EXTRANEAL se preporučuje kao jednodnevna zamjena za pojedinačnu izmjenu glukoze kao dio kontinuirane ambulantne peritonejske dijalize (CAPD – engl. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) ili automatizirane peritonejske dijalize (APD – engl. Automated Peritoneal Dialysis) za liječenje kroničnog zatajenja bubrega, osobito za bolesnike koji su izgubili sposobnost ultrafiltracije otopina glukoze, što može u tih bolesnika produžiti vrijeme CAPD liječenja.

Doziranje:

EXTRANEAL se preporučuje za uporabu za vrijeme najdužeg zadržavanja otopine u peritonealnoj šupljini, na primjer kod CAPD-a obično tijekom noći i kod APD-a tijekom dana.

1. 1. • Način liječenja, učestalost primjene, volumen otopine, trajanje zadržavanja otopine u peritonealnoj šupljini te trajanje dijalize mora započeti i nadzirati liječnik.

        1

        Odrasli

        Intraperitonejskom primjenom ograničeno na jednu izmjenu u 24-satnom razdoblju kao dio CAPD-a ili APD-a.

        Volumen koji će se instilirati mora se davati tijekom otprilike 10 do 20 minuta brzinom koja je ugodna bolesniku. Za odrasle bolesnike normalne konstitucije instilirani volumen ne smije prijeći 2000 ml. Za krupnije bolesnike (teže od 70-75 kg) može se koristiti volumen od 2500 ml.

        Ako instilirani volumen izaziva neugodu zbog napetosti u abdomenu, mora ga se smanjiti. Preporučeno vrijeme zadržavanja je između 6 i 12 sati za CAPD i 14 do 16 sati za APD. Istakanje tekućine odvija se pomoću gravitacije, to jest slobodnim padom, brzinom koja je ugodna bolesniku.

        Starije osobe

        Kao u odraslih.

        Pedijatrijska populacija

        Sigurnost primjene i djelotvornost lijeka EXTRANEAL u djece mlađe od 18 godina nije utvrđena. Nema dostupnih podataka.

        Način primjene:

        Mjere opreza koje je potrebno poduzeti prije rukovanja ili primjene lijeka.

      • EXTRANEAL je namijenjen samo za intraperitonejsku primjenu. Ne smije se primjenjivati intravenskom injekcijom.

      • Dok se nalaze unutar zaštitne vrećice, otopine za peritonejsku dijalizu mogu se prije primjene zagrijati na 37°C, kako bi se bolesnik tijekom same primjene što ugodnije osjećao. Međutim, smiju se koristiti samo suhi izvori zagrijavanja (primjerice, grijač za zagrijavanje otopine u obliku podloška ili pladnja). Otopine se ne smiju zagrijavati u vodi ili mikrovalnoj pećnici zbog moguće ozljede ili neugode za bolesnika.

      • Tijekom postupka izvođenja peritonejske dijalize potrebno je koristiti aseptičnu tehniku.

      • Otopina se ne smije primijeniti ako je promijenila boju, ako je zamućena, ako sadrži vidljive čestice ili ako vrećica curi ili ako su zavareni krajevi vrećice oštećeni.

      • Istočenu tekućinu potrebno je pregledati na sadržaj fibrina ili zamućenost, jer to može upućivati na prisutnost infekcije ili aseptičnog peritonitisa (vidjeti dio 4.4.).

      • Samo za jednokratnu uporabu.

EXTRANEAL otopina se ne smije koristiti u bolesnika s:

• preosjetljivošću na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• poznatom alergijom na polimere škroba (primjerice kukuruzni škrob) i/ili ikodekstrin

• nepodnošenjem maltoze ili izomaltoze

• poremećajem pohrane glikogena

• prethodno postojećom teškom laktatnom acidozom

• nepopravljivim mehaničkim oštećenjima koja sprječavaju učinkovitu peritonejsku dijalizu ili povećavaju rizik od infekcije

• dokumentiranim gubitkom funkcije peritoneuma ili opsežnim adhezijama koje ugrožavaju peritonealnu funkciju

• Bolesnici s dijabetes melitusom često trebaju dodatni inzulin kako bi se održala kontrola glikemije tijekom peritonejske dijalize. Prelaskom s otopine za peritonejsku dijalizu koja sadrži glukozu na EXTRANEAL može biti potrebno prilagoditi uobičajenu dozu inzulina. Inzulin se može davati intraperitonejski.

