Renagel je indiciran za kontrolu hiperfosfatemije u odraslih bolesnika koji su na hemodijalizi ili peritonealnoj dijalizi. Renagel treba primjenjivati u sklopu multiterapijskog pristupa, koji može uključivati nadomjestke kalcija i 1,25-dihidroksi vitamin D³ ili neki od njegovih analoga, kako bi se kontrolirao razvoj bubrežne osteodistrofije.

Doziranje

Početna doza

Preporučena početna doza sevelamerklorida je 2,4 g ili 4,8 g na dan, ovisno o kliničkim potrebama i razini fosfora u serumu. Renagel se mora uzimati triput na dan uz obrok.

Bolesnicima koji su prethodno uzimali vezače fosfata Renagel se mora davati gram po gram uz praćenje razina fosfora u serumu kako bi se osigurala primjena optimalnih dnevnih doza.

Titracija i održavanje

Neophodno je pozorno pratiti razine fosfata u serumu i titrirati dozu sevelamerklorida u koracima po 0,4 g ili 0,8 g tri puta dnevno (1,2 g/dan ili 2,4 g/dan) s ciljem smanjenja koncentracije fosfata u serumu na 1,76 mmol/L (5,5 mg/dl) ili manje. Razinu fosfata u serumu treba provjeravati svaka dva do tri tjedna dok se ne postigne stabilna koncentracija fosfata u serumu te redovito nakon toga.

Raspon doze može varirati između 1 i 5 tableta od 800 mg po obroku. Prosječna stvarna dnevna doza koja se primjenjivala u kroničnoj fazi jednogodišnjeg kliničkog ispitivanja bila je 7 grama sevelamera.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost primjene i djelotvornost ovog lijeka nisu ustanovljene u bolesnika mlađih od 18 godina.

Oštećenje bubrega

Sigurnost primjene i djelotvornost ovog lijeka nisu ustanovljene u bolesnika koji još nisu bili na

dijalizi.

Način primjene

Za peroralnu primjenu.

Bolesnici moraju uzimati Renagel uz obroke i pridržavati se propisane dijete. Tablete se moraju progutati cijele. Ne smiju se drobiti, žvakati ili lomiti na dijelove prije primjene.

• Preosjetljivost na sevelamer ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• Hipofosfatemija

• Opstrukcija crijeva.

Djelotvornost i sigurnost primjene lijeka Renagel nije ispitana u bolesnika:

• s poremećajima gutanja

• s aktivnom upalnom bolešću crijeva

• s poremećajima motiliteta gastrointestinalnog trakta uključujući i neliječenu ili tešku gastroparezu, divertikulozu, retenciju želučanog sadržaja te neuobičajenu ili nepravilnu peristaltiku crijeva

• koji su prethodno podvrgnuti velikom operativnom zahvatu gastrointestinalnog trakta Stoga je potreban oprez pri primjeni lijeka Renagel u bolesnika s tim poremećajima.

  Opstrukcija crijeva i ileus/subileus

  U vrlo rijetkim slučajevima su tijekom liječenja sevelamerkloridom u bolesnika opaženi opstrukcija crijeva i ileus/subileus. Konstipacija može biti simptom koji im prethodi. Bolesnike koji pate od konstipacije treba pomno nadzirati tijekom liječenja sevelamerkloridom. Treba ponovno procijeniti nastavak liječenja lijekom Renagel u bolesnika u kojih dođe do teške konstipacije ili se jave drugi teški gastrointestinalni simptomi.

  Vitamini topivi u mastima

  Ovisno o unosu hrane i naravi terminalne faze zatajenja bubrega, u bolesnika na dijalizi mogu se razviti niske razine vitamina A, D, E i K. Ne može se isključiti mogućnost da Renagel veže vitamine topive u mastima iz konzumirane hrane. Stoga je u bolesnika koji ne uzimaju navedene vitamine potrebno razmotriti praćenje razina vitamina A, D i E i procjenu statusa vitamina K mjerenjem tromboplastinskog vremena te po potrebi propisati vitaminsku dopunu. U bolesnika na peritonealnoj dijalizi preporučuje se dodatno praćenje razine vitamina i folne kiseline jer se u kliničkom ispitivanju u tih bolesnika nisu mjerile vrijednosti vitamina A, D, E i K.

  Manjak folata

  Trenutno nema dovoljno podataka da bi se mogla isključiti mogućnost manjka folata tijekom dugotrajnog liječenja lijekom Renagel.

