabetesom i barem jednim faktorom kardiovaskularnog rizika Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 5 mg nakon 1 do 2 tjedna, a zatim na 10 mg nakon daljnja 2 ili 3 tjedna. Ciljna doza održavanja je 10 mg jednom dnevno.

Bolesnici s nedijabetičkom nefropatijom i makroproteinurijom ≥3 g/dan Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg nakon 2 tjedna, a zatim na 5 mg nakon daljnja 2 tjedna.

Simptomatsko zatajivanje srca

Početna doza lijeka

U bolesnika na stabilnoj terapiji s diureticima preporučena početna doza iznosi 1,25 mg dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ramipril treba titrirati na način da se doza udvostručuje nakon 1 do 2 tjedna sve do najveće dnevne doze od 10 mg.

Preporučuje se lijek podijeliti u dvije doze dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda sa zatajivanjem srca

Početna doza lijeka

Nakon 48 sati od infarkta miokarda u klinički i hemodinamički stabilnog bolesnika, početna doza iznosi 2,5 mg dva puta dnevno kroz 3 dana. Ukoliko bolesnik ne podnosi dobro dozu od 2,5 mg, tada treba primijeniti početnu dozu od 1,25 mg dva puta dnevno kroz 2 dana prije nego se doza udvostruči na 2,5 mg te 5 mg dva puta dnevno. Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, tada liječenje treba prekinuti (također vidjeti iznad „Bolesnici koji uzimaju diuretike“).

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu nakon 1 do 3 dana sve do ciljne doze održavanja od 5 mg dva puta dnevno.

Ako je moguće, dozu održavanja treba podijeliti i uzeti dnevno dva puta.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, tada liječenje treba prekinuti.

Nema dovoljno podataka o liječenju bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka za liječenje ovakvih bolesnika, tada se preporučuje terapiju započeti s dozom 1,25 mg jednom dnevno te bolesnika držati pod pojačanim liječničkim nadzorom kod svakog povećanja doze.

Posebne populacije bolesnika

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Dnevnu dozu u ovih bolesnika treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (vidjeti dio 5.2.):

• klirens kreatinina ≥60 ml/min – nije potrebno prilagođavati početnu dozu od 2,5 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg.

• klirens kreatinina 30 – 60 ml/min - nije potrebno prilagođavati početnu dozu od 2,5 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg.

• klirens kreatinina 10 – 30 ml/min – početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg.

• bolesnici s hipertenzijom na hemodijalizi – ramipril se može u manjoj mjeri ukloniti hemodijalizom. Početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg. Lijek se mora primijeniti nekoliko sati nakon hemodijalize.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 5.2.)

U ovih bolesnika liječenje ramiprilom treba započeti isključivo pod strogim liječničkim nadzorom. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 2,5 mg ramiprila.

Starije osobe

Početna doza mora biti manja, a titracija doze mora biti izrazito postupna zbog veće mogućnosti nuspojava u vrlo starih i slabih bolesnika. Treba razmotriti početak liječenja sa smanjenom dozom lijeka od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Djelotvornost i sigurnost primjene ramiprila nije utvrđena u ovoj populaciji. Trenutno dostupni podaci o ramiprilu nalaze se u dijelu 5.2. i 5.3. ovog sažetka. Iz dostupnih podataka nisu moguće točne preporuke o doziranju.

Način primjene

RAMED se primjenjuje kroz usta.

Preporučuje se uzimati tablete svaki dan u isto vrijeme.

RAMED se može uzimati prije obroka, uz ili nakon obroka jer unos hrane ne utječe na njegovu bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2.).

RAMED tablete trebaju se progutati cijele s tekućinom. Ne smiju se žvakati ili drobiti.

• preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. ili na druge ACE (angiotenzin konvertirajući enzim) inhibitore

• angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnim liječenjem ACE inhibitorima ili antagonistima receptora angiotenzina II)

• istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4. i 4.5.).

• izvantjelesni postupci liječenja u kojima dolazi do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5.)

• hemodinamski značajne stenoze renalne arterije (obostrane) ili unilateralne stenoze renalne arterije jedinog funkcionalnog bubrega

• drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dio 4.4. i 4.6.)

• hipotenzija ili hemodinamski nestabilni bolesnici

• istodobna primjena RAMED tableta s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR <60 ml/min/1,73 m²) (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Posebne populacije bolesnika

Trudnice

Ne smije se započeti liječenje s ACE inhibitorima, kao što je ramipril, ili blokatori angiotenzin II receptora tijekom trudnoće. Ukoliko se kontinuirana terapija s ACE inhibitorima smatra nužnom, tada treba u bolesnica koje planiraju trudnoću primijeniti neki drugi antihipertenziv koji ima potvrđenu sigurnost primjene u trudnoći.

Liječenje s ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti u slučaju potvrde trudnoće te ako je prikladno započeti terapiju s drugim lijekom (vidjeti dio 4.3. i 4.6.).

