Liječenje velikih depresivnih epizoda.

Liječenje paničnog poremećaja sa ili bez agorafobije. Liječenje socijalnog anksioznog poremećaja (socijalne fobije). Liječenje generaliziranog anksioznog poremećaja.

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Sigurnost dnevnih doza iznad 20 mg nije potvrđena. Doziranje

Velike depresivne epizode

Uobičajena doza je 10 mg jedanput na dan. Ovisno o individualnom odgovoru svakog bolesnika, doza se može povećati do maksimalno 20 mg na dan.

Obično su potrebna 2 do 4 tjedna za postizanje antidepresivnog učinka. Nakon povlačenja simptoma liječenje je potrebno nastaviti još barem 6 mjeseci radi stabilizacije stanja.

Panični poremećaj sa ili bez agorafobije

Preporučuje se započeti s dozom od 5 mg tijekom prvog tjedna, a zatim povisiti dozu na 10 mg na dan. Doza se može dodatno povisiti do najviše 20 mg na dan, ovisno o odgovoru bolesnika na terapiju.

Maksimalna učinkovitost dostiže se nakon otprilike tri mjeseca. Liječenje traje više mjeseci.

Socijalni anksiozni poremećaj (socijalna fobija)

Uobičajena doza je 10 mg jedanput na dan. Obično su potrebna 2 do 4 tjedna da dođe do povlačenja simptoma. Doza se zatim može, ovisno o individualnom odgovoru bolesnika, postupno smanjiti na 5 mg ili povećati do najviše 20 mg na dan.

Socijalni anksiozni poremećaj je bolest kroničnoga tijeka i preporučuje se provesti liječenje kroz 12 tjedana kako bi došlo do stabilizacije odgovora. Praćeno je i produljeno davanje lijeka tijekom 6 mjeseci bolesnicima koji su pokazali pozitivan odgovor na terapiju. Rezultati su pokazali da se produljeno davanje lijeka radi sprječavanja recidiva bolesti treba razmatrati za svakog bolesnika zasebno i da je stoga neophodno redovito procjenjivati pozitivne učinke liječenja.

Socijalni anksiozni poremećaj je vrlo dobro definiran dijagnostički termin za jedan poseban poremećaj, koji se ne smije miješati s pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je indicirana samo u slučajevima kad poremećaj značajno utječe na profesionalne i društvene aktivnosti.

Ovaj način liječenja nije uspoređivan s kognitivno-bihevioralnom terapijom. Farmakoterapija je samo dio ukupne strategije liječenja.

Generalizirani anksiozni poremećaj

Početna doza iznosi 10 mg jedanput dnevno. Ovisno o individualnom odgovoru bolesnika doza se može povisiti do najviše 20 mg dnevno.

Produljeno liječenje u bolesnika koji su primali dozu od 20 mg na dan i koji su pokazali pozitivan odgovor na terapiju praćeno je tijekom najmanje 6 mjeseci.

Pozitivne učinke liječenja i visinu doze potrebno je opetovano procjenjivati u redovitim vremenskim razmacima (vidjeti dio 5.1.).

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Početna doza iznosi 10 mg jedanput na dan. Ovisno o individualnom odgovoru bolesnika doza se može povisiti do najviše 20 mg dnevno.

Budući da je opsesivno-kompulzivni poremećaj kronična bolest, bolesnike je potrebno liječiti dovoljno dugo kako bi se osiguralo potpuno povlačenje simptoma.

Pozitivne učinke liječenja i visinu doze potrebno je opetovano procjenjivati u redovitim vremenskim razmacima (vidjeti dio 5.1.).

Stariji bolesnici (> 65 godina)

Početna doza je 5 mg jedanput dnevno. Ovisno o individualnom odgovoru bolesnika doza se može povisiti do 10 mg dnevno (vidjeti dio 5.2.).

Djelotvornost lijeka Cipralex u liječenju socijalnog anksioznog poremećaja nije ispitivana u starijih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Cipralex se ne smije primjenjivati u liječenju djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti dio 4.4.).

