Tertensif SR 1,5 mg tablete s produljenim oslobađanjem

Tertensif SR 1,5 mg indiciran je u liječenju esencijalne hipertenzije u odraslih.

Doziranje

Jednu tabletu uzeti svaka 24 sata, najbolje ujutro, progutati cijelu s čašom vode, bez žvakanja. Pri povećanju doze indapamida ne pojačava se antihipertenzivni učinak već se samo pojačava saluretički učinak.

Posebne populacije

Bolesnici s oštećenjem bubrega (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.)

Kod bolesnika s teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min), liječenje je kontraindicirano.

Tiazidi i njima srodni diuretici potpuno su učinkoviti jedino kada je bubrežna funkcija normalna ili tek neznatno oštećena.

Bolesnici s oštećenjem jetre (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.)

Kod teškog oštećenja funkcije jetre, liječenje je kontraindicirano.

Starije osobe (vidjeti dio 4.4.)

U starijih osoba pri određivanju razine kreatinina u plazmi treba uzeti u obzir dob, tjelesnu težinu i spol. Starije osobe smiju uzimati Tertensif SR kada im je bubrežna funkcija normalna ili tek neznatno oštećena.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost Tertensifa SR 1,5 mg u djece i adolescenata još nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka.

Način primjene

Za peroralnu primjenu.

• preosjetljivost na djelatnu tvar, na druge sulfonamide ili na neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• teško oštećenje bubrega

• hepatična encefalopatija ili teško oštećenje funkcije jetre

• hipokalijemija

Oštećenje funkcije jetre

Kada je oštećena funkcija jetre, tiazidni diuretci i tiazidima srodni diuretici mogu, osobito u slučajevima neuravnoteženosti elektrolita, uzrokovati hepatičku encefalopatiju koja može preći u hepatičnu komu. Ako se ona pojavi, mora se odmah prekinuti uzimanje diuretika.

Fotosenzibilnost

Opisani su slučajevi fotosenzibilnih reakcija vezani uz primjenu tiazida i tiazidima srodnih diuretika (vidjeti dio 4.8.) Ukoliko se reakcija fotosenzibilnosti javi tijekom primjene lijeka, preporučuje se prekid liječenja. No, ako se ponovno liječenje diuretikom smatra neophodnim, preporuka je zaštiti dijelove kože izložene suncu ili umjetnim UVA zrakama.

Mjere opreza pri uporabi

• Ravnoteža vode i elektrolita

  - Razina natrija u plazmi:

  Razina natrija mora se odrediti prije liječenje i zatim u redovitim razmacima.

  Svako liječenje diureticima može izazvati sniženje razine natrija koje može imati ozbiljne posljedice. Hiponatrijemija s hipovolemijom odgovorne su za dehidraciju i ortostatsku hipotenzije. Istodobni gubitak iona kalcija može dovesti do kompenzatorne metaboličke alkaloze: incidencija i stupanj ovog učinka je blagi.

  Sniženje razine natrija u plazmi na početku može biti asimptomatsko pa je ključna redovita provjera. Određivanje razine mora biti učestalije u starijih bolesnika i bolesnika s cirozom (vidjeti dijelove 4.8. i 4.9.).

  - Razina kalija u plazmi:

  Deplecija kalija s hipokalijemijom predstavlja glavni rizik kod primjene tiazidnih diuretika i tiazidima srodnih diuretika. Hipokalemija može uzrokovati mišićne poremećaje. Zabilježeni su slučajevi rabdomiolize, uglavnom u kontekstu ozbiljne hipokalijemije. Rizik pojave hipokalijemije (< 3.4 mmol/l) potrebno je spriječiti u nekih visokorizičnih skupina kao što su starije osobe, bolesnici koji su pothranjeni i/ili uzimaju više lijekova, cirotični bolesnici sa edemom i ascitesom, koronarni bolesnici i bolesnici sa zatajenjem srca. Kod takvih slučajeva hipokalijemija povećava kardijalnu toksičnost spojeva digitalisa i rizik pojave aritmije.

  Kod bolesnika koji imaju dugi QT interval također postoji rizik tih pojava, bilo da je uzrok kongenitalan ili jatrogen. Hipokalijemija, kao i bradikardija, predstavljaju predisponirajući faktor za nastup teških poremećaja ritma, posebno torsades de pointes, što može biti i fatalno.

