Farmakoterapijska skupina: antineoplastici i imunomodulatori, antineoplastici, monoklonska

protutijela i konjugati protutijela i lijeka, ATK oznaka: L01FG01

Alymsys je bioslični lijek. Detaljnije informacije dostupne su na internetskoj stranici Europske agencije za lijekove: http://www.ema.europa.eu.

Mehanizam djelovanja

Bevacizumab se vezuje na krvožilni endotelni faktor rasta (engl. vascular endothelial growth factor, VEGF), ključni medijator vaskulogeneze i angiogeneze, i time inhibira vezivanje VEGF-a za receptore Flt1 (VEGFR-1) i KDR (VEGFR-2) na površini endotelnih stanica. Neutralizacijom biološke aktivnosti VEGF-a smanjuje se vaskularizacija tumora, normalizira preostala tumorska krvožilna mreža i smanjuje stvaranje novih krvnih žila tumora, a time i inhibira njegov rast.

Farmakodinamički učinci

Primjena bevacizumaba ili njegova parentalnog mišjeg protutijela na ksenotransplantacijske modele raka u golih miševa rezultirala je ekstenzivnom antitumorskom aktivnošću u ljudskim zloćudnim tumorima, uključujući rak kolona, dojke, gušterače i prostate. Inhibirana je metastatska progresija bolesti i smanjena je mikrovaskularna propusnost.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Metastatski karcinom kolona ili rektuma

Sigurnost primjene i djelotvornost preporučene doze (5 mg/kg tjelesne težine svaka dva tjedna) u liječenju metastatskog karcinoma kolona ili rektuma ispitane su u tri randomizirana, aktivno kontrolirana klinička ispitivanja u kombinaciji s kemoterapijom prve linije baziranom na fluoropirimidinu. Bevacizumab je kombiniran s dva kemoterapijska protokola:

• AVF2107g: tjedna primjena protokola irinotekana / bolusa 5-fluorouracila / folinatne kiseline

  (IFL) kroz ukupno 4 tjedna tijekom svakog 6-tjednog ciklusa (Saltzov protokol)

• AVF0780g: u kombinaciji s bolusom 5-fluorouracila / folinatne kiseline (5-FU/FA) kroz ukupno 6 tjedana tijekom svakog osmotjednog ciklusa (Roswell-Park protokol)

• AVF2192g: u kombinaciji s bolusom 5-FU/FA kroz ukupno 6 tjedana tijekom svakog osmotjednog ciklusa (Roswell-Park protokol) u bolesnika koji nisu bili optimalni kandidati za primjenu irinotekana u prvoj liniji liječenja.

  Provedena su tri dodatna ispitivanja bevacizumaba u bolesnika s metastatskim karcinomom kolona ili rektuma: ispitivanje u prvoj liniji liječenja (NO16966), ispitivanje u drugoj liniji liječenja bez prethodne primjene bevacizumaba (E3200) i ispitivanje u drugoj liniji liječenja nakon progresije bolesti uz prethodnu primjenu bevacizumaba u prvoj liniji liječenja (ML18147). U tim je ispitivanjima bevacizumab primjenjivan u kombinaciji s protokolima FOLFOX-4 (5FU/LV/oksaliplatin) i XELOX (kapecitabin/oksaliplatin) te fluoropirimidin/irinotekan i fluoropirimidin/oksaliplatin u sljedećim režimima doziranja:

• NO16966: bevacizumab u dozi od 7,5 mg/kg tjelesne težine svaka 3 tjedna u kombinaciji s

  peroralno primijenjenim kapecitabinom i intravenski primijenjenim oksaliplatinom (XELOX), ili bevacizumab u dozi od 5 mg/kg svaka 2 tjedna u kombinaciji s leukovorinom i bolusom 5-fluorouracila te zatim infuzijom 5-fluorouracila i intravenski primijenjenim oksaliplatinom (FOLFOX-4).

• E3200: bevacizumab u dozi od 10 mg/kg tjelesne težine svaka 2 tjedna u kombinaciji s leukovorinom i bolusom 5-fluorouracila te zatim infuzijom 5-fluorouracila i intravenski primijenjenim oksaliplatinom (FOLFOX-4) u bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni bevacizumabom.

• ML18147: bevacizumab u dozi od 5,0 mg/kg tjelesne težine svaka 2 tjedna ili bevacizumab u dozi od 7,5 mg/kg tjelesne težine svaka 3 tjedna u kombinaciji s fluoropirimidinom/irinotekanom ili fluoropirimidinom/oksaliplatinom u bolesnika u kojih je došlo do progresije bolesti nakon liječenja bevacizumabom u prvoj liniji. Protokoli koji sadrže irinotekan odnosno oksaliplatin promijenjeni su ovisno o tome je li u prvoj liniji primijenjen oksaliplatin ili irinotekan.

  AVF2107g

  Riječ je o randomiziranom, dvostruko slijepom, aktivno kontroliranom kliničkom ispitivanju faze III, u kojemu se proučavala primjena bevacizumaba u kombinaciji s IFL-om kao prva linija liječenja metastatskog karcinoma kolona ili rektuma. Randomizirano je 813 bolesnika u skupinu koja je primala IFL + placebo (skupina 1) ili u skupinu koja je primala IFL + bevacizumab (5 mg/kg svaka 2 tjedna, skupina 2). Treća skupina sa 110 bolesnika primala je bolus 5-FU/FA + bevacizumab (skupina 3).

  Prema planu ispitivanja uključivanje u skupinu 3 prekinuto je čim je utvrđena i prihvatljivom ocijenjena sigurnost primjene bevacizumaba u kombinaciji s protokolom IFL. Liječenje je u svih bolesnika nastavljeno do progresije bolesti. Prosječna ukupna dob iznosila je 59,4 godine;

  56,6 % bolesnika imalo je ECOG funkcionalni status 0, njih 43 % status 1, a 0,4 % status 2.

  15,5 % bolesnika prethodno je primilo radioterapiju, a 28,4 % kemoterapiju.

  Primarna varijabla za ocjenu djelotvornosti liječenja bilo je ukupno preživljenje. Dodatak bevacizumaba IFL protokolu rezultiralo je statistički značajnim porastom ukupnog preživljenja, preživljenja bez progresije bolesti i ukupne stope odgovora (vidjeti tablicu 4). Kliničko poboljšanje, mjereno ukupnim preživljenjem, uočeno je u svim unaprijed definiranim podskupinama bolesnika, uključujući i one određene dobi, spolom, funkcionalnim statusom, sijelom primarnog tumora, brojem zahvaćenih organa i trajanjem metastatske bolesti.

  Rezultati djelotvornosti bevacizumaba u kombinaciji s IFL kemoterapijom prikazani su u tablici 4.

  Tablica 4. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje AVF2107g

  	AVF2107g
  	Skupina 1 IFL + placebo	Skupina 2 IFL + bevacizumaba
  Broj bolesnika	411	402
  Ukupno preživljenje
  Medijan vremena (mjeseci)	15,6	20,3
  95 % CI	14,29 – 16,99	18,46 – 24,18
  Omjer hazardab	0,660(p-vrijednost = 0,00004)
  Preživljenje bez progresije bolesti
  Medijan vremena (mjeseci)	6,2	10,6
  Omjer hazarda	0,54(p-vrijednost < 0,0001)
  Ukupna stopa odgovora
  Stopa (%)	34,8	44,8
  	(p-vrijednost = 0,0036)

  a5 mg/kg svaka 2 tjedna.

  bU odnosu na kontrolnu skupinu.

  Za 110 bolesnika randomiziranih u skupinu 3 (5-FU/FA + bevacizumab) prije isključivanja iz te skupine medijan ukupnog preživljenja iznosio je 18,3 mjeseca, a medijan preživljenja bez progresije bolesti 8,8 mjeseci.

