Flixotide Inhaler 50 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Flutikazonpropionat se koristi u profilaktičkom liječenju astme. Odrasli: profilaktička primjena kod:

• Blage astme (PEF vrijednosti veće od 80% predviđene na početku s manje od 20%

  varijabilnosti): u bolesnika kojima je potrebno češće od povremenog liječenja astme bronhodilatatorima.

• Umjerene astme (PEF vrijednosti 60-80% predviđene na početku sa 20-30% varijabilnosti): u bolesnika kojima je potrebno redovito liječenje astme i u bolesnika u kojih je astma nestabilna ili se pogoršava unatoč profilaktičkoj terapiji ili liječenju samo bronhodilatatorima.

• Teške astme (PEF vrijednosti manje od 60% predviđene na početku s više od 30% varijabilnosti): u bolesnika s teškom kroničnom astmom i bolesnika u kojih odgovarajuća kontrola simptoma ovisi o sistemskim kortikosteroidima. Nakon uvođenja inhalacijskog flutikazonpropionata u mnogih od tih bolesnika može se značajno smanjiti ili potpuno ukloniti potreba za oralnim kortikosteroidima.

Djeca: svako dijete kojemu je potrebno profilaktičko liječenje, uključujući bolesnike u kojih bolest nije kontrolirana trenutno dostupnim profilaktičkim lijekovima.

Doziranje

Odrasli i djeca starija od 16 godina: 100 do 1000 mikrograma flutikazonpropionata dvaput na dan.

Doziranje je potrebno individualno prilagoditi svakom bolesniku.

Bolesnicima treba dati početnu dozu inhalacijskog flutikazonpropionata koja odgovara težini njihove bolesti.

Nakon početne doze, potrebno je dozu individualno prilagoditi najnižoj razini koja osigurava optimalnu kontrolu bolesti.

Djeca starija od 4 godine: 50 do 200 mikrograma dvaput na dan.

Napomena: samo je Flixotide Inhaler 50 mikrograma po potisku prikladan za ovakvo doziranje.

U mnoge se djece astma dobro kontrolira režimom doziranja od 50 do 100 mikrograma dvaput na dan.

U bolesnika u kojih astma nije dovoljno dobro kontrolirana, dodatna korist može se postići povećanjem doze na 200 mikrograma dvaput na dan. Najveća odobrena doza u djece iznosi 200 mikrograma dvaput na dan.

Početnu dozu potrebno je prilagoditi težini bolesti.

Dozu je potrebno titrirati na najmanju dozu kojom se može održati učinkovita kontrola astme.

Posebne skupine bolesnika

Nema potrebe za prilagođavanjem doze u starijih bolesnika, kao ni u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre ili bubrega.

Način primjene

Flixotide Inhaler primjenjuje se samo inhaliranjem kroz usta.

Bolesnici koji imaju teškoće u usklađivanju istovremenog udisanja kroz usta i pritiskanja vrha inhalatora kako bi oslobodili dozu lijeka, mogu uz Flixotide Inhaler primjenjivati komoru za udisanje Volumatic.

Bolesnike treba upoznati s profilaktičkim učinkom liječenja inhalacijskim

flutikazonpropionatom te ukazati na potrebu redovita uzimanja lijeka čak i onda kada nema simptoma.

Terapijski učinak lijeka nastupa unutar 4 do 7 dana. Može se primijetiti djelovanje i nakon 24 sata u bolesnika koji nisu prethodno primali inhalacijske steroide.

Ako bolesnici primijete da je učinak kratkodjelujućeg bronhodilatatora slabiji i da za ublažavanje simptoma astme trebaju više inhalacija nego obično, moraju zatražiti liječničku pomoć.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Liječenje astme treba se odvijati prema stupnjevitom programu, a odgovor bolesnika treba nadzirati klinički i testovima plućne funkcije.