Bolesnici s posebnim rizikom od hipotenzije

Bolesnici s izrazito aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom

U bolesnika s izrazito aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom postoji rizik od značajnog akutnog pada krvnog tlaka te narušavanja bubrežne funkcije, kao posljedice inhibicije angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), a naročito u slučajevima istodobne primjene diuretika kada se liječenje s diuretikom ili ACE inhibitorom tek započinje ili kod prvog povećanja doze jednog ili drugog lijeka.

Značajnu aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava treba očekivati te je nužan liječnički nadzor zajedno s praćenjem krvnog tlaka u sljedećih bolesnika:

• bolesnici s teškom hipertenzijom

• bolesnici s dekompenziranim kongestivnim zatajivanjem srca

• bolesnici s hemodinamički značajnim poteškoćama u protoku krvi u lijevoj klijetki pri punjenju ili pražnjenju (primjerice stenoza aortne ili mitralne valvule)

• bolesnici s unilateralnom stenozom bubrežne arterije u kojih postoji drugi funkcionalani bubreg

• bolesnici u kojih postoji ili u kojih može doći do smanjivanja volumena plazme ili količine soli (uključujući bolesnike koji uzimaju diuretike)

• bolesnici s cirozom jetre i/ili ascitesom

• bolesnici koji trebaju veću operaciju ili tijekom anestezije s lijekovima koji izazivaju hipotenziju.

Općenito, se preporučuje napraviti korekcije u hidrataciji, hipovolemiji ili nedostatku soli prije početka liječenja (ovakve korekcije treba pažljivo provoditi u bolesnika sa zatajivanjem srca kako ne bi došlo do volumskog preopterećenja).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se provoditi samo pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Prolazno ili trajno srčano zatajenje nakon infarkta miokarda

Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza liječenja zahtijeva specijalni medicinski nadzor.

Starije osobe

Vidjeti dio 4.2.

Operativni zahvati

Preporučuje se prekinuti terapiju s ACE inhibitorima, poput ramiprila, jedan dan prije operativnog zahvata, ukoliko je to moguće.

Nadzor bubrežne funkcije

Potrebno je pratiti i procijeniti funkciju bubrega prije i tijekom liječenja te prilagoditi doziranje, naročito u prvim tjednima liječenja.

Potreban je pojačani nadzor u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 4.2). Postoji rizik narušavanja bubrežne funkcije, a naročito u bolesnika s kongestivnim zatajivanjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

Preosjetljivost/angioedem

Angioedem je zabilježen u bolesnika liječenih s ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.).

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.3. i 4.5.).

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5.). Potreban je oprez kod uvođenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

U slučaju pojave angioedema, terapiju s ramiprilom treba prekinuti te je potrebno odmah uvesti odgovarajuću hitnu terapiju. Bolesnika treba zadržati pod nadzorom najmanje 12 do 24 sata te ga otpustiti iz bolnice nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem zabilježen je u bolesnika liječenih s ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.). U ovih bolesnika bila je prisutna bol u abdomenu (s ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktička reakcija tijekom desenzibilizacije

Težina i učestalost pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata i drugih alergena su povećane tijekom terapije ACE inhibitorima. Prije desenzibilizacije treba razmotriti privremeni prekid terapije s ramiprilom.

Praćenje elektrolita: Hiperkalijemija

Hiperkalijemija je primijećena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. Međutim, može doći do hiperkalijemije u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, bolesnika u poodmakloj dobi (> 70 godina), bolesnika s nekontroliranim dijabetesom i/ili bolesnika koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), kalij štedeće diuretike, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora i druge djelatne tvari koje povisuju koncentraciju kalija u plazmi ili u bolesnika koji se nalaze u stanjima, kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija i metabolička acidoza. Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti dio 4.5.).

Praćenje elektrolita: Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaženi su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su zabilježene pojave neutropenije/agranulocitoze, kao i trombocitopenije i anemije a također je prijavljena depresija koštane srži. Preporuča se praćenje broja bijelih krvnih stanica kako bi se otkrila eventualna leukopenija. Češće praćenje savjetuje se u početnoj fazi liječenja te u bolesnika s narušenom bubrežnom funkcijom, s istodobnom bolesti vezivnog tkiva (npr. lupus erythematodes ili skleroderma) i svih bolesnika liječenih drugim lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti dio 4.5. i 4.8.)

Etničke različitosti

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa. Kao što je slučaj i s ostalim ACE inhibitorima, ramipril može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika crne rase, nego u bolesnika drugih rasa, vjerojatno zbog veće učestalosti hipertenzije s niskim razinama renina u hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Kašalj

Zabilježena je pojava kašlja s primjenom ACE inhibitora. Karakterističan je suhi, neproduktivni, trajni kašalj koji nestaje tek s prekidom terapije. Kašalj koji je potaknut s ACE inhibitorima treba razmotriti kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

RAMED sadrži laktozu.

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

RAMED sadrži natrij.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 5.1).