  AVF2192g

  Riječ je o randomiziranom, dvostruko slijepom, aktivno kontroliranom kliničkom ispitivanju faze II, u kojemu se određivala djelotvornost i sigurnost primjene bevacizumaba u kombinaciji s protokolom 5-FU/FA kao prve linije liječenja metastatskog kolorektalnog raka u bolesnika koji nisu bili optimalni kandidati za primjenu irinotekana u prvoj liniji liječenja. Randomizirano je 105 bolesnika u skupinu 5-FU/FA + placebo, a 104 bolesnika u skupinu 5-FU/FA + bevacizumab (5 mg/kg svaka 2 tjedna).

  Liječenje je u svih bolesnika nastavljeno do progresije bolesti. Dodavanjem bevacizumaba u dozi od 5 mg/kg protokolu 5-FU/FA svaka dva tjedna povećala se stopa objektivnog odgovora, značajno je produljeno preživljenje do progresije bolesti uz tendenciju poboljšanja preživljenja u usporedbi s primjenom samo kemoterapije 5-FU/FA.

  AVF0780g

  Riječ je o randomiziranom, aktivno kontroliranom, otvorenom kliničkom ispitivanju faze II u kojemu se ispitivala primjena bevacizumaba u kombinaciji s protokolom 5-FU/FA u prvoj liniji liječenja metastatskog kolorektalnog raka. Medijan dobi bio je 64 godine. 19 % bolesnika prethodno je primilo kemoterapiju, a 14 % radioterapiju. Randomiziran je 71 bolesnik za bolus 5-FU/FA ili za 5-

  FU/FA + bevacizumab (5 mg/kg svaka 2 tjedna). Treća skupina od 33 bolesnika primala je bolus 5-FU/FA + bevacizumab(10 mg/kg svaka 2 tjedna). Bolesnici su liječeni do progresije bolesti. Primarne mjere ishoda ispitivanja bile su stopa objektivnog odgovora i preživljenje bez progresije bolesti.

  Dodavanjem bevacizumaba u dozi od 5 mg/kg protokolu 5-FU/FA svaka dva tjedna povećala se stopa objektivnog odgovora, produljilo se preživljenje do progresije bolesti uz tendenciju poboljšanja preživljenja u usporedbi s primjenom samo kemoterapije 5-FU/FA (vidjeti tablicu 5). Ovi podaci o djelotvornosti podudaraju se s rezultatima iz ispitivanja AVF2107g.

  Podaci o djelotvornosti iz ispitivanja AVF0780g i AVF2192g, u kojima je ispitivana primjena

  bevacizumaba u kombinaciji s kemoterapijom 5-FU/FA, sažeti su u tablici 5.

  Tablica 5. Rezultati djelotvornosti za ispitivanja AVF0780g i AVF2192g

  	AVF0780g			AVF2192g
  	5-FU/FA	5-FU/FA+ bevacizumaba	5-FU/FA+ bevacizumabb	5-FU/FA+ placebo	5-FU/FA+ bevacizumab
  Broj bolesnika	36	35	33	105	104
  Ukupno preživljenje
  Medijanvremena (mjeseci)	13,6	17,7	15,2	12,9	16,6
  95 %CI				10,35 – 16,95	13,63 – 19,32
  Omjerhazardac	-	0,52	1,01		0,79
  p-vrijednost		0,073	0,978		0,16
  Preživljenje bez progresije bolesti
  Medijan vremena (mjeseci)	5,2	9,0	7,2	5,5	9,2
  Omjerhazarda		0,44	0,69		0,5
  p-vrijednost	-	0,0049	0,217		0,0002
  Ukupna stopa odgovora

  	AVF0780g			AVF2192g
  	5-FU/FA	5-FU/FA+ bevacizumaba	5-FU/FA+ bevacizumabb	5-FU/FA+ placebo	5-FU/FA+ bevacizumab
  Stopa (postotak)	16,7	40,0	24,2	15,2	26
  95 % CI	7,0 – 33,5	24,4 – 57,8	11,7 – 42,6	9,2 – 23,9	18,1 – 35,6
  p-vrijednost		0,029	0,43		0,055
  Trajanje odgovora
  Medijanvremena (mjeseci)	ND	9,3	5,0	6,8	9,2
  25. – 75.percentil (mjeseci)	5,5 – ND	6,1 – ND	3,8 – 7,8	5,59 – 9,17	5,88 – 13,01

  a5 mg/kg svaka 2 tjedna.

  b10 mg/kg svaka 2 tjedna.

  cU odnosu na kontrolnu skupinu.

  ND = nije dostignuto.

  NO16966

  Riječ je o randomiziranom, dvostruko slijepom (za bevacizumab) kliničkom ispitivanju faze III u kojemu se ispitivala primjena bevacizumaba u dozi od 7,5 mg/kg svaka 3 tjedna u kombinaciji s peroralno primijenjenim kapecitabinom i intravenski primijenjenim oksaliplatinom (XELOX), odnosno primjena bevacizumaba u dozi od 5 mg/kg svaka dva tjedna u kombinaciji s leukovorinom i bolusom 5-fluorouracila, nakon čega je slijedila infuzija 5-fluorouracila uz intravensku primjenu oksaliplatina (FOLFOX-4). Ispitivanje se sastojalo od dva dijela: u početnom otvorenom dijelu s dvije skupine (dio I) bolesnici su bili randomizirani u dvije različite terapijske skupine (XELOX i

  FOLFOX-4), a u sljedećem dijelu (dio II) sastavljenom od 4 skupine prema faktorijalnom nacrtu 2 x 2 bolesnici su bili randomizirani u četiri terapijske skupine (XELOX + placebo, FOLFOX-4 + placebo, XELOX + bevacizumab, FOLFOX-4 + bevacizumab). U dijelu II randomizacija bolesnika bila je dvostruko slijepa s obzirom na bevacizumab.

  U svaku od 4 skupine u dijelu II ispitivanja randomizirano je približno 350 bolesnika.

  Tablica 6. Protokoli liječenja u ispitivanju NO16966 (metastatski karcinom kolona ili rektuma)

  	Liječenje	Početna doza	Raspored
  FOLFOX-4 ili FOLFOX-4 +bevacizumab	Oksaliplatin	85 mg/m2 intravenski 2 h	Oksaliplatin 1. dana
  	Leukovorin5-fluorouracil	200 mg/m2 intravenski2 h400 mg/m2 intravenskibolus, 600 mg/m2intravenski 22 h	Leukovorin 1. i 2. dana5-fluorouracil, intravenski bolus / infuzija, oboje 1. i 2. dana
  	Placebo ili bevacizumab	5 mg/kg intravenski30 – 90 min	1. dana prije primjene protokolaFOLFOX-4, svaka 2 tjedna
  XELOX ili XELOX +bevacizumab	OksaliplatinKapecitabin	130 mg/m2 intravenski2 h1000 mg/m2 peroralno dva puta na dan	Oksaliplatin 1. danaKapecitabin, peroralno, dva puta nadan tijekom 2 tjedna (nakon čegaslijedi jednotjedni prekid)
  	Placebo ili bevacizumab	7,5 mg/kg intravenski30 – 90 min	1. dana prije primjene protokolaXELOX, svaka 3 tjedna
  5-fluorouracil: intravenska bolus-injekcija odmah nakon leukovorina

  Primarni parametar djelotvornosti u ispitivanju bilo je preživljenje bez progresije bolesti (engl. progression free survival, PFS). Ovo je ispitivanje imalo dva primarna cilja: pokazati neinferiornost protokola XELOX u odnosu na protokol FOLFOX-4 te pokazati da je liječenje bevacizumabom u kombinaciji s kemoterapijskim protokolima FOLFOX-4 ili XELOX superiornije od liječenja samo kemoterapijom. Oba su primarna cilja postignuta:

• Neinferiornost protokola XELOX u odnosu na protokol FOLFOX-4 u cjelovitoj je usporedbi dokazana s obzirom na preživljenje bez progresije bolesti i ukupno preživljenje u odgovarajućoj populaciji bolesnika liječenih prema planu ispitivanja.

• Superiornost skupina koje su obuhvaćale bevacizumab u odnosu na samu kemoterapiju u cjelovitoj je usporedbi dokazana s obzirom na preživljenje bez progresije bolesti u populaciji bolesnika u kojoj je planirano liječenje (ITT populaciji) (tablica 7).