Smanjena funkcija bubrega

U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega nije potrebno prilagođavati dozu. Oprez se preporučuje u bolesnika s teškim oštećenjem bubrežne funkcije (CL^CR manji od 30 ml/min.) (vidjeti dio 5.2.).

Smanjena funkcija jetre

Bolesnicima s blagim ili umjerenim oštećenjem jetre preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tijekom prva dva tjedna liječenja. Ovisno o individualnom odgovoru bolesnika doza se može povisiti do 10 mg dnevno. Oprez i iznimno pažljivo titriranje doze savjetuje se kod primjene lijeka u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije (vidjeti dio 5.2.).

Osobe spori metabolizatori CYP2C19

Za osobe za koje se zna da su spori metabolizatori CYP2C19 preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tijekom prva dva tjedna liječenja. Ovisno o individualnom odgovoru bolesnika doza se može povisiti do 10 mg dnevno (vidjeti dio 5.2.).

Simptomi sustezanja vidljivi kod prekidanja liječenja

Mora se izbjegavati naglo prekidanje liječenja. Kada se prekida liječenje escitalopramom, dozu treba postupno smanjivati tijekom jednog ili dva tjedna kako bi se smanjio rizik pojave simptoma sustezanja (vidjeti dijelove 4.4. i 4.8.). Ukoliko se prilikom smanjivanja doze ili nakon prekida liječenja pojave nepodnošljivi simptomi, potrebno je razmotriti ponovno vraćanje prethodne doze. Naknadno liječnik može nastaviti sa smanjivanjem doze, ali znatno postupnije.

Način primjene

Za primjenu kroz usta. Cipralex se uzima jedanput na dan i može se uzimati s hranom ili bez nje.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Kontraindicirano je istodobno liječenje s neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO-inhibitorima), zbog rizika nastanka serotoninskog sindroma s agitacijom, tremorom, hipertermijom itd. (vidjeti dio 4.5.).

Kontraindicirana je kombinacija escitaloprama s reverzibilnim MAO-A inhibitorima (npr. moklobemidom) ili s reverzibilnim neselektivnim MAO-inhibitorom linezolidom, zbog rizika nastanka serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.5.).

Primjena escitaloprama je kontraindicirana u bolesnika za koje se zna da imaju produljen QT interval i u bolesnika sa prirođenim sindromom dugog QT intervala.

Kontraindicirana je istodobna primjena escitaloprama s lijekovima za koje se zna da produljuju QT interval (vidjeti dio 4.5.).

Niže navedena posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na cijelu terapijsku skupinu SSRI (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina).

Primjena u djece i adolescenata u dobi do 18 godina

Cipralex se ne smije primjenjivati u liječenju djece i adolescenata do 18 godina. U kliničkim ispitivanjima antidepresiva u djece i adolescenata uočena je veća učestalost suicidalnog ponašanja (pokušaj suicida i suicidalne misli) kao i izraženog neprijateljstva (najčešće u vidu agresivnosti,

inatljivog ponašanja i bijesa) u skupini onih koji su dobivali antidepresive u odnosu na skupinu koja je dobivala placebo. Ukoliko se unatoč tome, zbog izražene kliničke potrebe, ipak odluči za liječenje ovim lijekom, potrebno je pažljivo pratiti svaku pojavu suicidalnih simptoma. Osim toga, nedostaju podaci o sigurnosti dugotrajne primjene u djece i adolescenata u pogledu rasta i razvoja te sazrijevanja njihovih kognitivnih funkcija i ponašanja.

Paradoksalna anksioznost

Pojedini bolesnici s paničnim poremećajem mogu u početku liječenja antidepresivima imati simptome pojačane anksioznosti. Ta paradoksalna reakcija se obično povlači unutar dva tjedna kontinuiranog liječenja. Stoga se preporučuje niža početna doza kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja pojačane anksioznosti (vidjeti dio 4.2.).

