Nakom 250 mg/25 mg tablete

Antiparkinsonik.

Liječenje Parkinsonove bolesti i Parkinsonova sindroma.

Doziranje

Za oralnu primjenu.

Optimalna dnevna doza određuje se pažljivim titriranjem lijeka za svakog bolesnika. U tableti Nakom (250/25) omjer između levodope i karbidope iznosi 10:1, što olakšava finu titraciju doziranja za svakog bolesnika.

Općenito

Ispitivanja su pokazala da je periferna dopa dekarboksilaza u potpunosti zasićena karbidopom u dozama od 70 do 100 mg na dan. U bolesnika koji dobivaju karbidopu u manjoj količini od ove, češće se javljaju mučnina i povraćanje.

Primjena drugih standardnih antiparkinsonika, osim same levodope, može se nastaviti tijekom liječenja tabletama Nakom, ali njihovo doziranje treba prilagoditi.

Budući da se terapijski učinak i nuspojave brže javljaju kod liječenja Nakomom nego kod liječenja levodopom, tijekom određivanja doze bolesnika treba pažljivo pratiti. Nevoljni pokreti, posebice blefarospazam, u nekih bolesnika može biti korisni rani znak prevelike doze lijeka.

Bolesnici koji prethodno nisu bili liječeni levodopom

Preporučena početna doza je pola tablete Nakom, jedanput ili dvaput na dan. Međutim, u mnogih bolesnika ova doza ne osigurava optimalnu količinu karbidope. Po potrebi, dozi se može dodati pola tablete, svaki ili svaki drugi dan dok se ne postigne optimalan učinak lijeka.

Učinak lijeka se primjećuje u prvom danu liječenja, a ponekad već nakon prve doze. Potpun se

učinak, obično, postiže unutar sedam dana u usporedbi s levodopom gdje je za isti učinak potrebno više tjedana ili mjeseci liječenja.

Bolesnici koji se liječe levodopom

Liječenje levodopom treba prekinuti najmanje 12 sati (odnosno 24 sata ako su lijekovi s produljenim učinkom) prije početka liječenja Nakomom. Najjednostavnije je, nakon noći bez uzimanja levodope, uzeti Nakom kao prvu jutarnju dozu. Doza Nakoma treba biti približno 20 % prethodne dnevne doze levodope.

Preporučena početna doza za većinu bolesnika koji uzimaju više od 1500 mg levodope na dan, iznosi jedna tableta Nakom, tri ili četiri puta na dan.

Doza održavanja

Liječenje je individualno, a doza se postupno prilagođava ovisno o reakciji bolesnika na liječenje. Ako je potrebno više levodope, jednu tabletu Nakoma treba uzeti tri ili četiri puta na dan. Po potrebi, doza se može povećati za pola do jedne tablete svaki drugi dan do najviše osam tableta na dan. Malo je iskustva u primjeni karbidope u ukupnoj dnevnoj dozi većoj od 200 mg.

Bolesnici koji se liječe levodopom i drugim inhibitorom dekarboksilaze

Kod prijelaza bolesnika na liječenje Nakomom, primjenu levodope i drugih inhibitora dekarboksilaze treba prekinuti najmanje 12 sati prije početka liječenja Nakomom. Liječenje treba započeti dozom Nakoma koja osigurava istu količinu levodope kao što je u bila u kombinaciji levodopa/inhibitori dekarboksilaze.

Bolesnici koji se liječe drugim antiparkinsonicima

Prema trenutno dostupnim podacima, kod uvođenja Nakoma u liječenje, primjena drugih antiparkinsonika može se nastaviti; ipak, njihovo doziranje može biti potrebno prilagoditi u skladu s preporukama proizvođača.

Način primjene

Primjena u djece

Sigurnost primjene Nakoma u bolesnika mlađih od 18 godina nije utvrđena, zbog čega se njegova primjena u toj dobnoj skupini ne preporučuje.

Primjena u starijih osoba

Postoji veliko iskustvo u primjeni ovog lijeka u starijih bolesnika. Gore navedene preporuke odražavaju kliničke podatke izvedene iz tog iskustva.