Sekundarne analize preživljenja bez progresije bolesti, na temelju procjene odgovora tijekom liječenja, potvrdile su znatno superiorniju kliničku korist za bolesnike liječene bevacizumabom (analize prikazane u tablici 7), što je u skladu sa statistički značajnom koristi opaženom u analizi objedinjenih podataka.

Tablica 7. Ključni rezultati djelotvornosti za analizu superiornosti (ITT populacija, ispitivanje NO16966)

*Analiza ukupnog preživljenja prema podacima do 31. siječnja 2007.

** Primarna analiza prema podacima do 31. siječnja 2006.

au odnosu na kontrolnu skupinu.

U podskupini bolesnika liječenih protokolom FOLFOX medijan preživljenja bez progresije bolesti iznosio je 8,6 mjeseci u bolesnika koji su primali placebo, a 9,4 mjeseca u bolesnika liječenih bevacizumabom: omjer hazarda (engl. Hazard Ratio, HR) = 0,89; 97,5 % CI = [0,73; 1,08]; p-vrijednost = 0,1871. U podskupini bolesnika liječenih protokolom XELOX medijan preživljenja bez progresije bolesti je iznosio 7,4 mjeseca u bolesnika koji su primali placebo, u usporedbi s 9,3 mjeseca u bolesnika liječenih bevacizumabom, HR = 0,77; 97,5 % CI = [0,63; 0,94]; p-vrijednost = 0,0026.

Medijan ukupnog preživljenja iznosio je 20,3 mjeseca u bolesnika u podskupini liječenoj protokolom FOLFOX koji su primali placebo, a 21,2 mjeseca u onih liječenih bevacizumabom, HR = 0,94;

97,5 % CI = [0,75; 1,16]; p-vrijednost = 0,4937. U podskupini liječenoj protokolom XELOX, medijan ukupnog preživljenja bio je 19,2 mjeseca u bolesnika koji su dobivali placebo, u usporedbi s

21,4 mjeseca u bolesnika liječenih bevacizumabom, HR = 0,84; 97,5 % CI = [0,68; 1,04]; p-

vrijednost = 0,0698.

ECOG E3200

Riječ je o randomiziranom, aktivno kontroliranom, otvorenom kliničkom ispitivanju faze III u kojemu se ispitivao bevacizumab u dozi od 10 mg/kg svaka 2 tjedna u kombinaciji s leukovorinom i bolusom 5-fluororuracila, a zatim infuzijom 5-fluorouracila uz intravensku primjenu oksaliplatina (FOLFOX-4) u prethodno liječenih bolesnika (druga linija) s uznapredovalim kolorektalnim rakom. U skupinama koje su primale kemoterapiju, u liječenju protokolom FOLFOX-4 koristile su se doze i raspored doziranja jednaki onima prikazanima u tablici 6 za ispitivanje NO16966.

Primarni parametar djelotvornosti ispitivanja bilo je ukupno preživljenje (engl. overall survival, OS), definirano kao vrijeme od randomizacije do smrti uzrokovane bilo kojim uzrokom. Randomizirano je 829 bolesnika (292 za protokol FOLFOX-4, 293 za bevacizumab + FOLFOX-4 i 244 za monoterapiju bevacizumabom). Dodatak bevacizumaba protokolu FOLFOX-4 rezultirao je statistički značajnim produljenjem preživljenja. Uočeno je i statistički značajno produljenje preživljenja bez progresije bolesti i povećanje stope objektivnog odgovora (vidjeti tablicu 8).

Tablica 8. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje E3200

a10 mg/kg svaka 2 tjedna.

bU odnosu na kontrolnu skupinu.

Nije opažena značajna razlika u duljini ukupnog preživljenja između bolesnika koji su primali bevacizumab u monoterapiji i bolesnika liječenih protokolom FOLFOX-4. Preživljenje bez progresije bolesti i stopa objektivnog odgovora bili su lošiji u skupini koja je primala bevacizumab u monoterapiji nego u skupini liječenoj protokolom FOLFOX-4.

ML18147

Riječ je o randomiziranom, kontroliranom, otvorenom ispitivanju faze III u kojemu se ispitivao bevacizumab u dozi od 5,0 mg/kg svaka 2 tjedna ili 7,5 mg/kg svaka 3 tjedna u kombinaciji s kemoterapijom na bazi fluoropirimidina u usporedbi s primjenom samo kemoterapije na bazi fluoropirimidina u bolesnika s metastatskim karcinomom kolona ili rektuma u kojih je došlo do progresije bolesti nakon prve linije liječenja koja je obuhvaćala bevacizumab.

Bolesnici s histološki potvrđenim metastatskim karcinomom kolona ili rektuma i progresijom bolesti unutar 3 mjeseca od prekida primjene bevacizumaba u prvoj liniji liječenja bili su randomizirani u omjeru 1:1 da primaju kemoterapiju s fluoropirimidinom/oksaliplatinom ili fluoropirimidinom/irinotekanom (ta je kemoterapija bila promijenjena ovisno o kemoterapiji u prvoj liniji), s bevacizumabom ili bez njega. Liječenje se nastavilo do progresije bolesti ili do pojave

neprihvatljive toksičnosti. Primarna mjera ishoda bilo je ukupno preživljenje, definirano kao vrijeme

od randomizacije do smrti zbog bilo kojeg razloga.

Ukupno je randomizirano 820 bolesnika. Dodavanje bevacizumaba kemoterapiji na bazi fluoropirimidina dovelo je do statistički značajnog produljenja preživljenja u bolesnika s metastatskim karcinomom kolona ili rektuma u kojih je došlo do progresije bolesti nakon prve linije liječenja koja je sadržavala bevacizumab (ITT = 819) (vidjeti tablicu 9).

Tablica 9. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje ML18147 (ITT populacija)

a5,0 mg/kg svaka 2 tjedna ili 7,5 mg/kg svaka 3 tjedna.

Opaženo je i statistički značajno poboljšanje preživljenja bez progresije bolesti. Stopa objektivnog odgovora bila je niska u obje terapijske skupine, a razlika nije bila statistički značajna.

U ispitivanju E3200 u bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni bevacizumabom primijenjena je doza bevacizumaba ekvivalentna dozi od 5 mg/kg na tjedan, dok je u ispitivanju ML18147 u bolesnika prethodno liječenih bevacizumabom primijenjena doza bevacizumaba ekvivalentna dozi od 2,5 mg/kg na tjedan. Usporedba podataka o djelotvornosti i sigurnosti između tih dvaju ispitivanja ograničena je njihovim međusobnim razlikama, prije svega u populacijama bolesnika, prethodnoj izloženosti bevacizumabu i kemoterapijskim protokolima. I doze bevacizumaba ekvivalentne dozi od 5 mg/kg na tjedan i one ekvivalentne dozi od 2,5 mg/kg na tjedan pružile su statistički značajnu korist s obzirom na ukupno preživljenje (HR 0,751 u ispitivanju E3200; HR 0,81 u ispitivanju ML18147) i preživljenje bez progresije bolesti (HR 0,518 u ispitivanju E3200; HR 0,68 u ispitivanju ML18147). Što se tiče sigurnosti primjene, u ispitivanju E3200 ukupna incidencija nuspojava stupnja 3 – 5 bila je veća nego u ispitivanju ML18147.

Metastatski rak dojke

Djelotvornost liječenja bevacizumabom u kombinaciji s dva zasebna kemoterapijska lijeka ispitana je u dva velika ispitivanja faze III, u kojima je primarna mjera ishoda bilo preživljenje bez progresije bolesti. U oba su ispitivanja opažena klinički i statistički značajna poboljšanja preživljenja bez progresije bolesti.

Slijedi sažeti pregled rezultata preživljenja bez progresije bolesti za svaki kemoterapijski lijek obuhvaćen indikacijom:

• Ispitivanje E2100 (paklitaksel)

  • Medijan produljenja preživljenja bez progresije bolesti od 5,6 mjeseci, HR = 0,421 (p < 0,0001; 95 % CI = 0,343; 0,516)

• Ispitivanje AVF3694g (kapecitabin)

  • Medijan produljenja preživljenja bez progresije bolesti od 2,9 mjeseci, HR = 0,69 (p = 0,0002; 95 % CI = 0,56; 0,84)

Dodatne pojedinosti i rezultati svakoga od ispitivanja navedeni su u nastavku.