Napadaji

Ako bolesnik razvije napadaje po prvi put ili dođe do povećanja učestalosti napadaja u bolesnika kojima je prethodno dijagnosticirana epilepsija, mora se prekinuti davanje escitaloprama. Primjenu

SSRI-a treba izbjegavati u bolesnika s nestabilnom epilepsijom, a bolesnike s kontroliranom epilepsijom treba pomno nadzirati.

Manija

SSRI-e treba davati oprezno bolesnicima koji u anamnezi imaju podatke o maniji/hipomaniji. SSRI-e treba prestati davati ukoliko bolesnik ulazi u maničnu fazu.

Šećerna bolest

U bolesnika sa šećernom bolesti liječenje SSRI može utjecati na kontrolu glikemije (pojava hipoglikemije ili hiperglikemije). Može biti potrebno prilagoditi dozu inzulina i/ili oralnih antidijabetika.

Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje

Depresija se povezuje s češćom pojavom suicidalnih misli, samoozljeđivanja i suicida (događaja povezanih sa suicidom). Taj rizik postoji sve dok ne dođe do značajne remisije bolesti. Budući da do poboljšanja ne mora doći tijekom prvih nekoliko tjedana liječenja pa i dulje, bolesnike treba pomno nadzirati sve dok ne nastupi poboljšanje. Kliničko iskustvo općenito pokazuje da je moguć povećan rizik suicida tijekom ranih faza oporavka.

Ostali psihijatrijski poremećaji koji se liječe lijekom Cipralex mogu također biti povezani s povećanim rizikom događaja povezanih sa suicidom. Osim toga, ti poremećaji mogu biti u komorbiditetu s

velikim depresivnim poremećajem. Stoga je u liječenju bolesnika s ostalim psihijatrijskim

poremećajima potrebno promotriti iste mjere opreza kao i liječenju bolesnika s velikim depresivnim poremećajem.

Poznato je da su bolesnici koji u anamnezi imaju suicidalne događaje ili bolesnici koji prije početka liječenja u značajnom stupnju iskazuju suicidalne ideje, više izloženi riziku od pojave suicidalnih misli ili pokušaja suicida tijekom liječenja, pa ih treba pomno nadzirati. Meta analiza placebom

kontroliranih kliničkih ispitivanja antidepresiva u odraslih bolesnika s psihijatrijskim poremećajima pokazala je da u bolesnika mlađih od 25 godina postoji veći rizik suicidalnog ponašanja pri uporabi antidepresiva nego pri uporabi placeba.

Pažljiv nadzor bolesnika, naročito onih s visokim rizikom, potreban je tijekom liječenja, a posebno na početku terapije te nakon promjena doze. Bolesnike (i one koji o njima brinu) treba upozoriti na

važnost praćenja pojave bilo kakvog kliničkog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili suicidalnih misli te neobičnih promjena u ponašanju i o potrebi traženja liječničkog savjeta odmah po pojavi navedenih simptoma.

Akatizija/psihomotorni nemir

Davanje kombiniranih selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i selektivnih inhibitora ponovne pohrane noradrenalina može biti povezano s razvojem akatizije, karakterizirane subjektivnom nelagodom ili opterećujućim nemirom nogu i potrebom za kretanjem, često udruženom s

nemogućnošću mirnog sjedenja odnosno stajanja. Najveća vjerojatnost za njihovo pojavljivanje je

unutar prvih nekoliko tjedana liječenja. U bolesnika koji razviju ove simptome povećanje doze može biti štetno.

Hiponatrijemija

Uočeni su rijetki slučajevi hiponatrijemije, vjerojatno uzrokovane neodgovarajućim lučenjem

antidiuretskog hormona (SIADH), tijekom liječenja lijekovima iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina. Simptomi se općenito povlače po prestanku liječenja. Nužan je oprez u bolesnika s povećanim rizikom, poput starijih osoba ili bolesnika s cirozom jetre, ili ukoliko se SSRI-i upotrebljavaju u kombinaciji s drugim lijekovima koji mogu uzrokovati hiponatrijemiju.