• Mjerenje glukoze u krvi mora biti izvedeno metodom specifičnom za glukozu, da bi se spriječila interferencija maltoze. Ne smiju se koristiti metode temeljene na glukoza dehidrogenaza pirolokinolinkinonu (GDH PQQ) ili glukoza-di-oksidoreduktazi (GDO). Također, uporabom nekih uređaja za mjerenje glukoze kao i test traka koji se baziraju na glukoza dehidrogenazi s flavin-adenin dinukleotidom (GDH-FAD) pokazalo se da može doći do lažno povišenih očitanja razine glukoze u krvi zbog prisutnosti maltoze. Treba kontaktirati proizvođače uređaja i test traka kako bi se provjerilo izazivaju li ikodekstrin ili maltoza interferenciju ili dovode do lažno povišenih očitanja razine glukoze.

• Ako se koriste metode temeljene na GDH PQQ, GDO ili GDH-FAD, zbog primjene lijeka EXTRANEAL može doći do lažno visokog očitanja glukoze, što može rezultirati primjenom više inzulina nego što je potrebno. Primjena više inzulina nego što je potrebno je uzrokovala hipoglikemiju koja je dovela do gubitka svijesti, kome, neurološkog oštećenja i smrti. Pored toga, zbog interferencije s maltozom, lažno povišene vrijednosti glukoze u krvi mogu prikriti stvarnu hipoglikemiju za koju onda ne bi bilo poduzeto prikladno liječenje, što opet može dovesti do sličnih posljedica. Lažno visoko očitanje razine glukoze može biti prisutno do dva tjedna nakon prekida primjene lijeka EXTRANEAL ukoliko se koriste uređaji i test trake koji se temelje na metodama GDH PQQ, GDO ili GDH-FAD.

  Kako se u bolnicama mogu koristiti uređaji za određivanje glukoze koji se temelje na metodama GDH PQQ, GDO ili GDH-FAD, vrlo je važno da zdravstveno osoblje koje nadzire bolesnike na peritonejskoj dijalizi koji koriste EXTRANEAL pozorno pregleda upute za uporabu uređaja za određivanje glukoze, uključujući i test trake, kako bi se moglo sa sigurnošću utvrditi je li moguća upotreba s lijekom EXTRANEAL.

  Kako bi se izbjegla neodgovarajuća primjena inzulina, potrebno je educirati bolesnike da unaprijed upozore zdravstveno osoblje o ovoj interakciji kad god budu hospitalizirani.

• Peritonejska dijaliza mora se provoditi s oprezom u bolesnika sa: 1) stanjima u području abdomena koja uključuju oštećenje peritonealne membrane i dijafragme uslijed kirurškog zahvata, kongenitalnih anomalija ili ozljede sve dok zacjeljenje membrane nije potpuno; tumore u području abdomena; infekcije abdominalnog zida; hernije; fekalnu fistulu, kolostomu ili ileostomu; česte epizode divertikulitisa; upalnu ili ishemijsku bolest crijeva; velike policistične bubrege ili ostala stanja koja mogu ugrožavati cjelovitost abdominalnog zida, površine abdomena ili intra-abdominalne šupljine te 2) ostalim stanjima koja uključuju postavljanje aortalnog presatka (grafta) i tešku bolest pluća.

• Inkapsulirajuća peritonealna skleroza (EPS – enlg. Encapsulating Peritoneal Sclerosis) je poznata, rijetka komplikacija liječenja peritonejskom dijalizom. EPS je prijavljena u bolesnika koji su koristili otopine za peritonejsku dijalizu uključujući neke bolesnike koji su koristili EXTRANEAL. U rijetkim slučajevima prijavljene su fatalne posljedice s lijekom EXTRANEAL.

• Bolesnike sa stanjima za koja je poznato da povećavaju rizik od laktatne acidoze (primjerice teška hipotenzija, sepsa, akutno zatajenje bubrega, urođeni poremećaji metabolizma, liječenje lijekovima kao što su metformin i nukleozidni/nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze) mora se pojačano nadzirati na pojavu laktatne acidoze prije početka i za vrijeme liječenja otopinama za peritonejsku dijalizu koje sadrže laktate.

• Kod propisivanja otopine za peritonejsku dijalizu, mora se uzeti u obzir moguću interakciju liječenja dijalizom i liječenja drugih postojećih bolesti, u svakog bolesnika ponaosob. Razine kalija u serumu osobito se moraju nadzirati u bolesnika koji se liječe srčanim glikozidima.