ECOG E2100

Ispitivanje E2100 bilo je otvoreno, randomizirano, aktivno kontrolirano multicentrično kliničko ispitivanje u kojemu se ispitivala primjena bevacizumaba u kombinaciji s paklitakselom u liječenju lokalno recidivirajućeg ili metastatskog raka dojke u bolesnika koji prethodno nisu primali kemoterapiju za lokalno recidivirajuću ili metastatsku bolest. Bolesnici su bili randomizirani u skupinu koja je primala samo paklitaksel (90 mg/m² intravenski u trajanju od jednog sata, jedanput na tjedan tijekom tri od četiri tjedna) ili paklitaksel u kombinaciji s bevacizumabom (10 mg/kg intravenskom infuzijom svaka dva tjedna). Bila je dopuštena prethodna hormonska terapija radi liječenja metastatske bolesti. Adjuvantna terapija taksanom bila je dopuštena samo ako je završila najmanje 12 mjeseci prije uključivanja u ispitivanje. Od 722 bolesnika koji su sudjelovali u ispitivanju većina je imala HER2-negativan oblik bolesti (90 %), uz mali broj bolesnika u kojih status nije bio poznat (8 %) ili su imali potvrđen HER2-pozitivan status (2 %) te su prethodno ili bili liječeni trastuzumabom ili nisu bili smatrani pogodnima za liječenje trastuzumabom. Nadalje, 65 % bolesnika primilo je adjuvantnu kemoterapiju, od toga u 19 % slučajeva taksane, a u 49 % antracikline. U ispitivanje nisu bili uključeni bolesnici s metastazama u središnjem živčanom sustavu, uključujući prethodno liječene ili odstranjene lezije mozga.

U ispitivanju E2100 bolesnici su liječeni do progresije bolesti. U situacijama u kojima je bilo potrebno prije vremena prekinuti kemoterapiju, nastavljena je monoterapija bevacizumabom do progresije bolesti. Karakteristike bolesnika bile su slične u obje ispitivane skupine. Primarna mjera ishoda ovog ispitivanja bilo je preživljenje bez progresije bolesti, na temelju ispitivačeve procjene progresije bolesti. Dodatno je provedena i neovisna revizija primarne mjere ishoda. Rezultati ovog ispitivanja prikazani su u tablici 10.

Tablica 10. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje E2100

* Primarna analiza

Klinička korist bevacizumaba, određena prema preživljenju bez progresije bolesti, uočena je u svim unaprijed definiranim ispitanim podskupinama (uključujući razdoblje bez bolesti, broj metastatskih sijela, prethodno liječenje adjuvantnom kemoterapijom i status estrogenskih receptora (ER)).

AVF3694g

Ispitivanje AVF3694g bilo je multicentrično, randomizirano, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje faze III u kojemu se ispitivala djelotvornost i sigurnost primjene bevacizumaba u kombinaciji s kemoterapijom u odnosu na kemoterapiju plus placebo, u prvoj liniji liječenja bolesnika s HER2-negativnim metastatskim ili lokalno recidivirajućim rakom dojke.

Izbor kemoterapije bio je prepušten ispitivaču prije randomizacije u omjeru 2:1 za kemoterapiju plus bevacizumab u odnosu na kemoterapiju plus placebo. Moguća kemoterapija obuhvaćala je kapecitabin, taksan (paklitaksel vezan za proteine, docetaksel) i lijekove na bazi antraciklina (doksorubicin/ciklofosfamid, epirubicin/ciklofosfamid, 5-fluorouracil/doksorubicin/ciklofosfamid, 5-fluorouracil/epirubicin/ciklofosfamid) koji su davani svaka tri tjedna. Bevacizumab odnosno placebo davani su u dozi od 15 mg/kg svaka tri tjedna.

Ovo je ispitivanje obuhvatilo tri faze: slijepu fazu liječenja, neobaveznu otvorenu fazu nakon progresije bolesti te fazu praćenja preživljenja. Tijekom slijepe faze liječenja bolesnici su primali kemoterapiju i lijek (bevacizumab odnosno placebo) svaka 3 tjedna do nastupa progresije bolesti, toksičnosti koja ograničava daljnje liječenje ili smrti. Čim bi se potvrdila progresija bolesti, bolesnici koji su ušli u neobaveznu otvorenu fazu ispitivanja mogli su primati bevacizumab u kombinaciji sa širokim izborom lijekova druge linije.

Statističke analize napravljene su posebno za: 1) bolesnike koji su primali kapecitabin u kombinaciji s bevacizumabom odnosno placebom te 2) bolesnike koji su primali kemoterapiju na bazi taksana ili antraciklina u kombinaciji s bevacizumabom odnosno placebom. Primarna mjera ishoda ispitivanja bilo je preživljenje bez progresije bolesti prema ocjeni ispitivača. Osim toga, primarnu mjeru ishoda ocijenilo je i neovisno ocjenjivačko povjerenstvo.

U tablici 11 prikazani su rezultati za preživljenje bez progresije bolesti i stope odgovora na liječenje dobiveni analizama prema konačnom protokolu za kohortu kapecitabina iz ispitivanja AVF3694g koja je bila dizajnirana na način da ima neovisnu statističku snagu. Uz to su prikazani i rezultati eksploracijske analize ukupnog preživljenja, koji obuhvaćaju dodatnih sedam mjeseci praćenja (oko 46 % bolesnika je umrlo). Postotak bolesnika koji su u otvorenoj fazi primali bevacizumab iznosio je 62,1 % u skupini kapecitabin + placebo te 49,9 % u skupini kapecitabin + bevacizumab.

Tablica 11. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje AVF3694g: – kapecitabin^a i bevacizumab/placebo (Kap + bevacizumab/Pl)

a1000 mg/m2 peroralno dvaput na dan tijekom 14 dana, svaka 3 tjedna

bStratificirana analiza obuhvatila je sve događaje progresije i smrti izuzev tamo gdje je prije nego je utvrđena progresija uvedena terapija koja nije obuhvaćena planom ispitivanja. Podaci o tim bolesnicima izostavljeni su kod posljednje procjene tumora prije uvođenja terapije koja nije obuhvaćena planom ispitivanja.

Napravljena je nestratificirana analiza preživljenja bez progresije bolesti (prema ocjeni ispitivača) koja nije isključila bolesnike koji su prije progresije bolesti primali terapiju koja nije bila obuhvaćena planom ispitivanja. Rezultati tih analiza bili su vrlo slični primarnim rezultatima preživljenja bez progresije.

Rak pluća nemalih stanica (NSCLC)

Prva linija liječenja neskvamoznog NSCLC-a u kombinaciji s kemoterapijom na bazi platine.

Sigurnost primjene i djelotvornost bevacizumaba u kombinaciji s kemoterapijom na bazi platine kao prvom linijom liječenja bolesnika koji boluju od neskvamoznog raka pluća nemalih stanica (NSCLC) ispitana je u ispitivanjima E4599 i BO17704. Korist za ukupno preživljenje dokazana je u ispitivanju E4599 uz primjenu bevacizumaba u dozi od 15 mg/kg svaka 3 tjedna. Ispitivanje BO17704 pokazalo je da bevacizumab i u dozi od 7,5 mg/kg svaka 3 tjedna i u dozi od 15 mg/kg svaka 3 tjedna produljuje preživljenje bez progresije bolesti te povećava stopu odgovora na liječenje.

E4599

E4599 je bilo otvoreno, randomizirano, aktivno kontrolirano, multicentrično kliničko ispitivanje u kojemu se procjenjivala primjena bevacizumaba u prvoj liniji liječenja bolesnika s lokalno uznapredovalim (stadij IIIB sa zloćudnim pleuralnim izljevom), metastatskim ili recidivirajućim rakom pluća nemalih stanica u kojem histološki ne prevladavaju skvamozne stanice.