Primjena tableta Nakom kontraindicirana je u bolesnika:

• preosjetljivih na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• s glaukomom uskog kuta

• koji uzimaju neselektivne inhibitore monoaminooksidaze (MAO inhibitori). Liječenje inhibitorima monoaminooksidaze treba prekinuti najmanje dva tjedna prije početka primjene Nakoma. Istovremeno se mogu primjenjivati Nakom i selektivni MAO-B inhibitori (npr. selegilinklorid), u dozama koje je preporučio proizvođač (vidjeti dio 4.5.).

• sa suspektnim nedijagnosticiranim kožnim lezijama ili s melanomom u anamnezi, budući da levodopa može aktivirati maligni melanom

• s teškom psihozom.

  Također vidjeti dio 4.6. – Trudnoća i dojenje.

Tablete Nakom ne preporučuju se za liječenje ekstrapiramidnih poremećaja koji su posljedica primjene lijekova.

Tablete Nakom treba oprezno primjenjivati u bolesnika s teškim kardiovaskularnim bolestima ili bolestima pluća, bronhalnom astmom, bolestima bubrega, jetre ili endokrinim bolestima ili s

peptičkim ulkusom u anamnezi (zbog mogućeg krvarenja iz gornjega dijela probavnog sustava).

Oprez je potreban kod primjene Nakoma u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, koji imaju rezidualnu atrijsku nodalnu, ili ventrikulsku aritmiju. U takvih bolesnika posebno pažljivo treba pratiti funkciju srca, naročito tijekom početnog podešavanja doze.

Levodopa je povezana s pojavom pospanosti i epizodama iznenadnog nastupa sna. Vrlo rijetko su zabilježene epizode iznenadnog nastupa sna tijekom dnevne aktivnosti, a da bolesnik toga nije bio svjestan ili su se javile bez upozoravajućih znakova. Bolesnika treba upozoriti na tu mogućnost i preporučiti mu oprez kod vožnje automobila ili upravljanja strojevima dok se liječi levodopom.

Bolesnici koji su osjetili pospanost i/ili doživjeli epizodu iznenadnog nastupa sna moraju se

suzdržati od upravljanja vozilima ili rukovanja strojevima. Osim toga, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid liječenja.

Sve bolesnike treba pažljivo pratiti zbog pojave mentalnih poremećaja, depresije sa suicidalnim

namjerama i drugih ozbiljnih antisocijalnih ponašanja. Bolesnike s psihozama treba oprezno liječiti.

Diskinezije se mogu javiti u bolesnika koji su se prije liječili samo levodopom, zbog karbidope koja povećava dostupnost levodope u mozgu te posljedično nastaje više dopamina. Zbog pojave diskinezije, dozu lijeka može biti potrebno smanjiti.

Kao i levodopa, primjena tableta Nakom može uzrokovati nehotične pokrete i mentalne poremećaje. Bolesnike koji u povijesti bolesti imaju pojavu teških nevoljnih pokreta ili psihotičnih epizoda kod liječenja levodopom, treba pažljivo promatrati kod prelaska na liječenje Nakomom. Za ove se reakcije misli da su posljedica povećanja dopamina u mozgu nakon primjene levodope, a primjena Nakoma može uzrokovati njihovu ponovnu pojavu. Sindrom sličan neuroleptičkom malignom

sindromu uključujući rigidnost mišića, povišenu tjelesnu temperaturu, mentalne promjene i povišenu kreatin fosfokinazu u serumu, zabilježeni su kod naglog prekida liječenja antiparkinsonicima. Zbog toga bolesnike u kojih je naglo smanjeno doziranje ili prekinuto liječenje Nakomom treba pažljivo pratiti, osobito bolesnike koji istovremeno uzimaju neuroleptike.

Poremećaji kontrole impulsa

Bolesnike treba redovito pratiti zbog mogućnosti razvoja poremećaja kontrole impulsa. Bolesnici i osobe koje o njima brinu moraju biti svjesni mogućnosti pojave bihevioralnih simptoma poremećaja kontrole impulsa uključujući patološko kockanje, povećani libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupovanje, prekomjerno uzimanje hrane (eng. binge eating) i kompulzivno uzimanje hrane u bolesnika liječenih dopaminskim agonistima i/ili drugim dopaminergičkim terapijama koje

sadrže levodopu, uključujući Nakom. U slučaju razvoja takvih simptoma preporučuje se razmatranje terapije.