Treba provjeriti da li bolesnik ispravno koristi inhalator, odnosno da je potisak s gornje strane inhalatora (da bi se oslobodio flutikazonpropionat) sinkroniziran s udisajem kako bi se osigurala isporuka optimalne količine lijeka u pluća. Tijekom inhalacije, bolesnik bi morao sjediti ili stajati uspravno. Inhalator se mora koristiti u vertikalnom položaju.

Iznenadno i progresivno pogoršanje astme može biti opasno po život pa treba razmotriti mogućnost povećanja doze kortikosteroida.

Flixotide Inhaler nije namijenjen za ublažavanje akutnih simptoma astme već za redovito i dugotrajno liječenje. Bolesnicima će za ublažavanje akutnih simptoma astme trebati inhalacijski bronhodilatator brzog i kratkog djelovanja (poput salbutamola).

Teška astma zahtijeva redovitu liječničku procjenu, uključujući testove plućne funkcije, jer u bolesnika postoji rizik od iznenadnih napadaja pa čak i smrti. Povećana primjena

kratkodjelujućih inhalacijskih beta-2-agonista za ublažavanje simptoma ukazuje na pogoršanje kontrole astme. Ako bolesnici primijete da je učinak liječenja kratkodjelujućim

bronhodilatatorima slabiji ili da za ublažavanje simptoma trebaju više inhalacija nego obično, moraju zatražiti liječničku pomoć. U tim okolnostima treba ponovno procijeniti bolesnikovo stanje i razmotriti potrebu za pojačanjem protuupalne terapije (npr. veće doze inhalacijskih kortikosteroida ili ciklus liječenja oralnim kortikosteroidima).

Vrlo je rijetko prijavljen porast razina glukoze u krvi, neovisno o tome ima li bolesnik šećernu bolest ili ne (vidjeti dio 4.8 ). Osobito je važno to uzeti u obzir prilikom propisivanja ovog lijeka bolesnicima koji boluju od šećerne bolesti.

Kao i kod drugih inhalacijskih lijekova, moguća je pojava paradoksalnog brohospazma sa trenutnim pogoršanjem piskanja pri disanju. Treba odmah prekinuti primjenu lijeka Flixotide Inhaler, ocijeniti stanje bolesnika i po potrebi uvesti neki drugi lijek.

Mogu se pojaviti sistemski učinci inhalacijskih kortikosteroida, osobito kod dugotrajnog liječenja visokim dozama. Vjerojatnost njihove pojave mnogo je manja nego kod primjene oralnih kortikosteroida (vidjeti dio 4.9). Mogući sistemski učinci obuhvaćaju Cushingov sindrom, Cushingoidna obilježja, i mnogo rjeđe niz psiholoških učinaka ili učinaka na ponašanje, koji uključuju psihomotoričku hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (osobito u djece). Stoga je važno da se doza inhalacijskih kortikosteroida redovito kontrolira i smanji na najmanju dozu kojom se može održati učinkovita kontrola astme (vidjeti dio 4.8).

Produljeno liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida može uzrokovati supresiju nadbubrežne žlijezde i akutnu adrenalnu krizu. U djece mlađe od 16 godina koja uzimaju više doze flutikazonpropionata od dopuštenih (obično ≥ 1000 mikrograma/dan) može postojati osobito visok rizik. Okolnosti koje bi mogle izazvati akutnu adrenalnu krizu uključuju traumu, kirurški zahvat, infekciju ili bilo kakvo naglo smanjenje doze. Simptomi su obično nejasni, a mogu obuhvaćati anoreksiju, bolove u abdomenu, gubitak tjelesne težine, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjenu razinu svijesti, hipoglikemiju i napadaje.

Preporučuje se redovito praćenje visine djece koja su na dugotrajnoj terapiji inhalacijskim kortikosteroidima. Ako je rast usporen, treba ponovno razmotriti liječenje, s ciljem smanjivanja doze inhalacijskih kortikosteroida na najmanju dozu kojom se može održati učinkovita kontrola astme, ako je to moguće. Osim toga, treba razmotriti upućivanje bolesnika specijalistu za respiratorne bolesti u djece.