Bolesnici su bili randomizirani u skupinu koja je primala kemoterapiju na bazi platine (paklitaksel 200 mg/m²) i karboplatin AUC = 6,0, oba intravenskom infuzijom 1. dana svakoga trotjednog ciklusa u trajanju do najviše šest ciklusa, ili u skupinu koja je primala isti kemoterapijski protokol na bazi platine uz bevacizumab u dozi od 15 mg/kg primijenjen intravenskom infuzijom 1. dana svakoga trotjednog ciklusa. Nakon završetka šest ciklusa kemoterapije s karboplatinom i paklitakselom ili preuranjenog prekida kemoterapije, bolesnici u skupini koja je primala bevacizumab+ karboplatin-paklitaksel nastavili su primati samo bevacizumab svaka 3 tjedna do progresije bolesti. 878 pacijenata bilo je randomizirano u dvije skupine.

Od bolesnika koji su tijekom ispitivanja primali ispitivani lijek, njih 32,2 % (136/422) primilo je

7 – 12 doza bevacizumaba, a 21,1 % (89/422) 13 ili više doza bevacizumaba.

Primarna mjera ishoda bilo je trajanje preživljenja. Rezultati su prikazani u tablici 12.

Tablica 12. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje E4599

U eksploracijskoj analizi je utvrđeno da je opseg koristi liječenja bevacizumabom u pogledu ukupnog preživljenja bio manje izražen u podskupini bolesnika koji histološki nisu imali adenokarcinom.

BO17704

Ispitivanje BO17704 bilo je randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje faze III u kojem je bevacizumab kao dodatak cisplatinu i gemcitabinu uspoređivan s placebom, cisplatinom i gemcitabinom u bolesnika s lokalno uznapredovalim (stadij IIIB s metastazama u supraklavikularnim limfnim čvorovima ili sa zloćudnim pleuralnim ili perikardijalnim izljevom), metastatskim ili recidivirajućim neskvamoznim rakom pluća nemalih stanica, koji ranije nisu primali kemoterapiju.

Primarna mjera ishoda bila je preživljenje bez progresije bolesti, dok su sekundarne mjere ishoda obuhvaćale i trajanje ukupnog preživljenja.

Bolesnici su bili randomizirani ili u skupinu koja je primala kemoterapiju na bazi platine, i to cisplatin u dozi od 80 mg/m² primijenjen intravenskom infuzijom 1. dana i gemcitabin u dozi od 1250 mg/m² primijenjen intravenskom infuzijom 1. i 8. dana svakoga trotjednog ciklusa u trajanju do najviše

6 ciklusa (CG) i placebo ili u skupine koje su primale CG u kombinaciji s bevacizumabom u dozi od 7,5 ili 15 mg/kg, primijenjenim intravenskom infuzijom 1. dana svakoga trotjednog ciklusa. U skupinama koje su primale bevacizumab bolesnici su mogli dobivati bevacizumab kao jedini lijek svaka tri tjedna do progresije bolesti ili razvoja neprihvatljive toksičnosti. Rezultati ispitivanja pokazuju da je 94 % (277/296) odgovarajućih bolesnika odlučilo primiti bevacizumab kao jedini lijek u 7. ciklusu. Visok je udio (oko 62 %) odlučio primati različite antitumorske lijekove koji nisu navedeni u planu ispitivanja, a koji su mogli utjecati na analizu ukupnog preživljenja.

Rezultati djelotvornosti prikazani su u tablici 13.

Tablica 13. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje BO17704

abolesnici s mjerljivom bolešću na početku ispitivanja

Prva linija liječenja neskvamoznog NSCLC-a s aktivirajućim mutacijama EGFR-a u kombinaciji s erlotinibom

JO25567

Ispitivanje JO25567 bilo je randomizirano, otvoreno, multicentrično ispitivanje faze II, provedeno u Japanu s ciljem utvrđivanja djelotvornosti i sigurnosti bevacizumaba kao dodatka erlotinibu u bolesnika oboljelih od neskvamoznog NSCLC-a s aktivirajućim mutacijama EGFR-a (delecija eksona 19 ili mutacija L858R u eksonu 21) koji prethodno nisu primali sistemsku terapiju za bolest stadija IIIB/IV ili recidivirajuću bolest.

Primarna mjera ishoda bilo je preživljenje bez progresije bolesti (PFS) prema ocjeni neovisnog ocjenjivačkog povjerenstva. Sekundarne mjere ishoda uključivale su ukupno preživljenje, stopu odgovora, stopu kontrole bolesti, trajanje odgovora i sigurnost.

U svakog se bolesnika prije probira određivao status mutacija EGFR-a, nakon čega su 154 bolesnika randomizirana ili u skupinu koja je primala erlotinib + bevacizumab (erlotinib 150 mg na dan, peroralno + bevacizumab [15 mg/kg intravenski svaka 3 tjedna]) ili u skupinu koja je primala monoterapiju erlotinibom (150 mg na dan, peroralno) do progresije bolesti ili pojave neprihvatljive toksičnosti. Ako nije došlo do progresije bolesti, prekid primjene jednog od lijekova uključenih u ispitivanje u skupini liječenoj erlotinibom + bevacizumabom nije uzrokovao prekid primjene drugog lijeka uključenog u ispitivanje kao što je specificirano u planu ispitivanja.

Rezultati djelotvornosti za ovo ispitivanje prikazani su u tablici 14.

Tablica 14. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje JO25567

#Ukupno su randomizirana 154 bolesnika (ECOG funkcionalni status 0 ili 1). Međutim, dva su randomizirana bolesnika prekinula sudjelovanje u ispitivanju prije nego što su primila bilo koju ispitivanu terapiju.

^ Zaslijepljena neovisna ocjena podataka (engl. Blinded independent review) (primarna analiza definirana planom ispitivanja).

*Eksploracijska analiza: konačna analiza ukupnog preživljenja (OS) na temelju podataka prikupljenih do 31. listopada 2017., umrlo je približno 59 % bolesnika.

CI, interval pouzdanosti; HR, omjer hazarda na temelju nestratificirane Coxove regresijske analize; ND, nije dostignuto.

Uznapredovali i/ili metastatski rak bubrežnih stanica

Bevacizumab u kombinaciji s interferonom alfa-2a u prvoj liniji liječenja uznapredovalog i/ili metastatskog raka bubrežnih stanica (BO17705)

Radi se o randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju faze III kojim se uspoređivala djelotvornost i sigurnost primjene bevacizumabom u kombinaciji s interferonom (IFN) alfa-2a u odnosu na liječenje samim interferonom alfa-2a u prvoj liniji liječenja metastatskog raka bubrežnih stanica. Bilo je randomizirano 649 bolesnika (od kojih je 641 liječen) funkcionalnog statusa po Karnofskom ≥ 70 %, bez metastaza u središnjem živčanom sustavu i sa zadovoljavajućom funkcijom organa. Bolesnicima je prethodno učinjena nefrektomija zbog primarnog karcinoma bubrežnih stanica. Bevacizumab u dozi od 10 mg/kg primjenjivao se svaka 2 tjedna do progresije bolesti. Interferon alfa-2a primjenjivao se najdulje 52 tjedna ili do progresije bolesti u preporučenoj početnoj dozi od 9 milijuna IU tri puta tjedno, uz mogućnost postupnog (u dva koraka) smanjenja doze na 3 milijuna IU tri puta tjedno.

Bolesnici su bili stratificirani po zemljama i rezultatu po Motzeru, a terapijske skupine bile su dobro uravnotežene u pogledu prognostičkih faktora.

Primarna mjera ishoda bilo je ukupno preživljenje, dok su sekundarne mjere ishoda obuhvaćale i preživljenje bez progresije bolesti. Dodavanjem bevacizumab interferonu alfa-2a znatno se produljilo preživljenje bez progresije bolesti i stopa objektivnog odgovora tumora. Ti su rezultati potvrđeni neovisnim radiološkim pregledom. Međutim, produljenje ukupnog preživljenja, kao primarne mjere ishoda, za 2 mjeseca nije bilo statistički značajno (HR= 0,91). Velik udio bolesnika (oko 63 % za IFN/placebo, 55 % za bevacizumab/IFN) nakon završetka ispitivanja primao je različite nespecificirane antitumorske terapije, uključujući antineoplastičke lijekove, što je moglo utjecati na analizu ukupnog preživljenja.