Krvarenje

Postoje izvješća o kožnim krvarenjima, u vidu ekhimoza i purpure, tijekom primjene SSRI-a. SSRI-ji/SNRI-ji mogu povećati rizik od postpartalnog krvarenja (vidjeti dijelove 4.6, 4.8). Stoga se preporučuje oprez u bolesnika koji uzimaju ove lijekove, osobito ukoliko istodobno uzimaju oralne

antikoagulanse ili lijekove koji djeluju na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i fenotiazini,

većina tricikličkih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni protuupalni lijekovi, tiklopidin i dipiridamol) kao i u bolesnika sklonih krvarenjima.

EKT (elektrokonvulzivna terapija)

Kliničko iskustvo vezano uz istodobnu primjenu elektrokonvulzivne terapije i SSRI-a je ograničeno te se savjetuje oprez.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez pri istodobnoj primjeni escitaloprama s lijekovima koji imaju serotonergično djelovanje kao što su triptani (uključujući sumatriptan), opioidi (uključujući tramadol) i triptofan.

Opisani su rijetki slučajevi serotoninskog sindroma u bolesnika koji su uzimali SSRI istodobno sa

serotonergičkim lijekovima. Na razvoj ovog sindroma može upućivati kombinacija simptoma poput agitacije, tremora, mioklonusa i hipertermije. U slučaju pojave navedenih simptoma potrebno je odmah prekinuti daljnje uzimanje SSRI-a i serotonergičkih lijekova te započeti simptomatsko

liječenje.

Gospina trava

Istodobna primjena SSRI-a i biljnih pripravaka koji sadrže gospinu travu (Hypericum perforatum) može rezultirati povećanom incidencijom nuspojava (vidjeti dio 4.5.).

Simptomi sustezanja pri prekidu liječenja

Simptomi sustezanja pri prekidu liječenja prilično su česti, osobito ako se liječenje prekine naglo (vidjeti dio 4.8.). Praćenjem tijekom kliničkih ispitivanja uočeno je da se nuspojave vezane uz prekid liječenja javljaju u približno 25% bolesnika liječenih escitalopramom i u 15% bolesnika koji su primali placebo.

Rizik pojave simptoma sustezanja ovisi o više čimbenika, koji uključuju trajanje liječenja i visinu doze tijekom liječenja te brzinu i stupanj smanjivanja doze. Najčešće prijavljeni simptomi sustezanja bili su sljedeći: omaglica, poremećaji osjeta (uključujući parestezije i senzacije poput udara struje), smetnje

spavanja (uključujući nesanicu i intenzivno sanjanje), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili

povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, proljev, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i smetnje vida. Navedeni simptomi su općenito blagi do umjereni, međutim u nekih

bolesnika mogu biti teškog intenziteta.

Obično se javljaju unutar prvih nekoliko dana po prekidu liječenja, međutim zabilježeni su i vrlo

rijetki slučajevi pojave navedenih simptoma u bolesnika koji su slučajno propustili svega jednu dozu. U najvećem broju slučajeva ovi simptomi prolaze spontano i to obično unutar 2 tjedna, iako u pojedinih bolesnika mogu biti i produljenog trajanja (2-3 mjeseca ili više). Stoga se prilikom prekidanja liječenja escitalopramom preporučuje smanjivati dozu postupno tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, ovisno o potrebama bolesnika (vidjeti “Simptomi sustezanja vidljivi kod prekidanja

liječenja“, dio 4.2.).

Koronarna bolest srca

Zbog ograničenoga kliničkog iskustva savjetuje se oprez pri primjeni u bolesnika s koronarnom bolesti srca (vidjeti dio 5.3.).

Produljenje QT intervala

Utvrđeno je da escitalopram uzrokuje od doze ovisno produljenje QT intervala. Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su slučajevi ventrikularne aritmije, uključujući torsade de pointes, prije svega u osoba ženskog spola, bolesnika s hipokalijemijom i od ranije prisutnim produljenim QT intervala ili drugim srčanim bolestima (vidjeti dijelove 4.3., 4.5., 4.8., 4.9. i 5.1.).