Neke osobe mogu biti podložnije učincima inhalacijskih kortikosteroida od većine bolesnika.

Preporučuje se visoke doze (veće od 1000 mikrograma na dan) primjenjivati kroz komoru za udisanje (engl. spacer) kako bi se smanjile nuspojave u usnoj šupljini i grlu.

Međutim, na taj se način može povećati isporuka lijeka u pluća. Budući da se sistemska apsorpcija velikim dijelom odvija kroz pluća, moguće je povećanje rizika od sistemskih nuspojava. Možda će biti potrebna niža doza (vidjeti dio 4.2).

Ponekad prijelaz sa sistemskog liječenja steroidima na inhalacijsku terapiju otkrije alergije poput alergijskog rinitisa ili ekcema, koje su prethodno bile kontrolirane sistemskim lijekom. Te alergije treba simptomatski liječiti antihistaminicima i/ili topičkim pripravcima, uključujući topičke steroide.

U hitnim slučajevima (medicinskim ili kirurškim) i drugim situacijama za koje se očekuje da bi mogle uzrokovati stres uvijek treba uzeti u obzir moguću rezidualnu narušenu funkciju nadbubrežne žlijezde te razmotriti uvođenje odgovarajućeg liječenja kortikosteroidima (vidjeti dio 4.9).

Liječenje lijekom Flixotide Inhaler ne smije se naglo prekinuti.

Kao i kod svih inhalacijskih kortikosteroida, potreban je poseban oprez u bolesnika s aktivnom ili latentnom tuberkulozom pluća.

U bolesnika koji su liječeni sistemskim steroidima tijekom duljih razdoblja ili u velikim dozama, moguća je supresija kore nadbubrežne žlijezde. U tih bolesnika treba redovito nadzirati funkciju kore nadbubrežne žlijezde i oprezno smanjivati dozu sistemskih steroida.

Postupan prekid liječenja sistemskim steroidima počinje nakon približno tjedan dana. Smanjenja doze moraju odgovarati razini sistemskih steroida potrebnoj za održavanje i moraju se provoditi u razmacima od najmanje tjedan dana. Za doze održavanja prednizolona (ili ekvivalenta) od 10 mg na dan ili manje, smanjenja doze ne smiju biti veća od 1 mg na dan u razmacima od najmanje tjedan dana. Za doze održavanja prednizolona veće od 10 mg na dan, možda će biti primjereno oprezno smanjivati dozu za više od 1 mg na dan u razmacima od tjedan dana.

Neki se bolesnici tijekom faze ukidanja lijeka osjećaju loše na neodređen način, unatoč održavanju ili čak poboljšanju funkcije dišnog sustava. Treba ih potaknuti da ustraju s primjenom inhalacijskog flutikazonpropionata i postupnim ukidanjem sistemskih steroida, osim ako ne postoje objektivni pokazatelji zatajivanja nadbubrežne žlijezde.

Bolesnici koji su prestali primjenjivati oralne steroide i u kojih je funkcija kore nadbubrežne žlijezde i dalje oslabljena, moraju sa sobom nositi karticu s upozorenjima koja ukazuje na to da su im potrebne dodatne doze sistemskih steroida tijekom razdoblja stresa, npr. pogoršanja napadaja astme, infekcija prsnog koša, značajne interkurentne bolesti, kirurškog zahvata, traume itd.

Tijekom uporabe prijavljene su klinički značajne interakcije u bolesnika koji su uzimali flutikazonpropionat i ritonavir, koje su uzrokovale sistemske učinke kortikosteroida, uključujući Cushingov sindrom i adrenalnu supresiju. Stoga treba izbjegavati njihovu istodobnu

primjenu, osim ako mogući korisni učinci za bolesnika ne nadmašuju rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida. Također postoji povećan rizik od sistemskih nuspojava kod istodobne primjene flutikazonpropionata s drugim potentnim inhibitorima CYP3A (vidjeti dio 4.5).