  U svim gore navedenim slučajevima je potrebno učestalije određivanje razine kalija. Prvo mjerenje razine kalija u plazmi mora se obaviti tijekom prvog tjedna liječenja.

  Ako se utvrdi hipokalijemija, potrebno ju je korigirati. Hipokalijemija povezana s niskom koncentracijom magnezija u serumu može biti refraktorna na liječenje ako se ne korigira razina magnezija u serumu.

  • Razina magnezija u plazmi:

    Dokazano je da tiazidi i srodni diuretici, uključujući indapamid, povećavaju izlučivanje magnezija urinom, što može rezultirati hipomagnezijemijom (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

  • Razina kalcija u plazmi:

  Tiazidni diuretici i tiazidima srodni diuretici mogu smanjiti izlučivanje kalcija putem urina i uzrokovati blago i prolazno povećanje razina kalcija u plazmi.. Znatno povišene razine kalcija može biti povezano s nedijagnosticiranim hiperparatireoidizmom. Kod takvih slučajeva liječenje se mora prekinuti prije ispitivanja paratireoidne funkcije.

• Glukoza u krvi

  Kontrola glukoze u krvi važna je kod dijabetičara, osobito kod hipokalijemije.

• Mokraćna kiselina

  U hiperuricemičnih bolesnika povećana je sklonost napadima gihta.

• Bubrežna funkcija i diuretici:

  Tiazidni diuretici i tiazidima srodni diuretici u potpunosti su učinkoviti jedino kad je bubrežna funkcija uredna ili samo blago oštećena (razina kreatinina manja od približno 25 mg/l odnosno 220 µmol/l za odrasle osobe). Kod određivanja razine kreatinina u plazmi kod starijih osoba treba se u obzir uzeti dob, tjelesna težina i spol bolesnika.

  Hipovolemija, nastala zbog gubitka vode i natrija koja je uzrokovana diuretikom na početku liječenja, uzrokuje smanjenje glomerularne filtracije. To može uzrokovati povećanje razine ureje u krvi i kreatinina u plazmi. Ova prolazna funkcionalna bubrežna insuficijencija ne uzrokuje posljedice kod bolesnika s normalnom funkcijom bubrega, međutim može pogoršati prethodno postojeću insuficijenciju bubrega.

• Sportaši

  Za sportaše je važno da ovaj proizvod sadrži aktivnu tvar koja može uzrokovati pozitivnu reakciju kod testiranja na doping.

• Efuzija žilnice, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog kuta:

Lijekovi koji sadrže sulfonamid ili derivate sulfonamida mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja može dovesti do efuzije žilnice uz ispad vidnog polja, prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog kuta. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili očne boli i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do tjedana od početka uzimanja lijeka. Neliječeni akutni glaukom zatvorenog kuta može dovesti do trajnog gubitka vida. Prvo je potrebno prekinuti liječenje što je brže moguće. Ako se ne postigne kontrola intraokularnog tlaka, potrebno je razmotriti potrebu za hitnim medicinskim ili kirurškim zahvatima. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog kuta mogu uključivati anamnestički podatak o alergijama na sulfonamide ili penicilin.

Pomoćne tvari

Ovaj lijek sadrži laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Istodobne primjene koje se ne preporučuju:

Litij:

Povišena razina litija u plazmi uz znakove predoziranja, npr. pri neslanoj dijeti (smanjeno izlučivanje litija mokraćom). Ako je liječenje diureticima ipak neophodno, potrebno je pažljivo praćenje razine litija u plazmi i prilagođavanje doze.

Istodobne primjene koje zahtijevaju oprez:

Lijekovi koji mogu izazvati torsades de pointes kao što su, ali nisu ograničeni na:

• antiaritmici skupine Ia (npr. kinidin, hidrokinidin, disopiramid)

• antiaritmici skupine III (anpr. miodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, bretilij)

• neki antipsihotici:

  fenotiazini (npr. klorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin) benzamidi (npr. amilsulpirid, sulpirid, sultoprid, tiaprid)

  butirofenoni (npr. droperidol, haloperidol) ostali antipsihotici (npr. pimozid),

• ostali lijekovi (npr. bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. eritromicin, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, i.v. vinkamin, metadon, astemizol, terfenadin).