Oprez je potreban i pri primjeni u bolesnika sa značajnom bradikardijom i u bolesnika s nedavnim akutnim infarktom miokarda ili s nekompenziranim zatajenjem srca.

Poromećaji elektrolita kao što su hipokalijemija i hipomagnezijemija povećavaju rizik malignih aritmija te ih je potrebno korigirati prije početka liječenja escitalopramom.

Potrebno je provesti EKG pregled prije početka liječenja bolesnika sa stabilnom srčanom bolešću.

Ukoliko se pojave znaci srčane aritmije tijekom liječenja escitalopramom, liječenje je potrebno prekinuti i učiniti EKG pregled.

Glaukom zatvorenog kuta

SSRI, uključujući escitalopram, mogu imati učinak na veličinu zjenice oka, što dovodi do midrijaze. Ovaj midrijatični učinak ima potencijal suziti kut oka, što rezultira povećanjem očnog tlaka i glaukomom zatvorenog kuta, posebice u predisponiranih bolesnika. Stoga se escitalopram mora primjenjivati s oprezom u bolesnika s glaukomom zatvorenog kuta ili glaukomom u anamnezi.

Poremećaj seksualne funkcije

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) mogu uzrokovati simptome poremećaja seksualne funkcije (vidjeti dio 4.8.). Postoje izvješća o dugotrajnom poremećaju seksualne funkcije gdje su se simptomi nastavili unatoč prestanku liječenja SSRI-em, odnosno SNRI-em.

Pomoćne tvari

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrija (23 mg) po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Farmakodinamičke interakcije

Kontraindicirane kombinacije:

Ireverzibilni neselektivni MAO inhibitori (MAOI)

Opisani su slučajevi ozbiljnih reakcija u bolesnika koji su istodobno uzimali SSRI u kombinaciji s neselektivnim ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI) kao i u bolesnika koji su

netom prestali uzimati SSRI i započeli liječenje s MAOI (vidjeti dio 4..3). U nekim od ovih slučajeva bolesnici su razvili serotoninski sindrom (vidjeti dio 4.8.).

Escitalopram je kontraindiciran u kombinaciji s neselektivnim ireverzibilnim MAOI.

Liječenje escitalopramom može se započeti tek 14 dana nakon prestanka uzimanja ireverzibilnih MAOI. Isto tako je nakon prestanka uzimanja escitaloprama potrebno učiniti pauzu od najmanje 7 dana prije početka uzimanja neselektivnog ireverzibilnog MAOI.

Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitor (moklobemid)

Zbog rizika nastanka serotoninskog sindroma kontraindicirana je kombinacija escitaloprama i inhibitora MAO-A poput moklobemida (vidjeti dio 4.3.). Ukoliko je navedena kombinacija neophodna, liječenje treba započeti najmanjim preporučenim dozama i potreban je pojačan klinički nadzor bolesnika.

Reverzibilni, neselektivni MAO inhibitor (linezolid)

Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO inhibitor i ne smije ga se davati bolesnicima koji se liječe escitalopramom. Ukoliko je navedena kombinacija neophodna, treba primjenjivati najmanje preporučene doze i to pod strogim kliničkim nadzorom bolesnika (vidjeti dio 4.3.).

Ireverzibilni, selektivni inhibitor MAO-B (selegilin)

Kombinacija sa selegilinom (ireverzibilni MAO-B inhibitor) zahtijeva pojačan oprez zbog mogućeg razvoja serotoninskog sindroma. Doze selegilina do 10 mg na dan pokazale su se sigurnima u

istodobnoj primjeni s racemičnim citalopramom.

Produljenje QT intervala

Farmakokinetičke i farmakodinamičke studije o uporabi escitaloprama u kombinaciji sa drugim lijekovima koji produljuju QT interval nisu bile provedene. Aditivni učinak escitaloprama i ovih lijekova se ne može isključiti. Stoga je kontraindicirana primjena escitaloprama sa lijekovima koji

produljuju QT interval poput antiaritmika razreda IA i III, antipsihotika (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), tricikličkih antidepresiva, nekih antimikrobika (npr. sparfloksacin,

moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalarici posebno halofantrin) i nekih antihistaminika (astemizol, mizolastin).