• Peritonealne reakcije, uključujući bol u abdomenu, zamućenje izlazne tekućine sa ili bez bakterija (aseptični peritonitis) povezani su s primjenom lijeka EXTRANEAL (vidjeti dio 4.8.). U slučaju peritonealnih reakcija bolesnik mora sačuvati vrećicu s istočenom tekućinom

  ikodekstrina na kojoj se nalazi broj serije i obratiti se medicinskom osoblju da bi se analizirao sadržaj vrećice.

  Istočena tekućina mora se ispitati na prisutnost fibrina ili zamućenja koja ukazuju na prisutnost infekcije ili aseptičnog peritonitisa. Bolesnike se mora zatražiti da o tome obavijeste liječnika te se moraju uzeti odgovarajući mikrobiološki uzorci. Liječnik mora odlučiti o početku liječenja antibioticima, ako postoji sumnja o prisutnosti infekcije. Ako su isključeni drugi mogući razlozi zamućenja tekućine, mora se prekinuti davanje lijeka EXTRANEAL i procijeniti rezultat ove radnje. Ako nakon prekida primjene lijeka EXTRANEAL tekućina postane bistra, EXTRANEAL se ne smije ponovno davati osim uz pažljivi nadzor. Ako se nakon ponovnog davanja lijeka EXTRANEAL opet pojavi zamućenje, bolesniku se ne smije više propisivati EXTRANEAL. U tom slučaju mora se započeti liječenje drugom otopinom za peritonejsku dijalizu uz pažljivi nadzor bolesnika.

• Ako se pojavi peritonitis, odabir antibiotika kao i način doziranja mora se, kada je to moguće, temeljiti na rezultatima identifikacije uzročnika i ispitivanja osjetljivosti izoliranog uzročnika. Dok se uzročnik ne identificira, mogu se koristiti antibiotici širokog spektra.

• U rijetkim slučajevima prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti na EXTRANEAL poput toksične epidermalne nekrolize, angioedema, eritema multiforme i vaskulitisa. Mogu se javiti anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije. Odmah prestanite primjenjivati infuziju i drenirajte otopinu iz peritonejske šupljine ako se razviju bilo kakvi znakovi ili simptomi koji upućuju na sumnju pojave reakcije preosjetljivosti. Moraju se uvesti prikladne terapijske protumjere kako je klinički indicirano.

• EXTRANEAL se ne preporučuje u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega.

• Tijekom peritonejske dijalize može doći do gubitka proteina, aminokiselina, vitamina topljivih u vodi i drugih lijekova, što može zahtijevati nadomjesno liječenje.

• Bolesnike se mora pažljivo nadzirati kako bi se izbjegla hiper- ili hipohidracija. Pojačana ultrafiltracija, osobito u starijih bolesnika, može dovesti do dehidracije koja rezultira hipotenzijom i mogućim neurološkim simptomima. Neophodno je točno bilježenje unosa i gubitka tekućine te pažljivo praćenje tjelesne težine bolesnika.

• Prekomjerna infuzija EXTRANEAL otopine u peritonealnu šupljinu može biti karakterizirana distenzijom abdomena, osjećajem punoće i/ili nedostatkom zraka.

• Liječenje prekomjerne infuzije EXTRANEAL otopine sastoji se od istakanja otopine iz peritonealne šupljine.

• Kao i druge otopine za peritonejsku dijalizu, ikodekstrin se mora uzimati s oprezom, nakon pažljive procjene njegovih mogućih rizika i koristi, u bolesnika sa stanjima koja sprječavaju normalnu ishranu, s oštećenjem respiratorne funkcije ili s manjkom kalija.

• Mora se periodički nadzirati tekućinu, hematološke parametre, provoditi biokemijske pretrage krvi te nadzirati koncentracije elektrolita, uključujući magnezij i hidrogenkarbonat. Ako su razine magnezija u serumu niske, mogu se koristiti oralni nadomjesci magnezija ili otopine za peritonejsku dijalizu s većim sadržajem magnezija.

• U nekih bolesnika primijećeno je smanjenje razine natrija i klorida u serumu. Iako ta smanjenja nisu smatrana klinički značajnima, preporučuje se redovito praćenje razina elektrolita u serumu.

• Također je zabilježeno smanjenje razine amilaze u serumu kao uobičajena pojava u bolesnika na peritonejskoj dijalizi kod dugotrajnog liječenja. Nema izvješća da je smanjenje povezano s bilo kojim nuspojavama. Ipak, nije poznato može li razina amilaze koja je ispod normalne, prikrivati

  porast serumske amilaze, što je uobičajeno tijekom akutnog pankreatitisa. Tijekom kliničkih ispitivanja zabilježeno je povećanje serumske alkalne fosfataze od oko 20 IU/l. Bilo je pojedinačnih slučajeva u kojih je povećanje alkalne fosfataze bilo povezano s povišenim razinama SGOT-a (AST-a).