Povećani rizik od ventrikularnih aritmija, osobito torsades de pointes (hipokalijemija je čimbenik rizika).

Praćenje razina kalija i njihova korekcija mora se obaviti ako je to potrebno prije uvođenja ove kombinacije. Praćenje kliničke slike, elektrolite u plazmi te EKG-a.

Potrebno je izbjegavati lijekove koji pokazuju sklonost izazivanju torsades de pointes u prisutnosti hipokalijemije.

Nesteroidni antireumatici (sustavna primjena) uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2, visoke doze acetilsalicilne kiseline (≥ 3 g/dan):

Moguće smanjenje antihipertenzivnoga učinka indapamida.

Rizik od akutnog zatajenja bubrega kod dehidriranih osoba (smanjena glomerulska filtracija). Potrebno je hidrirati bolesnika; pratiti funkciju bubrega od početka liječenja.

Inhibitori konvertaze angiotenzina (ACE-inhibitori):

Rizik od nagle hipotenzije i/ili akutnog zatajenje bubrega na početku liječenja inhibitorom konvertaze angiotenzina kad otprije postoji manjak natrija (osobito u osoba sa stenozom bubrežne arterije).

U bolesnika s esencijalnom hipertenzijom kada je prethodno diuretičko liječenje moglo izazvati gubitak natrija mora se:

• prekinuti davanje diuretika 3 dana prije početka liječenja ACE-inhibitorom i po potrebi ponovo uvesti diuretik s hipokalijemijskim djelovanjem

• ili dati male početne doze ACE-inhibitora i povećavati ih vrlo postupno.

U bolesnika sa zatajenjem srca početi s vrlo malom dozom ACE-inhibitora, eventualno tek nakon smanjenja doze već uvedenoga hipokalijemijskoga diuretika.

U svih bolesnika mora se pratiti funkcija bubrega (razina kreatinina u plazmi) tijekom prvih tjedana liječenja ACE-inhibitorom.

Ostali lijekovi koji uzrokuju hipokalijemiju: amfotericin B (iv.), glukokortikoidi i mineralokortikoidi (sustavna primjena), tetrakosaktid, stimulirajući laksativi:

Povećani rizik od hipokalijemije (aditivni učinak).

Praćenje razina kalija i njihova korekcija mora se obaviti ako je to potrebno; posebna pozornost potrebna je u slučajevima liječenja s srčanim glikozidima. Ne smiju se primjenjivati stimulirajući laksativi.

Baklofen:

Pojačan antihipertenzivni učinak.

Potrebno je hidrirati bolesnika; praćenje bubrežne funkcije na početku liječenja.

Pripravci digitalisa:

Hipokalijemija i/ili hipomagnezijemija stvaraju predispoziciju za toksične učinke digitalisa. Razine kalija i magnezija potrebno je pratiti i obavljati EKG te ako je to potrebno, prilagoditi liječenje.

Istodobna primjena koja zahtijeva posebnu pozornost:

Alopurinol:

Istodobna primjena s indapamidom može povećati učestalost reakcija preosjetljivosti na alopurinol.

Istodobne primjene koje je potrebno razmotriti

Diuretici koji štede kalij (amilorid, spironolakton, triamteren):

Ove racionalne i u nekih bolesnika korisne kombinacije ne isključuju mogućnost nastanka hipokalijemije ili hiperkalijemije (osobito u bolesnika s bubrežnim zatajenjem ili šećernom bolešću). Pratite razinu kalija u plazmi i EKG te eventualno revidirajte liječenje.

Metformin:

Povećani je rizik nastanka laktacidoze zbog metformina kao posljedica mogućeg zatajenja funkcije bubrega povezano s primjenom diuretika, osobito diuretika Henleove petlje. Ne smije se primjenjivati metformin kada razine kreatinina u plazmi premašuju 15 mg/l (135 mikromola/l) kod muškaraca i 12 mg/l (110 mikromola/l) kod žena.

Jodirano kontrastno sredstvo:

U slučajevima dehidracije uzrokovane diureticima, postoji povećani rizik pojave akutnog renalnog zatajenja, posebno kada se koriste visoke doze jodiranog kontrastnog sredstva.

Rehidracija se mora obaviti prije primjene jodirane komponente.

Antidepresivi imipraminskog tipa (triciklici), neuroleptici:

Povećani antihipertenzivni učinak i povećani rizik od ortostatske hipotenzije (dodatni učinak).