Rezultati djelotvornosti prikazani su u tablici 15.

Tablica 15. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje BO17705

aInterferon alfa-2a 9 milijuna IU 3 puta tjedno.

bBevacizumab 10 mg/kg svaka 2 tjedna.

Eksploracijski multivarijatni Coxov regresijski model sa selekcijom unatrag (engl. „backward selection”) pokazao je da su sljedeći ishodišni prognostički čimbenici čvrsto povezani s preživljenjem, neovisno o liječenju: spol, broj bijelih krvnih stanica, trombociti, gubitak tjelesne težine tijekom

6 mjeseci prije uključenja u ispitivanje, broj metastatskih sijela, zbroj najdužeg promjera ciljnih lezija i procjena po Motzeru. Nakon prilagodbe za navedene ishodišne čimbenike dobiven je omjer rizika liječenja od 0,78 (95 % CI [0,63; 0,96]; p = 0,0219), koji ukazuje na to da je rizik od smrti u skupini bevacizumab + IFN alfa-2a bio 22 % manji nego u bolesnika koji su primali IFN alfa-2a.

U 97 bolesnika koji su primali IFN alfa-2a i 131 bolesnika koji je primao bevacizumab, doza interferona alfa-2a smanjena je s 9 milijuna IU na 6 ili 3 milijuna IU tri puta tjedno, kako je prethodno utvrđeno u planu ispitivanja. Analiza podskupina pokazala je da smanjenje doze IFN alfa-2a nije utjecalo na djelotvornost kombinacije bevacizumaba i IFN alfa-2a, sudeći po udjelima preživljenja bez progresije bolesti u promatranom vremenu. U 131 bolesnika koji su primali bevacizumab + IFN alfa-2a i kojima je doza IFN alfa-2a smanjena i održana tijekom ispitivanja na 6 ili 3 milijuna IU, stopa preživljenja bez progresije bolesti iznosila je 73 % nakon 6 mjeseci, 52 % nakon 12 mjeseci te 21 % nakon 18 mjeseci, u usporedbi sa 61 %, 43 % odnosno 17 % u ukupnoj populaciji bolesnika koji su primali bevacizumab + IFN alfa-2a.

AVF2938

Riječ je o randomiziranom, dvostruko slijepom kliničkom ispitivanju faze II kojim se ispitivala primjena bevacizumaba u dozi od 10 mg/kg svaka dva tjedna u usporedbi s istom dozom bevacizumaba u kombinaciji s erlotinibom u dozi od 150 mg na dan, u bolesnika s metastatskim svjetlostaničnim karcinomom bubrežnih stanica. U ovom su ispitivanju ukupno 104 bolesnika bila randomizirana u dvije terapijske skupine: 53 za liječenje bevacizumabom u dozi od 10 mg/kg svaka 2 tjedna u kombinaciji s placebom, a 51 za liječenje bevacizumabom u dozi od 10 mg/kg svaka

2 tjedna u kombinaciji s erlotinibom u dozi od 150 mg na dan. Analiza primarne mjere ishoda pokazala je da nema razlike između skupine liječene kombinacijom bevacizumab + placebo i skupine liječene kombinacijom bevacizumab + erlotinib (medijan preživljenja bez progresije od 8,5 u odnosu prema 9,9 mjeseci). Sedam bolesnika u svakoj skupini postiglo je objektivan odgovor. Dodavanje erlotiniba bevacizumabu nije poboljšalo ukupno preživljenje (HR = 1,764; p = 0,1789), trajanje objektivnog odgovora (6,7 u odnosu prema 9,1 mjesec) niti vrijeme do progresije simptoma (HR = 1,172; p = 0,5076).

AVF0890

Riječ je o randomiziranom ispitivanju faze II u kojem se uspoređivala djelotvornost i sigurnost primjene bevacizumaba u odnosu na placebo. Ukupno je 116 bolesnika bilo randomizirano u tri skupine. Jedna je skupina primala bevacizumab u dozi od 3 mg/kg svaka 2 tjedna (n = 39), druga u dozi od 10 mg/kg svaka 2 tjedna (n = 37), a treća je skupina primala placebo (n = 40). Preliminarna analiza pokazala je znatno produljenje vremena do progresije bolesti u skupini koja je primala bevacizumab u dozi od 10 mg/kg u usporedbi sa skupinom koja je primala placebo (omjer rizika 2,55; p < 0,001). Utvrđena je mala razlika, granične značajnosti, u vremenu do progresije bolesti u skupini koja je primala dozu od 3 mg/kg u odnosu na skupinu na placebu (omjer rizika 1,26; p = 0,053). U četiri bolesnika, koji su svi primali bevacizumab u dozi od 10 mg/kg, postignut je objektivan (djelomičan) odgovor, a stopa ukupnog odgovora na liječenje za dozu od 10 mg/kg iznosila je 10 %.

Epitelni rak jajnika, rak jajovoda i primarni peritonealni rak

Prva linija liječenja raka jajnika

Sigurnost primjene i djelotvornost bevacizumaba u prvoj liniji liječenja bolesnica s epitelnim rakom jajnika, rakom jajovoda ili primarnim peritonealnim rakom ispitivane su u dva ispitivanja faze III (GOG-0218 i BO17707), kojima se procjenjivao učinak dodavanja bevacizumaba karboplatinu i paklitakselu u usporedbi s liječenjem samo tim kemoterapijskim protokolom.

GOG-0218

Ispitivanje GOG-0218 bilo je multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje faze III u tri skupine, kojim se procjenjivao učinak dodavanja bevacizumaba odobrenom kemoterapijskom protokolu (karboplatin i paklitaksel) u bolesnica s uznapredovalim (stadiji IIIB, IIIC i IV prema FIGO klasifikaciji, verzija iz 1988.) epitelnim rakom jajnika, rakom jajovoda ili primarnim peritonealnim rakom.

Bolesnice koje su prethodno liječene bevacizumabom ili sustavnom terapijom za liječenje raka jajnika (npr. kemoterapijom, terapijom monoklonskim protutijelom, inhibitorom tirozin kinaze ili hormonskom terapijom) ili radioterapijom abdomena ili zdjelice bile su isključene iz ispitivanja.

Ukupno su bile randomizirane 1873 bolesnice u jednakim omjerima u sljedeće tri skupine:

• skupina CPP: pet ciklusa placeba (počevši od 2. ciklusa) u kombinaciji sa 6 ciklusa karboplatina (AUC 6) i paklitaksela (175 mg/m²), nakon čega je slijedio samo placebo u ukupnom trajanju do 15 mjeseci liječenja

• skupina CPB15: pet ciklusa bevacizumaba (15 mg/kg svaka 3 tjedna, počevši od 2. ciklusa) u kombinaciji sa 6 ciklusa karboplatina (AUC 6) i paklitaksela (175 mg/m²), nakon čega je slijedio samo placebo u ukupnom trajanju do 15 mjeseci liječenja

• skupina CPB15+: pet ciklusa bevacizumaba (15 mg/kg svaka 3 tjedna, počevši od 2. ciklusa) u kombinaciji sa 6 ciklusa karboplatina (AUC 6) i paklitaksela (175 mg/m²), nakon čega je uslijedila kontinuirana uporaba bevacizumaba (15 mg/kg svaka 3 tjedna) kao jedinog lijeka u ukupnom trajanju do 15 mjeseci liječenja.