Oprez je potreban kod istovremene primjene psihoaktivnih lijekova kao što su fenotiazini ili

butirofenoni, a bolesnika treba pažljivo promatrati zbog mogućeg gubitka antiparkinsonskog učinka. Bolesnike s konvulzijama u anamnezi treba oprezno liječiti.

Kao i kod levodope, kod dugotrajnijeg liječenja, preporučuje se periodičko kontroliranje funkcije jetre, bubrega, kardiovaskularnog sustava te provjeravati krvnu sliku bolesnika.

Bolesnici s kroničnim glaukomom širokog kuta mogu se liječiti Nakomom uz oprez, te pod uvjetom da je očni tlak dobro kontroliran i da se u bolesnika pažljivo prate promjene intraokularnog tlaka tijekom liječenja.

Kod opće anestezije, bolesnik može uzimati tablete Nakom sve dok smije piti tekućinu i oralno

uzimati lijekove. Ako liječenje treba privremeno prekinuti, Nakom se može nastaviti uzimati u istoj dnevnoj dozi, čim bolesnik bude u stanju oralno uzimati lijekove.

Epidemiološka ispitivanja su pokazala da je, u usporedbi s općom populacijom, u bolesnika s Parkinsonovom bolešću povećan rizik (približno 2 – 6 puta) od pojave melanoma. Nije poznato da li je rizik povećan zbog Parkinsonove bolesti ili zbog drugih čimbenika kao što su npr. lijekovi za

liječenje Parkinsonove bolesti. Zbog toga se kod svake indikacije za primjenu Nakoma preporučuje često i redovito praćenje zbog pojave melanoma. Dobro bi bilo da specijalist (npr. dermatolog) povremeno obavi pregled kože.

Sindrom poremećene regulacije dopamina (engl. Dopamine Dysregulation Syndrome, DDS) je poremećaj ovisnosti koji dovodi do prekomjerne primjene lijeka, a primijećen je u nekih bolesnika

liječenih karbidopom/levodopom. Prije uvođenja liječenja bolesnike i njihove njegovatelje potrebno je upozoriti na mogući rizik od razvoja sindroma poremećene regulacije dopamina (vidjeti i dio 4.8.).

Laboratorijski testovi

Tijekom liječenja Nakomom, razine BUN-a, kreatinina i urične kiseline su često niže nego kod

liječenja levodopom. Prolazna odstupanja laboratorijskih testova uključuju povećane razine ureje u krvi, jetrenih testova AST, ALT, laktat dehidrogenaze, bilirubina i alkalne fosfataze.

Zabilježene su smanjene vrijednosti hemoglobina, hematokrita, povećane vrijednosti glukoze i leukocita u krvi, bakterija i krvi u mokraći.

Kod primjene Nakoma, kao i kod levodope, zabilježen je pozitivni Coombsov test.

Nakom može uzrokovati lažno pozitivan rezultat kod primjene testnih traka za određivanje ketonskih tijela u urinu; ta se reakcija ne mijenja kuhanjem uzorka urina. Kod primjene metode glukoza

oksidaze za određivanje glikozurije, nalazi mogu biti lažno negativni.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Oprez je potreban kod istodobne primjene sljedećih lijekova i Nakoma: Antihipertenzivni lijekovi

Posturalna hipotenzija se može javiti kod primjene Nakoma u bolesnika koji već uzimaju

antihipertenzivne lijekove. Zbog toga može biti potrebno prilagoditi dozu antihipertenziva.

Antidepresivni lijekovi

Bilo je rijetkih izvješća o nuspojavama uključujući hipertenziju i diskineziju kod istodobne primjene tricikličkih antidepresiva i tableta Nakom. Za bolesnike koji uzimaju inhibitore monoaminooksidaze (MAO inhibitori) vidjeti dio 4.3.