Poremećaj vida

Pri sustavnoj i topikalnoj uporabi kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako

bolesnik ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da ga se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati

kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija (CSCR) koja je zabilježena nakon sustavne i topikalne uporabe kortikosteroida.

U normalnim su okolnostima nakon inhalacije lijeka koncentracije flutikazonpropionata u plazmi niske i to zbog ekstenzivnog metabolizma prvog prolaza i visokog sistemskog klirensa u crijevima i jetri u kojem posreduje izoenzim 3A4 citokroma P450. Stoga klinički značajne interakcije među lijekovima posredovane flutikazonpropionatom nisu vjerojatne.

Ispitivanje interakcije u kojem je flutikazon primijenjen intranazalno u zdravih ispitanika, pokazalo je da ritonavir (visoko potentan inhibitor CYP 3A4) u dozi od 100 mg dvaput na dan može povećati koncentracije flutikazonpropionata u plazmi nekoliko stotina puta i tako dovesti do značajnog smanjenja koncentracija serumskog kortizola. Nema podataka o toj interakciji kod inhalacijske primjene flutikazonpropionata, ali očekuje se značajno povećanje razina flutikazonpropionata u plazmi. Prijavljeni su slučajevi Cushingova sindroma i supresije nadbubrežne žlijezde. Treba izbjegavati istodobnu primjenu flutikazonpropionata i ritonavira, osim u slučajevima kada potencijalna korist za bolesnika nadilazi povećan rizik od sistemskih nuspojava glukokortikoida.

U malom ispitivanju provedenom u zdravih ispitanika primjena ketokonazola, manje potentnog inhibitora CYP3A od ritonavira, povećala je izloženost flutikazonpropionatu za 150% nakon samo jedne inhalacije. To je dovelo do većeg smanjenja koncentracije kortizola u plazmi nego kada je flutikazonpropionat primjenjivan samostalno. Očekuje se da će i istodobno liječenje drugim potentnim inhibitorima CYP3A, poput itrakonazola, povećati sistemsku izloženost flutikazonpropionatu i rizik od sistemskih nuspojava. Preporučuje se oprez, a dugotrajno liječenje takvim lijekovima treba izbjegavati, ako je moguće.

Očekuje se da će istodobna primjena inhibitora CYP3A, uključujući lijekove koji sadrže kobicistat, povećati rizik od sistemskih nuspojeva. Drugi inhibitori citokroma P450 3A4 dovode do zanemarivog (eritromicin) ili vrlo malog (ketokonazol) povećanja sistemske izloženosti flutikazonpropionatu bez značajnih smanjenja koncentracija serumskog kortizola. Kombinaciju treba izbjegavati, osim kada korist nadmašuje povećani rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida, a u tom slučaju je bolesnike potrebno pratiti radi otkrivanja sistemskih nuspojava kortikosteroida.

Trudnoća

Ograničeni su podaci o sigurnosti primjene u trudnica.

Primjena flutikazonpropionata u trudnica smije se razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od bilo kojeg mogućeg rizika za plod.

Rezultati retrospektivnog epidemiološkog ispitivanja nisu pronašli povećani rizik velikih kongenitalnih malformacija (od engl. major congenital malformations MCM) nakon izlaganja flutikazonpropionatu u usporedbi s ostalim inhalacijskim kortikosteroidima tijekom prvog

tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 5.1. Lijekovi koji sadrže flutikazonpropionat za liječenje astme tijekom trudnoće).