Kontraindicirane kombinacije

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Izvantjelesni postupci liječenja pri kojima krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija s određenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i LDL afereza s dekstran sulfatom zbog povećanog rizika od teške anafilaktoidne reakcije (vidjeti dio 4.3.). Ako je takvo liječenje neophodno, treba razmotriti primjenu drugog tipa dijalizne membrane ili druge skupine antihipertenzivnih lijekova.

Mjere opreza pri uporabi

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom može se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Ciklosporin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge tvari koje mogu smanjiti krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamulosin, terazosin): treba očekivati povećani rizik od hipotenzije (vidjeti dio 4.2. za diuretike).

Vazopresorski simpatomimetici i druge tvari (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni učinak ramiprila: preporuča se kontrola krvnoga tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi lijekovi koji mogu utjecati na promjenu krvne slike: povećana mogućnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4.).

Soli litija: ACE inhibitori mogu smanjiti izlučivanje litija te se posljedično može povećati toksični učinak litija. Potrebno je redovito praćenje koncentracije litija.

Antidijabetici uključujući inzulin: moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporuča se kontrola koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina: može se očekivati slabljenje antihipertenzivnog učinka ramiprila. Nadalje, istodobna primjena ACE inhibitora i NSAIL-a može povećati rizik od daljnjeg pogoršanja bubrežne funkcije te uzrokovati povećanje koncentracije kalija.

Racekadotril, mTOR inhibitori i vildagliptin

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća

RAMED se ne preporuča tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog učinka nakon uporabe ACE inhibitora tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; međutim, mali porast rizika se ne može isključiti. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s potvrđenim profilom sigurnosti primjene u trudnoći. Ako se utvrdi trudnoća, treba odmah prekinuti liječenje ACE inhibitorima te treba, ako je to primjereno, započeti s alternativnom terapijom.

Poznato je da terapija ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora tijekom drugog i trećeg tromjesečja izaziva fetotoksičnost (smanjena bubrežna funkcija, oligohidramnion, poremećaj okoštavanja lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u ljudi (vidjeti dio 5.3 “Neklinički podaci o sigurnosti primjene“). Ako do izloženosti ACE inhibitorima dođe od drugog tromjesečja trudnoće na dalje, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dio 4.3. i 4.4.).

Dojenje

S obzirom da su dostupni podaci o primjeni ramiprila tijekom dojenja nedostatni (vidjeti dio 5.2.), ramipril se ne preporuča te je za vrijeme dojenja poželjno koristiti druge vrste liječenja s bolje utvrđenim profilom sigurnosti primjene, posebice kad se radi o novorođenčetu ili nedonoščetu.

Neke nuspojave ramiprila (npr. simptomi sniženog krvnog tlaka poput omaglice) mogu narušiti bolesnikovu sposobnost koncentracije i vrijeme reakcije, stoga ovo predstavlja rizik u onim situacijama gdje su ove sposobnosti nužne (npr. vožnja ili rad na stroju).

Ove nuspojave se naročito mogu pojaviti na početku terapije ili prilikom prelaska s drugih lijekova na ramipril. Stoga se ne preporučuje voziti niti upravljati strojevima kroz nekoliko sati nakon prve doze lijeka ili kod povećanja doze lijeka tijekom terapije.

Sažetak sigurnosnog profila

Sigurnosni profil ramiprila uključuje trajni suhi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne nuspojave obuhvaćaju angioedem, hiperkalijemiju, narušenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije te neutropeniju/agranulocitozu.

Tablični prikaz nuspojava

Učestalost nuspojava definirana je na sljedeći način:

vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane prema padajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost primjene ramiprila bila je ispitana u 325 djece i adolescenata u dobi od 2 do 16 godina u dva klinička ispitivanja. Dok je priroda i ozbiljnost nuspojava slična onima u odraslih, učestalost sljedećih nuspojava je veća u djece:

• tahikardija, nazalna kongestija i rinitis pojavljuju se često (≥1/100 i <1/10) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuju manje često (≥1/1000 i <1/100)

• konjunktivitis se pojavljuje često (≥1/100 i <1/10) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuje rijetko (≥1/10000 i <1/1000)

• tremor i urtikarija se pojavljuju manje često (≥1/1000 i <1/100) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuju rijetko (≥1/10000 i <1/1000).

Sveukupni sigurnosni profil ramiprila u pedijatrijskih bolesnika ne razlikuje se značajno od sigurnosnog profila u odraslih.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Simptomi predoziranja s ACE inhibitorima mogu uključivati pojačanu perifernu vazodilataciju (s izraženom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita te zatajivanje bubrega.

Liječenje

Bolesnike treba pomno pratiti, a liječenje treba biti simptomatsko i suportivno. Preporučene mjere uključuju primarnu detoksifikaciju (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) i mjere za vraćanje hemodinamičke stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se iz cirkulacije slabo uklanja hemodijalizom.