Antikolinergici

Antikolinergici mogu utjecati na apsorpciju i zbog toga na reakciju bolesnika na liječenje.

Željezo

Ispitivanja su pokazala smanjenu bioraspoloživost karbidope i/ili levodope kod istovremene primjene željezovog sulfata ili željezovog glukonata.

Drugi lijekovi

Do sada nije bilo naznaka interakcija koje bi spriječile istodobnu primjenu standardnih antiparkinsonika.

Antagonisti dopaminskih D²-receptora (npr. fenotijazini, butirofenoni i risperidon) i izonijazid mogu smanjiti terapijske učinke levodope. Fenitoin i papaverin mogu poništiti povoljne učinke levodope u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Bolesnike koji uz tablete Nakom uzimaju ove lijekove treba

pažljivo promatrati zbog gubitka terapijskog učinka.

Ne preporučuje se istovremena primjena Nakoma s lijekovima koji uzrokuju depleciju dopamina (npr. tetrabenazin) ili s drugim lijekovima za koje je poznato da uzrokuju depleciju zaliha monoamina.

Istovremena primjena selegilina i levodope/karbidope može biti povezana s pojavom teške ortostatske hipotenzije koja se ne pripisuje primjeni samo levodope/karbidope (vidjeti dio 4.3.).

Zbog kompetitivnog djelovanja levodope s nekim aminokiselinama, apsorpcija Nakoma može biti smanjena u nekih bolesnika koji su na dijeti bogatoj proteinima.

Nije ispitivan učinak istovremene primjene antacida i Nakoma na bioraspoloživost levodope.

Nakom se može primjenjivati u bolesnika s Parkinsonovom bolešću i Parkinsonovim sindromom koji uzimaju vitaminske preparate koji sadrže piridoksinklorid (vitamin B⁶).

Trudnoća

Iako učinak Nakoma na trudnoću u čovjeka nije poznat, levodopa i kombinacije levodope i karbidope u kunića su uzrokovale visceralne i skeletne malformacije. Zbog toga kod primjene Nakoma u žena reproduktivne dobi, ako se ustanovi trudnoća, treba procijeniti omjer očekivane koristi i mogućih rizika liječenja.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se karbidopa u majčino mlijeko. Ispitivanje je pokazalo prisutnost levodope u mlijeku jedne dojilje s Parkinsonovom bolešću. S obzirom na to da se u majčino mlijeko izlučuju brojni lijekovi te zbog mogućih ozbiljnih nuspojava u dojenčadi, treba odlučiti o prekidu dojenja ili liječenja Nakomom, uzimajući u obzir značaj lijeka za majku.

Svaki bolesnik može različito reagirati na lijek. Određene nuspojave zabilježene kod primjene Nakoma mogu u nekih bolesnika utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Bolesnike u kojih su se tijekom liječenja levodopom javile pospanost ili epizode iznenadnog nastupa sna, treba savjetovati da se suzdrže od vožnje ili radnji gdje smanjena budnost može njih ili druge osobe dovesti u opasnost od ozbiljnih povreda ili smrti (npr. rad sa strojevima) sve dok se pospanost ili epizode iznenadnog nastupa sna u potpunosti ne povuku (vidjeti i dio 4.4.).

Nuspojave koje se često javljaju tijekom liječenja Nakomom povezane su sa središnjim neurofarmakološkim učinkom dopamina. Te se nuspojave obično mogu smanjiti smanjenjem doze lijeka. Najčešće nuspojave su diskinezije uključujući koreiformne, distonične i druge nevoljne pokrete te mučnina. Mišićni trzaji i blefarospazam smatraju se ranim znacima koji upućuju na potrebu smanjenja doze.

Druge nuspojave koje su prijavljene u kliničkim ispitivanjima ili nakon stavljanja lijeka u promet:

Poremećaji krvi i limfnog sustava

leukopenija, hemolitička i nehemolitička anemija, trombocitopenija, agranulocitoza

Poremećaji imunološkog sustava

angioedem, urtikarija, pruritus, Henoch-Schönleinova purpura

Psihijatrijski poremećaji

psihotične epizode uključujući deluzije, halucinacije i paranoidne predodžbe, depresija sa ili bez razvoja suicidalnih namjera, neobični snovi, agitacija, zbunjenost i povećani libido.

