Nuspojave u gornjem dijelu probavnog sustava

Alendronat može uzrokovati lokalnu iritaciju sluznice gornjeg dijela probavnog sustava. Zbog mogućeg pogoršanja već postojeće bolesti, posebna pozornost mora se obratiti kod primjene alendronata u bolesnica s aktivnim problemima gornjeg probavnog sustava, kao što su disfagija, bolesti jednjaka, gastritis, duodenitis, ulkusi ili kad se daje bolesnicama koje su u prethodnoj godini imale ozbiljne gastrointestinalne bolesti kao što su peptički ulkus ili aktivno gastrointestinalno krvarenje ili kirurške zahvate u gornjem dijelu gastrointestinalnog sustava, izuzev piloroplastike (vidjeti dio 4.3). U bolesnica s dijagnozom Barretovog jednjaka, liječnik koji propisuje Alendor mora procijeniti korist liječenja alendronatom u odnosu na moguće rizike u svake pojedine bolesnice.

Reakcije na jednjaku (koje su ponekad bile teške i zahtijevale bolničko liječenje), poput ezofagitisa, ulkusa i erozije jednjaka, rijetko praćene s ezofagealnim strikturama, bile su prijavljene u bolesnica koje su uzimale alendronat. Liječnik stoga mora pažljivo pratiti pojavu bilo kojeg znaka ili simptoma moguće reakcije na jednjaku, a bolesnice se mora uputiti da moraju prekinuti uzimanje alendronata i potražiti medicinsku pomoć primijete li bilo koji znak iritacije jednjaka, poput disfagije, boli pri gutanju, retrosternalne boli, žgaravice ili pogoršanje žgaravice.

Čini se da je rizik od ozbiljnih nuspojava jednjaka veći u bolesnica koje se ne pridržavaju uputa o uzimanju alendronata i/ili u bolesnica koje nastavljaju uzimati alendronat nakon pojave simptoma koji ukazuju na iritaciju jednjaka. Zbog toga je vrlo važno da bolesnica dobije i razumije cjelovite upute o doziranju (vidjeti dio 4.2). Bolesnice moraju biti informirane da nepridržavanje uputa o pravilnoj primjeni alendronata može povećati rizik za ezofagealne probleme.

Iako u opsežnim kliničkim ispitivanjima nije opažen povećani rizik od nastanka ulkusa želuca i dvanaesnika, u postmarketinškom praćenju lijeka zabilježeni su rijetki slučajevi ulkusa želuca i duodenuma, od kojih su neki bili teški i s komplikacijama.

Osteonekroza čeljusti

Osteonekroza čeljusti obično povezana s ekstrakcijom zuba i/ili lokalnom infekcijom (uključujući osteomijelitis) zabilježena je u bolesnica s malignom bolesti, koje su uglavnom bile liječene intravenski primijenjenim bisfosfonatima. Mnoge od tih bolesnica primale su istodobno kemoterapiju i kortikosteroide. Osteonekroza čeljusti zabilježena je i u bolesnica s osteoporozom koje su bisfosfonate uzimale peroralno.

Pri procjeni rizika za razvoj osteonekroze čeljusti u svake pojedine bolesnice, u obzir se moraju uzeti sljedeći rizični čimbenici:

potentnost bisfosfonata (najveća za zoledronatnu kiselinu), put primjene (vidjeti gore) i kumulativna doza
maligna bolest, kemoterapija, radioterapija, kortikosteroidi, inhibitori angiogeneze, pušenje
anamneza bolesti zuba, loša oralna higijena, periodontalna bolest, invazivni stomatološki zahvati i neodgovarajući zubni nadomjestak.

Prije početka liječenja peroralnim bisfosfonatima u bolesnica s lošim dentalnim statusom mora se razmotriti stomatološki pregled uz primjenu odgovarajućih preventivnih stomatoloških mjera.

Dok uzimaju alendronat, navedene bolesnice moraju izbjegavati invazivne stomatološke zahvate, ukoliko je moguće. Za bolesnice koje razviju osteonekrozu čeljusti dok se liječe bisfosfonatima, stomatološki kirurški zahvati mogu pogoršati stanje. Za bolesnice koje trebaju stomatološki zahvat nema dostupnih podataka koji bi pokazali da prekid liječenja bisfosfonatima smanjuje rizik od razvoja osteonekroze čeljusti. Klinička odluka odgovornog liječnika mora biti temelj plana liječenja prilagođenog svakoj pojedinoj bolesnici na osnovi procjene individualne koristi i rizika.

Tijekom liječenja bisfosfonatima, sve bolesnice mora se poticati da održavaju dobru oralnu higijenu, redovito posjećuju stomatologa, i prijave bilo koji oralni simptom kao što je pomičnost zuba, bol ili oticanje.