  Hipokalcijemija/hiperkalcijemija

  Bolesnici s bubrežnom insuficijencijom mogu razviti hipokalcijemiju ili hiperkalcijemiju. Renagel ne sadrži kalcij. Potrebno je nadzirati razine kalcija u serumu kako je to uobičajeno kod praćenja bolesnika na dijalizi. U slučaju hipokalcijemije potrebno je propisati nadoknadu elementarnog kalcija.

  Metabolička acidoza

  Bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega imaju predispoziciju za razvoj metaboličke acidoze. U više je ispitivanja zabilježeno pogoršanje acidoze nakon prelaska s drugih vezača fosfata na sevelamer, pri čemu su opažene niže razine bikarbonata u bolesnika liječenih sevelamerom u usporedbi s bolesnicima liječenima vezačima na bazi kalcija. Stoga se preporučuje pozornije praćenje razina bikarbonata u serumu.

  Peritonitis

  Bolesnici na dijalizi izloženi su određenim rizicima od infekcije specifične za pojedinu vrstu dijalize. Peritonitis je poznata komplikacija u bolesnika koji su na peritonealnoj dijalizi (PD), a u kliničkom ispitivanju s lijekom Renagel prijavljen je određeni broj slučajeva peritonitisa. Stoga je potrebno pomno nadzirati bolesnike na peritonealnoj dijalizi kako bi se osigurala pouzdana primjena odgovarajuće aseptičke tehnike te brzo prepoznavanje i liječenje svih znakova i simptoma povezanih s peritonitisom.

  Poteškoće s gutanjem i gušenjem

  Manje često su prijavljene poteškoće s gutanjem Renagel tableta. Mnogi od tih slučajeva odnosili su se na bolesnike s popratnim bolestima, uključujući poremećaje gutanja i anomalije usta i jednjaka.

  Potreban je oprez kad se Renagel primjenjuje u bolesnika koji otežano gutaju.

  Hipotireoza

  Preporučuje se pozornije praćenje bolesnika koji pate od hipotireoze i istodobno uzimaju sevelamerklorid i levotiroksin (vidjeti dio 4.5).

  Dugotrajno kronično liječenje

  Budući da još nisu dostupni podaci o kroničnoj primjeni sevelamera dulje od jedne godine, ne može se potpuno isključiti mogućnost apsorpcije i akumulacije sevelamera tijekom dugotrajnog kroničnog liječenja (vidjeti dio 5.2).

  Hiperparatireoza

  Renagel sam nije indiciran za kontrolu hiperparatireoze. Bolesnici sa sekundarnom hiperparatireozom trebaju uzimati Renagel u sklopu multiterapijskog pristupa koji može uključivati nadomjestke kalcija te primjenu 1,25-dihidroksi vitamina D3 ili nekog od njegovih analoga kako bi se snizila razina intaktnog paratiroidnog hormona (iPTH).

  Klorid u serumu

  Količina klorida u serumu može se povećati tijekom liječenja lijekom Renagel jer se klorid može zamijeniti fosforom u crijevnom lumenu. Iako u kliničkim ispitivanjima nije primijećeno klinički značajno povećanje vrijednosti klorida u serumu, potrebno je nadzirati razinu klorida u serumu kao što se to radi u rutinskom praćenju bolesnika na dijalizi. Jedan gram lijeka Renagel sadrži približno

  180 mg (5,1 mEq) klorida.

  Upalni gastrointestinalni poremećaji

  Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih upalnih poremećaja različitih dijelova gastrointestinalnog trakta (uključujući ozbiljne komplikacije kao što su hemoragija, perforacija, ulceracija, nekroza, kolitis i masa u crijevima/cekumu) povezani s prisutnošću kristala sevelamera (vidjeti dio 4.8). Upalni poremećaji mogu se povući nakon prekida primjene sevelamera. Liječenje sevelamerkloridom treba ponovno razmotriti u bolesnika koji razviju teške gastrointestinalne simptome.

Dijaliza

Nisu provedena ispitivanja interakcija u bolesnika na dijalizi.

Ciprofloksacin

U ispitivanjima interakcija u zdravih dobrovoljaca, prilikom istodobne primjene sevelamerklorida i ciprofloksacina u ispitivanju s primjenom jedne doze, Renagel je smanjio bioraspoloživost ciprofloksacina za približno 50%. Stoga se Renagel ne bi smio uzimati istodobno s ciprofloksacinom.