Poremećaji živčanog sustava

sinkopa, neuroleptički maligni sindrom (vidjeti dio 4.4.), epizode bradikinezije (fenomen „on-off“), omaglica, parestezije i demencija. Levodopa je povezana s pospanošću uključujući vrlo rijetko pretjeranu dnevnu pospanost i epizode iznenadnog nastupa sna.

Srčani poremećaji

srčane aritmije i/ili palpitacije

Krvožilni poremećaji

ortostatska hipotenzija uključujući hipotenzivne epizode, hipertenzija, flebitis

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja

dispneja

Poremećaji probavnog sustava

povraćanje, krvarenje iz probavnih organa, ulkus dvanaesnika, proljev, tamna slina

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

alopecija, osip, tamni znoj

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

tamna mokraća

Infekcije i infestacije

infekcije mokraćnog sustava

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

bol u prsima, anoreksija

Rijetko se javljaju konvulzije, međutim, uzročna povezanost s primjenom Nakoma nije dokazana.

Druge nuspojave koje su prijavljene tijekom liječenja levodopom ili kombinacijom levodope/karbidope i koje mogu biti potencijalne nuspojave Nakoma uključuju:

Psihijatrijski poremećaji

dezorijentacija, nesanica, anksioznost, euforija Poremećaji kontrole impulsa

Patološko kockanje, povećani libido, hiperseksualnost, kompulzivno trošenje ili kupovanje, prekomjerno uzimanje hrane (eng. binge eating) i kompulzivno uzimanje hrane mogu se javiti u

bolesnika liječenih dopaminskim agonistima i/ili drugim dopaminergičkim terapijama koje sadrže levodopu, uključujući Nakom (vidjeti dio 4.4.).

Poremećaji živčanog sustava

glavobolja, promuklost, smanjene mentalne sposobnosti, ataksija, obamrlost, povećani tremor ruku, grčevi mišića, trizmus, aktivacija latentnog Hornerova sindroma, padanje te poremećaj hoda i

držanja, osjećaj stimulacije, neobični način disanja Nepoznato: Sindrom poremećene regulacije dopamina

Sindrom poremećene regulacije dopamina je poremećaj ovisnosti primijećen u nekih bolesnika liječenih karbidopom/levodopom. Pogođeni bolesnici pokazuju kompulzivni obrazac pogrešne primjene dopaminergičkih lijekova u dozama većima od onih dovoljnih za kontrolu motoričkih simptoma, što u nekim slučajevima može dovesti do teških diskinezija (vidjeti i dio 4.4.).

Poremećaji oka

diplopija, zamagljen vid, proširene zjenice, okulogirne krize

Poremećaji probavnog sustava

dispepsija, suha usta, gorak okus u ustima, sijaloreja, disfagija, bruksizam, štucanje, abdominalna bol i poremećaji probave, opstipacija, flatulencija, osjećaj pečenja jezika

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

crvenilo, prekomjerno znojenje, maligni melanom (vidjeti dio 4.3.).

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

retencija urina, inkontinencija urina

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki

prijapizam

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

povećanje ili smanjenje tjelesne težine, edemi, astenija, umor, malaksalost i navale vrućine

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Liječenje akutnog predoziranja Nakomom u osnovi je jednako liječenju akutnog predoziranja levodopom; ipak, piridoksin nema učinka na poništavanje djelovanja Nakoma.

Neophodno je praćenje rada srca EKG-om. Bolesnika treba pažljivo nadzirati zbog moguće pojave aritmija; ako je potrebno, bolesniku treba dati odgovarajuće antiaritmike. Treba imati na umu mogućnost da je bolesnik osim tableta Nakom uzeo i druge lijekove.

Do sada nema iskustva u primjeni dijalize i zbog toga njezina učinkovitost kod predoziranja nije poznata.

U prisutnosti karbidope, terminalno poluvrijeme levodope je oko dva sata.