Kombinacije koje zahtijevaju oprez:

Serotonergični lijekovi

Istodobna primjena sa serotonergičkim lijekovima npr. opioidima (uključujući tramadol) i triptanima (uključujući sumatriptan) može također dovesti do pojave serotoninskog sindroma.

Lijekovi koji snižavaju prag razvoja napadaja

SSRI-i mogu sniziti prag nastupa napadaja. Stoga se preporučuje oprez pri istodobnoj primjeni s drugim lijekovima koji snižavaju prag razvoja napadaja (npr. antidepresivi (triciklički , SSRI-i), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni), meflokin, bupropion i tramadol).

Litij i triptofan

Prijavljeni su slučajevi pojačanih učinaka pri istodobnoj primjeni SSRI-a s litijem ili triptofanom, pa stoga i njihova konkomitantna primjena zahtjeva dodatni oprez.

Gospina trava

Istovremena primjena SSRI-a i biljnih pripravaka koji sadržavaju gospinu travu (Hypericum perforatum) može rezultirati povećanom incidencijom nuspojava (vidjeti dio 4.4.).

Krvarenje

Istodobna primjena escitaloprama i oralnih antikoagulansa može dovesti do promjene

antikoagulacijskog učinka. Bolesnici koji uzimaju oralne antikoagulanse zahtijevaju pažljivu kontrolu koagulacijskih parametara na početku i nakon prekida uzimanja escitaloprama (vidjeti dio 4.4.).

Istodobna uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIDs, od engl. non-steroidal anti-inflammatory drugs) može povećati sklonost krvarenju (vidjeti dio 4.4.).

Alkohol

Ne očekuju se ni farmakodinamičke niti farmakokinetičke interakcije između escitaloprama i alkohola. Međutim, kao i s ostalim psihotropnim lijekovima, kombinacija s alkoholom nije preporučljiva.

Lijekovi koji izazivaju hipokalijemiju /hipomagnezijemiju

Nužan je oprez kod istodobne primjene lijekova koji izazivaju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju, jer ta stanja povećavaju rizik razvoja malignih aritmija (vidjeti dio 4.4.).

Farmakokinetičke interakcije

Utjecaj ostalih lijekova na farmakokinetiku escitaloprama

Metabolizam escitaloprama najvećim je dijelom posredovan enzimom CYP2C19. Enzimi CYP3A4 i CYP2D6 također doprinose njegovom metabolizmu, iako u manjem opsegu. Čini se da metabolizam glavnog metabolita S-DCT (demetilirani escitalopram) djelomično ide i preko CYP2D6.

Istodobna primjena escitaloprama s omeprazolom 30 mg jednom dnevno (inhibitor CYP2C19) rezultirala je umjerenim (približno 50%) povećanjem koncentracije escitaloprama u plazmi.

Istodobna primjena escitaloprama s cimetidinom 400 mg dva puta dnevno (umjereno snažan općeniti inhibitor enzima) imala je za posljedicu umjereno (približno 70%) povećanje koncentracije escitaloprama u plazmi. Oprez se savjetuje kada se primjenjuje escitalopram u kombinaciji s

cimetidinom. Prilagodba doze može biti opravdana.

Zbog toga je nužan oprez pri istodobnoj primjeni escitaloprama s inhibitorima CYP2C19 (npr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoksamin, lanzoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na

temelju iskustva pribavljenog praćenjem nuspojava tijekom istodobne primjene ovih lijekova, moguće je da će biti potrebno smanjiti dozu escitaloprama.

Utjecaj escitaloprama na farmakokinetiku ostalih lijekova

Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Oprez je potreban pri istodobnoj primjeni escitaloprama s lijekovima koji se uglavnom metaboliziraju preko ovog enzima, i koji pritom imaju uzak terapijski indeks, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (kad se koristi u liječenju zatajenja srca) ili s nekim lijekovima koji djeluju na SŽS, a koji se također najvećim dijelom metaboliziraju preko CYP2D6, kao npr. antidepresivi poput dezipramina, klomipramina i nortriptilina ili antipsihotici, poput risperidona, tioridazina i haloperidola. Prilagodba doze može biti opravdana.