  Većina bolesnica obuhvaćenih ispitivanjem bile su bijele rase (87 % u sve tri skupine), medijan dobi iznosio je 60 godina u skupinama CPP i CPB15, a 59 godina u skupini CPB15+, dok je

  29 % bolesnica u skupinama CPP i CPB15 te 26 % u skupini CPB15+ bilo starije od 65 godina. Sveukupno otprilike 50 % bolesnica imalo je GOG funkcionalni status 0 na početku ispitivanja, 43 % GOG funkcionalni status 1, a 7 % GOG funkcionalni status 2. Većina bolesnica bolovala je od epitelnog raka jajnika (82 % u skupinama CPP i CPB15, a 85 % u skupini CPB15+), nakon čega je po učestalosti slijedio primarni peritonealni rak (16 % u skupini CPP, 15 % u skupini CPB15, 13 % u skupini CPB15+) te rak jajovoda (1 % u skupini CPP, 3 % u skupini CPB15, 2 % u skupini CPB15+). Većina je bolesnica po histološkom tipu imala serozni adenokarcinom (85 % u skupinama CPP i CPB15 te 86 % u skupini CPB15+). Približno 34 % bolesnica imalo je po FIGO klasifikaciji bolest stadija III uz optimalno odstranjenu tumorsku masu, ali uz velik rezidualni tumor; 40 % bolesnica bolest stadija III uz suboptimalno odstranjenu tumorsku masu, a 26 % bolesnica bilo je u stadiju IV.

  Primarna mjera ishoda bilo je preživljenje bez progresije bolesti, prema ispitivačevoj procjeni progresije bolesti na temelju radioloških snimki, razine CA-125 ili simptomatskog pogoršanja po planu ispitivanja. Dodatno je provedena i unaprijed određena analiza podataka u koju nisu bili uključeni slučajevi porasta razine CA-125, kao i neovisna procjena preživljenja bez progresije bolesti na temelju radioloških snimki.

  Ispitivanje je postiglo svoj primarni cilj – produljenje preživljenja bez progresije bolesti. U usporedbi s bolesnicama liječenima samo kemoterapijom (karboplatin i paklitaksel) u prvoj liniji liječenja, bolesnice koje su dobivale 15 mg/kg bevacizumaba svaka tri tjedna u kombinaciji s kemoterapijom te nastavile primati samo bevacizumab (CPB15+) imale su klinički i statistički značajno poboljšano preživljenje bez progresije bolesti.

  U bolesnica koje su primale bevacizumab samo u kombinaciji s kemoterapijom te nisu nastavile primati samo bevacizumab (CPB15) nisu uočena klinički značajna poboljšanja u preživljenju bez progresije bolesti.

  Rezultati ovog ispitivanja sažeti su u tablici 16.

  Tablica 16. Rezultati djelotvornosti iz ispitivanja GOG-0218

  Preživljenje bez progresije bolesti 1
  	CPP(n = 625)	CPB15(n = 625)	CPB15+(n = 623)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	10,6	11,6	14,7
  Omjer hazarda (95 %CI)2		0,89(0,78; 1,02)	0,70(0,61; 0,81)
  p-vrijednost3,4		0,0437	< 0,0001
  Objektivna stopa odgovora5
  	CPP(n = 396)	CPB15(n = 393)	CPB15+(n = 403)
  % bolesnica s objektivnimodgovorom	63,4	66,2	66,0
  p-vrijednost		0,2341	0,2041
  Ukupno preživljenje6
  	CPP(n = 625)	CPB15(n = 625)	CPB15+(n = 623)
  Medijan OS-a (mjeseci)	40,6	38,8	43,8
  Omjer hazarda (95 %CI)2		1,07 (0,91, 1,25)	0,88 (0,75, 1,04)
  p-vrijednost3		0,2197	0,0641

  1Analiza preživljenja bez progresije bolesti po procjeni ispitivača sukladno protokolu GOG (nije izostavljen porast razine CA-125 ni terapija izvan plana ispitivanja prije progresije bolesti) prema podacima do 25. veljače 2010.

  2U odnosu na kontrolnu skupinu, stratificirani omjer rizika.

  3p-vrijednost jednostranog log-rang testa.

  4Ovisno o graničnoj p-vrijednosti od 0,0116.

  5Bolesnice s mjerljivom bolešću na početku ispitivanja.

  6Finalna analiza ukupnog preživljenja izvršena je nakon što je umrlo 46,9 % bolesnica.

  Provedene su unaprijed određene analize preživljenja bez progresije bolesti; u svima je završni datum

  prikupljanja podataka bio 29. rujna 2009. Rezultati tih unaprijed određenih analiza su sljedeći:

• Planom ispitivanja predviđena analiza preživljenja bez progresije bolesti prema procjeni ispitivača (bez izostavljanja porasta razine CA-125 ni terapije izvan plana ispitivanja) pokazuje stratificirani omjer rizika od 0,71 (95 % CI: 0,61 – 0,83; p-vrijednost jednostranog log-rang testa < 0,0001) kada se skupina CPB15+ usporedi sa skupinom CPP, uz medijan preživljenja bez progresije bolesti od 10,4 mjeseca u skupini CPP te 14,1 mjesec u skupini CPB15+.

• Primarna analiza preživljenja bez progresije bolesti prema procjeni ispitivača (uz izostavljanje porasta razine CA-125 i terapije izvan plana ispitivanja) pokazuje stratificirani omjer rizika od 0,62 (95 % CI: 0,52 – 0,75; p-vrijednost jednostranog log-rang testa < 0,0001) kada se skupina CPB15+ usporedi sa skupinom CPP, uz medijan preživljenja bez progresije bolesti od

  12,0 mjeseci u skupini CPP te 18,2 mjeseca u skupini CPB15+.

• Analiza preživljenja bez progresije bolesti prema procjeni neovisnog ocjenjivačkog povjerenstva (uz izostavljanje terapije izvan plana ispitivanja) pokazuje stratificirani omjer rizika od 0,62 (95 % CI: 0,50 – 0,77; p-vrijednost jednostranog log-rang testa < 0,0001) kada se skupina CPB15+ usporedi sa skupinom CPP, uz medijan preživljenja bez progresije bolesti od 13,1 mjesec u skupini CPP te 19,1 mjesec u skupini CPB15+.

  Analize preživljenja bez progresije bolesti po podskupinama prema stadiju bolesti i statusu smanjenja tumorske mase sažeti su u tablici 17. Ti rezultati pokazuju robusnost analize preživljenja bez progresije bolesti koja je prikazana u tablici 16.

  Tablica 17. Rezultati preživljenja bez progresije bolesti¹ prema stadiju bolesti i statusu smanjenja tumorske mase iz ispitivanja GOG-0218

  Randomizirane bolesnice sa stadijem III bolesti uz optimalno smanjenu tumorsku masu2,3
  	CPP(n = 219)	CPB15(n = 204)	CPB15+(n = 216)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	12,4	14,3	17,5
  Omjer hazarda (95 %CI)4		0,81(0,62; 1,05)	0,66(0,50; 0,86)
  Randomizirane bolesnice sa stadijem III bolesti uz suboptimalno smanjenu tumorsku masu3
  	CPP(n = 253)	CPB15(n = 256)	CPB15+(n = 242)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	10,1	10,9	13,9
  Omjer hazarda (95 %CI)4		0,93(0,77; 1,14)	0,78(0,63; 0,96)
  Randomizirane bolesnice sa stadijem IV bolesti
  	CPP(n = 153)	CPB15(n = 165)	CPB15+(n = 165)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	9,5	10,4	12,8
  Omjer hazarda (95 %CI)4		0,90(0,70; 1,16)	0,64(0,49; 0,82)

  1Analiza preživljenja bez progresije bolesti po procjeni ispitivača sukladno protokolu GOG (nije izostavljen porast razine CA-125 ni terapija izvan plana ispitivanja prije progresije bolesti) prema podacima do 25. veljače 2010.

  2Uz veliki rezidualni tumor.

  33,7 % ukupne populacije randomiziranih bolesnica bilo je u stadiju bolesti IIIB.

  4U odnosu na kontrolnu skupinu.

  BO17707 (ICON7)

  BO17707 bilo je multicentrično, randomizirano, kontrolirano, otvoreno ispitivanje faze III, s dvije skupine, kojim se uspoređivao učinak dodavanja bevacizumaba terapiji karboplatinom i paklitakselom u bolesnica s epitelnim rakom jajnika, rakom jajovoda ili primarnim peritonealnim rakom FIGO stadija I ili IIA (samo stupnja 3 ili s histologijom svijetlih stanica, n = 142) ili FIGO stadija IIB – IV (svih stupnjeva i svih histoloških tipova, n = 1386) nakon kirurškog zahvata (NCI-CTCAE v.3). U ovom se ispitivanju koristila verzija FIGO klasifikacije iz 1988. godine.