  Pedijatrijska populacija

• EXTRANEAL se ne preporučuje u djece.

S lijekom EXTRANEAL nisu provedena ispitivanja interakcija. Peritonejskom dijalizom može doći do smanjenja koncentracije u krvi lijekova koji se inače mogu ukloniti dijalizom. Prema potrebi se mora uvesti korektivno liječenje.

Mora se izmjeriti glukoza u krvi s glukoza specifičnom metodom kako bi se izbjegla interferencija maltoze. Ne smiju se koristiti metode temeljene na glukoza dehidrogenaza pirolokinolinkinonu (GDH PQQ) ili glukoza-di-oksidoreduktazi (GDO). Također, uporaba nekih uređaja za mjerenje glukoze kao i test traka koji se baziraju na glukoza dehidrogenazi s flavin-adenin dinukleotidom (GDH-FAD) dovela je do lažno povišenih očitanja razine glukoze u krvi zbog prisutnosti maltoze (vidjeti dio 4.4.).

Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni lijeka EXTRANEAL u trudnica ograničeni.

Ispitivanja na životinjama su nedostatna za zaključak o reproduktivnoj toksičnosti (vidjeti dio 5.3.). Ne preporučuje se koristiti lijek EXTRANEAL tijekom trudnoće niti u žena reproduktivne dobi koje ne koriste kontracepciju.

Dojenje

Nije poznato izlučuju li se metaboliti lijeka EXTRANEAL u majčino mlijeko. Ne može se isključiti rizik za novorođenče/dojenče.

Potrebno je odlučiti da li treba prekinuti dojenje ili prekinuti liječenje/suzdržati se od liječenja otopinom EXTRANEAL uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o plodnosti.

Bolesnici sa krajnjim stadijem bubrežne bolesti (ESRD – engl. End Stage Reneal Disease) koji se liječe peritonejskom dijalizom mogu iskusiti nuspojave koje mogu utjecati na sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Nuspojave koje su se javile u bolesnika koji su koristili EXTRANEAL otopinu tijekom kliničkih ispitivanja i nakon stavljanja lijeka u promet navedene su niže.

Kožne reakcije povezane s primjenom lijeka EXTRANEAL, uključujući osip i pruritus, su općenito blage ili srednje prirode. Povremeno, ti su osipi bili povezani s eksfolijacijom. U slučaju te pojave i ovisno o jačini, mora se barem privremeno obustaviti primjenu lijeka EXTRANEAL.

Za prikaz učestalosti nuspojava korišten je sljedeći kriterij: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10 000 i <1/1000), vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

* Ikodekstrin interferira s uređajima za određivanje glukoze u krvi (vidjeti dio 4.4.).

** Reakcije preosjetljivosti prijavljene su u bolesnika koji koriste EXTRANEAL uključujući bronhospazam, hipotenziju, osip, pruritus i urtikariju.

Ostale nuspojave vezane za postupak izvođenja peritonejske dijalize su: gljivični peritonitis, bakterijski peritonitis, infekcije na mjestu katetera, infekcija vezana uz kateter, komplikacije vezane uz kateter.

Pojačana ultrafiltracija, osobito u starijih bolesnika, može dovesti do dehidracije, što rezultira hipotenzijom, omaglicom i mogućim neurološkim simptomima (vidjeti dio 4.4.).

Epizode hipoglikemije u bolesnika oboljelih od dijabetesa (vidjeti dio 4.4.).

Porast alkalnih fosfataza u serumu (vidjeti dio 4.4.) i poremećaji elektrolita (primjerice hipokalijemija, hipokalcijemija i hiperkalcijemija).

Peritonealne reakcije, uključujući bol u abdomenu, zamućenje istočene tekućine sa ili bez bakterija, aseptični peritonitis (vidjeti dio 4.4.).

Umor je često prijavljivan, spontano i u literaturi, kao nuspojava vezana za postupak izvođenja peritonejske dijalize.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Nema dostupnih podataka o učincima predoziranja. Ipak, kontinuirana primjena više od jedne vrećice EXTRANEAL otopine tijekom 24 sata dovela bi do povišenja razine metabolita ugljikohidrata u plazmi i maltoze. Učinci takvih povećanja su nepoznati, ali se može pojaviti povećanje osmolalnosti

plazme. Liječenje se može nastaviti otopinama za peritonejsku dijalizu koje ne sadrže ikodekstrin ili hemodijalizom.