Kalcij (soli):

Rizik od hiperkalcijemije zbog smanjene eliminacije kalcija urinom.

Ciklosporin, takrolimus:

Rizik od povećanih razina kreatinina u plazmi bez promjene cirkulirajućih razina ciklosporina, čak i ako ne postoji deplecija vode i natrija.

Kortikosteroidi, tetrakozaktid (sustavna primjena):

Smanjenje antihipertenzivnog učinka (zadržavanje vode i soli izazvano kortikosteroidima).

Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni indapamida u trudnoći ograničeni (manje od 300 trudnoća). Produljena izloženost tiazidu tijekom trećeg tromjesečja trudnoće može smanjiti volumen plazme kod majke, kao i uteroplacentalni protok krvi, što može uzrokovati feto- placentalnu ishemiju i zaostajanje u rastu.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na izravan ili neizravan štetan učinak na reprodukaciju (vidjeti dio 5.3.).

Kao mjera opreza, poželjno je izbjegavati primjenu indapamida tijekom trudnoće. Dojenje

Nedostaju podaci o izlučivanju indapamida/metabolita u majčinom mlijeku. Moguća je i

pojava preosjetljivosti na derivate sulfonamida i hipokalijemija.

Ne može se isključiti rizik za novorođenčad/dojenčad.

Indapamid je srodan tiazidskim diureticima koji su povezani, tijekom dojenja, sa smanjenjem, pa čak i prestankom izlučivanja mlijeka.

Primjena indapamida se ne preporučuje tijekom dojenja.

Plodnost

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti pokazala su da nema učinka na plodnost u mužjaka i ženki štakora. (vidjeti dio 5.3).

Ne očekuju se učinci na plodnost u ljudi.

Indapamid ne utječe na budnost, ali se u pojedinim slučajevima mogu javiti razne reakcije povezane s padom tlaka, osobito na početku liječenja ili kad se doda drugi antihipertenzivni lijek.

Zbog toga sposobnost upravljanja vozilima i strojevima može biti smanjena.

1. Sažetak sigurnosnog profila

   Najčešće prijavljene nuspojave su hipokalijemija, reakcije preosjetljivosti, većinom kožne, u osoba predisponiranih za alergijske i astmatične reakcije i makulopapularne osipe.

2. Tablični prikaz nuspojava

Tijekom liječenja zabilježene su sljedeće nuspojave, a prema učestalosti razvrstane su na sljedeći način:

Vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000); nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Opis odabranih nuspojava

Tijekom ispitivanja faze II i III u kojima su uspoređeni indapamid u dozi od 1,5 mg i 2,5 mg, analiza razine kalija u plazmi pokazala je učinak indapamida ovisan o dozi:

• indapamid u dozi od 1,5 mg: Kalij u plazmi < 3,4 mmol/l zabilježen je u 10 % bolesnika, a < 3,2 mmol/l u 4 % bolesnika nakon 4 do 6 tjedana liječenja. Nakon 12 tjedana liječenja srednja vrijednost pada razine kalija u plazmi iznosila je 0,23 mmol/l.

• indapamid u dozi od 2,5 mg: Kalij u plazmi < 3,4 mmol/l zabilježen je u 25 % bolesnika, a < 3,2 mmol/l u 10 % bolesnika nakon 4 do 6 tjedana liječenja. Nakon 12 tjedana liječenja srednja vrijednost pada razine kalija u plazmi iznosila je 0,41 mmol/l.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Nije ustanovljena toksičnost indapamida do doze od 40 mg, tj. doze koja je 27 puta veća od terapijske.

Znakovi akutnoga trovanja u prvom se redu manifestiraju poremećajem ravnoteže vode i elektrolita (hiponatrijemija, hipokalijemija). Od kliničkih pojava moguće su mučnina, povraćanje, hipotenzija, grčevi, vrtoglavica, omamljenost, smetenost, poliurija ili oligurija sve do anurije (zbog hipovolemije).

Zbrinjavanje

Početne mjere moraju uključiti brzu eliminaciju uzetoga lijeka (uzetih lijekova) ispiranjem želuca i/ili davanjem aktivnoga ugljena, a zatim uspostavljanje normalne ravnoteže vode i elektrolita u specijaliziranoj ustanovi.