Istodobna primjena s dezipraminom ili metoprololom dovela je u oba slučaja do dvostrukog povećanja koncentracije u plazmi ova dva supstrata enzima CYP2D6.

In vitro istraživanja su pokazala da escitalopram također može uzrokovati i blagu inhibiciju CYP2C19. Stoga je preporučljiv oprez i pri istodobnoj primjeni s lijekovima koji se metaboliziraju preko CYP2C19.

Trudnoća

Postoje samo ograničeni klinički podaci o izloženosti trudnica escitalopramu. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3.).

Cipralex se ne smije koristiti u trudnoći osim ako nije nužno potreban i to tek nakon pomne procjene omjera rizika i koristi primjene.

Ako je majka u kasnijim stadijima trudnoće, osobito u trećem trimestru, uzimala escitalopram, novorođenče treba nadzirati. Potrebno je izbjegavati nagli prekid njegovog uzimanja tijekom trudnoće.

Kao posljedica majčinog uzimanja SSRI/SNRI-a (inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina) tijekom kasnog stadija trudnoće u novorođenčeta je moguća pojava sljedećih simptoma: respiratorni distres, cijanoza, apneja, napadaji, nestabilnost tjelesne temperature, poteškoće sa hranjenjem, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, razdražljivost, iritabilnost, letargija, neprekidni plač, somnolencija i poteškoće sa spavanjem. Navedeni simptomi mogu ukazivati ili na serotonergične učinke ili na simptome sustezanja. U većini slučajeva ove komplikacije se pojavljuju neposredno ili vrlo brzo (<24 sati) nakon poroda.

Epidemiološki podaci ukazuju da uporaba SSRI-a u trudnoći, posebno u kasnoj trudnoći, može povećati rizik od perzistentne plućne hipertenzije u novorođenčadi (PPHN). Uočeni rizik bio je otprilike 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U općoj populaciji pojavljuju se 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnoća.

Opservacijski podaci upućuju na povećan rizik (manje nego dvostruk) od postpartalnog krvarenja nakon izloženosti SSRI-ju/SNRI-ju tijekom mjeseca koji prethodi rođenju (vidjeti dijelove 4.4, 4.8).

Dojenje

Očekuje se izlučivanje escitaloprama u majčino mlijeko. Stoga nije preporučljivo dojiti tijekom liječenja escitalopramom.

Plodnost

Podaci na životinjama su pokazali da citalopram može utjecati na kvalitetu sperme (vidjeti dio 5.3.). Prikazi slučajeva ljudi koji su uzimali neke SSRI-e pokazali su da je učinak na kvalitetu sperme reverzibilan. Utjecaj na plodnost ljudi do sada nije uočen.

Iako je utvrđeno da escitalopram ne utječe na intelektualne funkcije ili psihomotorne sposobnosti, svaki psihoaktivni lijek može promijeniti sposobnost procjenjivanja, odnosno vještine. Bolesnike treba upozoriti da postoji mogućnost utjecaja na njihovu sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Nuspojave su najčešće tijekom prvog ili drugog tjedna liječenja i obično se njihov intenzitet i učestalost smanjuju s nastavkom liječenja.

Tablični popis nuspojava

Nuspojave od ranije poznate za SSRI-e, kao i nuspojave prijavljene za escitalopram u placebom

kontroliranim kliničkim studijama, odnosno spontane prijave u postmarketinškom periodu, navedene su u nastavku prema organskim sustavima i učestalosti njihovog pojavljivanja.

Učestalost pojavljivanja uzetaje iz kliničkih studija i nije rađena korekcija prema placebu.