Ispitivanja reprodukcije na pokusnim životinjama s dozama značajno višim od terapijskih pokazuju promjene karakteristične za sistemsku izloženost glukokortikoidima. Testovi

genotoksičnosti nisu pokazali nikakav mutageni potencijal. Dojenje

Nije ispitivano izlučuje li se flutikazonpropionat u majčino mlijeko. Supkutana primjena flutikazonpropionata u laboratorijskih ženki štakora u laktaciji dovela je do mjerljivih razina lijeka u plazmi te su pronađeni dokazi prisutnosti flutikazonpropionata u mlijeku. Međutim,

u ljudi se nakon inhalacijske primjene preporučenih doza očekuju niske razine lijeka u plazmi. Primjena flutikazonpropionata u dojilja, smije se razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od bilo kojeg mogućeg rizika za dijete.

Plodnost

Nema podataka o utjecaju na plodnost u ljudi. Ispitivanja na životinjama ukazuju da flutikazopropionat ne utječe na mušku ili žensku plodnost.

Flixotide Inhaler ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Nuspojave u nastavku navedene su prema organskim sustavima i učestalosti. Učestalost se definira kao: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000), uključujući izolirane prijave, i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Vrlo česti, česti i manje česti događaji u načelu su utvrđeni na temelju podataka iz kliničkih studija, dok su rijetki i vrlo rijetki slučajevi utvrđeni na temelju spontanih prijava.

U nekih se bolesnika javlja promuklost i kandidijaza usne šupljine i grla. Tim bolesnicima može pomoći ispiranje usta vodom neposredno nakon uporabe lijeka Flixotide Inhaler. Simptomatska kandidijaza može se liječiti lokalnim antifungicima, a da se pritom ne prekida primjena flutikazonpropionata.

Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obilježja, supresiju nadbubrežne žlijezde, zastoj u rastu, smanjenu mineralnu gustoću kostiju, kataraktu, glaukom (vidjeti dio 4.4).

Kao i kod drugih inhalacijskih lijekova, moguća je pojava paradoksalnog bronhospazma (vidjeti dio 4.4). Treba ga odmah liječiti brzodjelujućim inhalacijskih bronhodilatatorom. Treba odmah prekinuti primjenu lijeka Flixotide Inhaler, ocijeniti bolesnikovo stanje i po potrebi uvesti neki drugi lijek.

Primijećena je povećana učestalost prijavljivanja pneumonije u ispitivanjima u kojima su bolesnici s KOPB-om primali Flixotide u dozi od 500 mikrograma. Liječnici moraju budno paziti na mogući razvoj pneumonije u bolesnika s KOPB-om jer se kliničke značajke pneumonije i egzacerbacija te bolesti često preklapaju.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja

Akutno: Inhaliranje lijeka u dozama višim od preporučenih može dovesti do privremene supresije funkcije nadbubrežne žlijezde, ali ona ne zahtijeva poduzimanje hitnih mjera liječenja. U tih bolesnika treba nastaviti inhalacijsku primjenu flutikazonpropionata u dozi dostatnoj za kontrolu astme; funkcija nadbubrežne žlijezde oporavlja se nakon nekoliko dana, što se može potvrditi mjerenjem razine kortizola u plazmi.

Kronično: Dugotrajno liječenje dozama višim od preporučenih može uzrokovati značajnu supresiju kore nadbubrežne žlijezde. Vrlo rijetko je prijavljena akutna adrenalna kriza, uglavnom u djece izložene dozama većim od preporučenih (1000 mikrograma/dan i više) tijekom duljih razdoblja (nekoliko mjeseci ili godina); primijećene značajke uključivale su hipoglikemiju povezanu sa smanjenom razinom svijesti i/ili konvulzijama. Okolnosti koje bi mogle potaknuti akutnu adrenalnu krizu uključuju izloženost traumi, kirurški zahvat, infekciju ili bilo kakvo naglo smanjenje doze.

Liječenje

Bolesnike, koji su primali više doze od preporučenih, potrebno je pažljivo pratiti, a dozu postupno smanjivati.

Treba nastaviti liječenje inhalacijskim flutikazonpropionatom u dozi dostatnoj za kontrolu astme.