Antiaritmici i lijekovi protiv napadaja

Bolesnici koji uzimaju antiaritmike za kontrolu aritmija i lijekove protiv napadaja za kontrolu napadaja nisu bili uključeni u klinička ispitivanja. Potreban je oprez pri propisivanju sevelamerklorida bolesnicima koji uzimaju navedene lijekove.

Levotiroksin

Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi povećanih razina tireostimulirajućeg hormona (TSH) u bolesnika koji su istodobno uzimali sevelamerklorid i levotiroksin. Stoga se preporučuje pozorno praćenje razina TSH-a u bolesnika koji primaju oba lijeka.

Ciklosporin, mikofenolat mofetil i takrolimus u transplantiranih bolesnika

Zabilježene su snižene vrijednosti ciklosporina, mikofenolat mofetila i takrolimusa u transplantiranih bolesnika kod istodobne primjene sevelamerklorida, bez kliničkih posljedica (npr. odbacivanja presatka). Ne može se isključiti mogućnost interakcije te treba razmotriti pozorno praćenje koncentracija mikofenolat mofetila, ciklosporina i takrolimusa u krvi tijekom i nakon kombinirane primjene s lijekom Renagel.

Digoksin, varfarin, enalapril ili metoprolol

U ispitivanjima interakcija u zdravih dobrovoljaca, Renagel nije utjecao na bioraspoloživost digoksina, varfarina, enalaprila ili metoprolola.

Inhibitori protonske pumpe

Nakon stavljanja lijeka u promet, prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi povećanih vrijednosti fosfata u bolesnika koji su istodobno uzimali inhibitore protonske pumpe i sevelamerklorid.

Bioraspoloživost

Renagel se ne apsorbira i može utjecati na bioraspoloživost ostalih lijekova. Prilikom primjene bilo kojeg lijeka čija bi smanjena bioraspoloživost mogla imati klinički značajan učinak na sigurnost primjene ili djelotvornost, taj se lijek mora primijeniti najmanje jedan sat prije ili tri sata nakon lijeka Renagel, ili liječnik mora razmotriti praćenje razina u krvi.

Trudnoća

Sigurnost primjene sevelamerklorida u trudnica nije ustanovljena. U istraživanjima na životinjama nije bilo dokaza da sevelamer uzrokuje embriofetalnu toksičnost. Renagel se smije davati trudnicama samo ako je to prijeko potrebno i nakon pažljive analize rizika i koristi kako za majku tako i za fetus (vidjeti dio 5.3).

Dojenje

Sigurnost primjene sevelamerklorida u dojilja nije ustanovljena. Renagel se smije davati dojiljama samo ako je to prijeko potrebno i nakon pažljive analize rizika i koristi kako za majku tako i za dojenče (vidjeti dio 5.3).

Plodnost

Nema podataka o utjecaju sevelamera na plodnost u ljudi. Istraživanja na životinjama pokazala su da sevelamer nije štetno utjecao na plodnost mužjaka ni ženki štakora pri ekspoziciji dozama koje odgovaraju dvostrukoj maksimalnoj dozi za ljude iz kliničkih ispitivanja od 13 g/dan, temeljeno na usporedbi relativne površine tijela.

Sevelamer ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Sve najčešće nuspojave (≥ 5% bolesnika) pripadale su prema klasifikaciji organskih sustava među poremećaje probavnog sustava.

Tablični popis nuspojava

Provedena su usporedna ispitivanja u kojima su sudjelovala 244 bolesnika na hemodijalizi čije je liječenje trajalo najdulje 54 tjedna i 97 bolesnika na peritonealnoj dijalizi čije je liječenje trajalo najdulje 12 tjedana. Nuspojave iz tih ispitivanja (299 bolesnika), iz nekontroliranih kliničkih ispitivanja (384 bolesnika) i one spontano prijavljene nakon stavljanja lijeka u promet navedene su prema učestalosti u tablici u nastavku. Stopa prijavljivanja definirana je kao vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko

(< 1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

*iskustvo nakon stavljanja lijeka u promet

1 Vidjeti upozorenje o upalnim gastrointestinalnim poremećajima u dijelu 4.4

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Renagel se davao normalnim, zdravim dobrovoljcima u dozama do 14 grama na dan, što odgovara količini od 17 tableta od 800 mg na dan, tijekom osam dana bez neželjenih učinaka.