Učestalost nuspojava je klasificirana kao: vrlo često (≥1/10), česte (≥1/100 do <1/10), manje često (≥1/1000 do <1/100), rijetko (≥1/10000 do <1/1000), vrlo rijetko (≤1/10000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

1 Ove nuspojave prijavljene su za terapijsku skupinu SSRI-a.

2 Tijekom liječenja escitalopramom ili ubrzo nakon prekida liječenja prijavljeni su slučajevi suicidalnih ideja i suicidalnih ponašanja (vidjeti dio 4.4.).

3 Ovaj je događaj prijavljen za terapijsku skupinu SSRI-ja/SNRI-ja (vidjeti dijelove 4.4, 4.6).

4 Ovaj je događaj prijavljen za terapijsku skupinu SSRI-ja/SNRI-ja.

Produljenje QT intervala

Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su slučajevi produljenja QT intervala i ventrikularne aritmije, uključujući torsade de pointes, prije svega u osoba ženskog spola, bolesnika s

hipokalijemijom i od ranije prisutnim produljenim QT intervala ili drugim srčanim bolestima (vidjeti dijelove 4.3.,4.4., 4.5., 4.9. i 5.1).

Učinci vezani za terapijsku klasu

Epidemiološka ispitivanja, uglavnom provedena u bolesnika u dobi od 50 godina i starijih, pokazuju povećan rizik od prijeloma kostiju u bolesnika koji primaju SSRI-e i tricikličke antidepresive (TCA). Mehanizam koji dovodi do ovog rizika nije poznat.

Simptomi sustezanja pri prekidu liječenja

Prekid liječenja lijekovima iz skupine SSRI-a i SNRI-a (osobito nagli) često dovodi do simptoma sustezanja. Najčešće prijavljeni simptomi sustezanja bili su sljedeći: omaglica, poremećaji osjeta (uključujući parestezije i senzacije poput udara struje), smetnje spavanja (uključujući insomniju

(nesanicu) i intenzivno sanjanje), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, proljev, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i smetnje vida.

Navedeni simptomi su općenito blagi do umjereni i uglavnom se spontano povlače, međutim u nekih bolesnika mogu biti teškog intenziteta i/ili produljenog trajanja.

Stoga se preporučuje postupno smanjivanje doze kad prestane potreba daljnjeg liječenja escitalopramom (vidjeti dijelove 4.2. i 4.4.).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Toksičnost

Klinički podaci o predoziranju escitalopramom su ograničeni i u velikom broju slučajeva se radilo o istodobnom predoziranju drugim lijekovima. U većini slučajeva se radilo o blagim simptomima ili

uopće nije bilo prijavljenih simptoma. Rijetki su fatalni slučajevi predoziranja s escitalopramom kada se primjenjivao u monoterapiji; i ovdje se u većini slučajeva radilo o predoziranju s konkomitantnim lijekovima. Zabilježeno je uzimanje samog escitaloprama u dozi od 400 mg i od 800 mg bez ikakvih ozbiljnijih simptoma.

Simptomi

Simptomi predoziranja escitalopramom uključuju simptome koji se uglavnom odnose na središnji živčani sustav (u rasponu od omaglice, tremora i agitacije do rijetkih slučajeva serotoninskog

sindroma, konvulzija i kome), probavni sustav (mučnina/povraćanje), kardiovaskularni sustav (hipotenzija, tahikardija, produljenje QT intervala i aritmija) te stanja poremećene ravnoteže elektrolita/tekućine (hipokalijemija, hiponatrijemija).

Liječenje

Nema specifičnog antidota. Potrebno je osigurati dišni put i omogućiti odgovarajuću opskrbu kisikom u svrhu očuvanja respiratorne funkcije, te razmotriti potrebu ispiranja želuca i primjene aktivnoga ugljena. Ispiranje želuca je to korisnije što je učinjeno ranije nakon oralne ingestije. Preporučuje se praćenje srčanih i vitalnih funkcija uz opće simptomatske potporne mjere.

U slučaju predoziranja bolesnika sa kongestivnim srčanim zatajivanjem/bradiaritmijama, bolesnika koji istodobno uzimaju lijekove koji produljuju QT interval ili bolesnika s promjenjenim metabolizmom (npr. oštećenje jetre) savjetuje se praćenje EKG-a.