Osteonekroza vanjskog slušnog kanala

Osteonekroza vanjskog slušnog kanala prijavljena je s bisfosfonatima, uglavnom povezana s dugoročnom terapijom. Mogući faktori rizika osteonekroze vanjskog slušnog kanala uključuju uporabu steroida i kemoterapiju i/ili lokalne faktore rizika poput infekcije ili traume. Mogućnost osteonekroze vanjskog slušnog kanala potrebno je razmotriti u bolesnika koji primaju bisfosfonate, a koji imaju simptome koji zahvaćaju uho uključujući bol ili iscjedak ili kronične infekcije uha.

Bolovi u mišićno-koštanom sustavu

Bolovi u kostima, zglobovima i/ili mišićima zabilježeni su u bolesnica koje uzimaju bisfosfonate. Postmarketinško iskustvo govori da su navedeni simptomi rijetko teški ili onesposobljavajući (vidjeti dio 4.8). Vrijeme potrebno da se simptomi razviju iznosilo je od jednog dana do nekoliko mjeseci od početka liječenja. U većine bolesnica simptomi su se povukli nakon prekida liječenja. U dijela bolesnica je nakon ponovnog uzimanja istog ili nekog drugog bisfosfonata došlo do ponovnog javljanja simptoma.

Atipični prijelomi femura

Uz liječenje bisfosfonatima zabilježeni su atipični subtrohanterični i dijafizealni prijelomi bedrene kosti, prvenstveno u bolesnica koje su bile dugoročno liječene zbog osteoporoze. Ovi poprečni ili kratki kosi prijelomi mogu se pojaviti bilo gdje duž bedrene kosti od neposredno ispod malog trohantera do neposredno iznad suprakondilarnog dijela. Ovi se prijelomi javljaju nakon minimalne traume ili bez traume, a neke bolesnice osjećaju bol u području bedra ili prepone, što je često praćeno radiološkim znakovima prijeloma zamora (stres fraktura), više tjedana ili mjeseci prije nego što se razvije klinička slika potpunog prijeloma bedrene kosti. Prijelomi su često bilateralni; stoga se u bolesnica liječenih bisfosfonatima koje imaju prijelom dijafize bedrene kosti mora pregledati kontralateralna bedrena kost. Također je zabilježeno slabo cijeljenje ovih prijeloma. U bolesnica u kojih se posumnja na atipični prijelom bedrene kosti treba razmotriti prekid liječenja bisfosfonatom dok se ne ocijeni njezino stanje, na temelju ocjene individualne koristi i rizika.

Za vrijeme liječenja bisfosfonatima bolesnice se mora uputiti da prijave bilo kakvu bol u području bedra, kuka ili prepona, a svaku bolesnicu s takvim simptomima mora se pregledati kako bi se ustanovilo da li je došlo do nepotpunog prijeloma bedrene kosti.

Kožne reakcije

Nakon stavljanja lijeka na tržište zabilježeni su rijetki slučajevi teških kožnih nuspojava, uključujući Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu.

Propuštena doza

Bolesnice moraju biti upozorene da ukoliko propuste uzeti Alendor tabletu na onaj dan u tjednu koji su izabrale za uzimanje lijeka, moraju uzeti jednu tabletu sljedećeg jutra. Ne smiju uzeti dvije tablete u istom danu, nego se moraju vratiti na uzimanje jedne tablete jednom tjedno, na dan koji su odabrale na početku liječenja.

Oštećenje funkcije bubrega

Alendronat nije preporučen bolesnicama s oštećenjem funkcije bubrega u kojih je klirens kreatinina manji od 35 ml/min (vidjeti dio 4.2).

Metabolizam minerala i kostiju

Moraju se razmotriti i drugi uzroci osteoporoze osim manjka estrogena i starenja.

Hipokalcemiju se mora korigirati prije početka liječenja alendronatom (vidjeti dio 4.3.). Ostali poremećaji koji utječu na metabolizam minerala (kao što su manjak vitamina D i hipoparatireoidizam) moraju također biti učinkovito liječeni. U bolesnica s navedenim stanjima, serumski kalcij i simptomi hipokalcemije moraju se pratiti za vrijeme liječenja alendronatom.

Zbog pozitivnog učinka alendronata u povećanju mineralizacije kosti može doći do sniženja koncentracije kalcija i fosfata u serumu, osobito u bolesnica koje uzimaju glukokortikoide pa mogu imati smanjenu apsorpciju kalcija. Taj je pad obično mali i asimptomatski. Međutim, zabilježeni su rijetki slučajevi simptomatskih hipokalcemija, od kojih su neke bile teške i uglavnom su se javile u bolesnica s predisponirajućim stanjima (npr. hipoparatireoidizam, manjak vitamina D i malapsorpcija kalcija).

Osiguravanje adekvatnog unosa kalcija i vitamina D posebno je važno u bolesnica koje uzimaju glukokortikoide.