  Bolesnice koje su prethodno liječene bevacizumabom ili sustavnom terapijom za liječenje raka jajnika (npr. kemoterapijom, terapijom monoklonskim protutijelom, inhibitorom tirozin kinaze ili hormonskom terapijom) ili radioterapijom abdomena ili zdjelice bile su isključene iz ispitivanja.

  Ukupno je bilo randomizirano 1528 bolesnica u jednakim omjerima u sljedeće dvije skupine:

• skupina CP: karboplatin (AUC 6) i paklitaksel (175 mg/m²) u 6 trotjednih ciklusa

• skupina CPB7.5: karboplatin (AUC 6) i paklitaksel (175 mg/m²) tijekom 6 trotjednih ciklusa uz bevacizumab (7,5 mg/kg svaka 3 tjedna) do najviše 12 mjeseci (primjena bevacizumaba započela je u drugom ciklusu kemoterapije ako je od kirurškog zahvata do liječenja prošlo manje od 4 tjedna ili u prvom ciklusu ako je od kirurškog zahvata do liječenja prošlo više od

  4 tjedna).

  Većina bolesnica obuhvaćenih ispitivanjem bilo je bijele rase (96 %), medijan dobi u obje je skupine

  iznosio 57 godina, a 25 % bolesnica u svakoj skupini imalo je 65 ili više godina.

  Približno 50 % bolesnica imalo je ECOG funkcionalni status 1, dok je 7 % bolesnica u svakoj skupini imalo ECOG status 2. Većina bolesnica imala je epitelni rak jajnika (87,7 %), nakon čega slijedi primarni peritonealni rak (6,9 %) i rak jajovoda (3,7 %) ili kombinaciju tih triju bolesti (1,7 %).

  Većina bolesnica bila je u FIGO stadiju III bolesti (68 % u obje skupine), nakon čega je najčešći bio

  FIGO stadij IV (13 % odnosno 14 %), FIGO stadij II (10 % odnosno 11 %) te FIGO stadij I (9 % odnosno 7 %). U većine bolesnica u svakoj skupini (74 % odnosno 71 %) primarni su tumori na početku liječenja bili slabo diferencirani (stupnja 3). Incidencija svake histološke podvrste epitelnog raka jajnika bila je slična u obje skupine; 69 % bolesnica u svakoj skupini bolovalo je od seroznog adenokarcinoma.

  Primarna mjera ishoda ispitivanja bilo je preživljenje bez progresije bolesti po procjeni ispitivača prema RECIST-u.

  Ispitivanje je postiglo svoj primarni cilj – produljenje preživljenja bez progresije bolesti. U usporedbi s bolesnicama liječenima samo kemoterapijom (karboplatinom i paklitakselom) u prvoj liniji liječenja, u bolesnica koje su dobivale 7,5 mg/kg bevacizumaba svaka 3 tjedna u kombinaciji s kemoterapijom te nastavile primati bevacizumab do najviše 18 ciklusa zabilježeno je statistički značajno produljenje preživljenja bez progresije bolesti.

  Rezultati ovog ispitivanja sažeti su u tablici 18.

  Tablica 18. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje BO17707 (ICON7)

  Preživljenje bez progresije bolesti
  	CP(n = 764)	CPB7,5+(n = 764)
  Medijan preživljenja bezprogresije (mjeseci)2	16,9	19,3
  Omjer hazarda [95 % CI]2	0,86 [0,75; 0,98](p-vrijednost = 0,0185)
  Objektivna stopa odgovora1
  	CP(n = 277)	CPB7,5+(n = 272)
  Stopa odgovora	54,9 %	64,7 %
  	(p-vrijednost = 0,0188)
  Ukupno preživljenje3
  	CP(n = 764)	CPB7,5+(n = 764)
  Medijan (mjeseci)	58,0	57,4
  Omjer hazarda [95 % CI]	0,99 [0,85; 1,15](p-vrijednost = 0,8910)

  1U bolesnica s mjerljivom bolešću na početku ispitivanja.

  2Analiza preživljenja bez progresije bolesti po procjeni ispitivača, prema podacima do 30. studenog

  2010.

  3Konačna analiza ukupnog preživljenja izvršena nakon što je umrlo 46,7 % bolesnica, prema podacima do 31. ožujka 2013.

  Primarna analiza preživljenja bez progresije bolesti prema procjeni ispitivača i na temelju podataka prikupljenih do 28. veljače 2010. pokazuje nestratificirani omjer rizika od 0,79 (95 % CI: 0,68 – 0,91; p-vrijednost dvostranog log-rang testa = 0,0010), uz medijan preživljenja bez progresije bolesti od 16,0 mjeseci u skupini CP te 18,3 mjeseca u skupini CPB7.5+.

  Analize preživljenja bez progresije bolesti po podskupinama prema stadiju bolesti i statusu smanjenja tumorske mase sažeti su u tablici 19. Ti rezultati pokazuju robusnost analize preživljenja bez progresije bolesti koja je prikazana u tablici 18.

  Tablica 19. Rezultati preživljenja bez progresije bolesti¹ prema stadiju bolesti i statusu smanjenja tumorske mase iz ispitivanja BO17707 (ICON7)

  Randomizirane bolesnice sa stadijem III bolesti uz optimalno smanjenu tumorsku masu2,3
  	CP(n = 368)	CPB7,5+(n = 383)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	17,7	19,3
  Omjer hazarda (95 % CI)4		0,89(0,74; 1,07)
  Randomizirane bolesnice sa stadijem III bolesti uz suboptimalno smanjenu tumorsku masu3
  	CP(n = 154)	CPB7,5+(n= 140)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	10,1	16,9
  Omjer hazarda (95 % CI)4		0,67(0,52; 0,87)
  Randomizirane bolesnice sa stadijem IV bolesti
  	CP(n = 97)	CPB7,5+(n = 104)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	10,1	13,5
  Omjer hazarda (95 % CI)4		0,74(0,55; 1,01)

  1Analiza preživljenja bez progresije bolesti po procjeni ispitivača, prema podacima do 30. studenog

  2010.

  2Uz veliki rezidualni tumor ili bez njega.

  35,8 % ukupne populacije randomiziranih bolesnica imalo je stadij bolesti IIIB.

  4U odnosu na kontrolnu skupinu.

  Rekurentni rak jajnika

  Sigurnost i djelotvornost bevacizumaba u liječenju recidiva epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka ispitivane su u trima ispitivanjima faze III (AVF4095g, MO22224 i GOG-0213) s različitim populacijama bolesnica i različitim kemoterapijskim protokolima.

• U ispitivanju AVF4095g ocijenjene su djelotvornost i sigurnost bevacizumaba u kombinaciji s karboplatinom i gemcitabinom, nakon čega se bevacizumab primjenjivao sam, u bolesnica s recidivom epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka osjetljivih na platinu.

• U ispitivanju GOG-0213 ocijenjene su djelotvornost i sigurnost bevacizumaba u kombinaciji s karboplatinom i paklitakselom, nakon čega se bevacizumab primjenjivao sam, u bolesnica s recidivom epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka osjetljivih na platinu.

• U ispitivanju MO22224 ocijenjene su djelotvornost i sigurnost bevacizumaba u kombinaciji s paklitakselom, topotekanom ili pegiliranim liposomalnim doksorubicinom u bolesnica s recidivom epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka rezistentnih na platinu.

  AVF4095g

  Sigurnost i djelotvornost bevacizumaba u liječenju bolesnica s recidivom epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka osjetljivih na platinu, koje nisu prethodno primale kemoterapiju za liječenje recidiva i nisu prethodno bile liječene bevacizumabom, ispitivane su u randomiziranom, dvostruko slijepom, placebo kontroliranom ispitivanju faze III (AVF4095g). U ovom se ispitivanju uspoređivao učinak na progresiju kod dodavanja bevacizumaba kemoterapiji karboplatinom i gemcitabinom i zatim nastavka primjene samo bevacizumaba u odnosu na terapiju samo karboplatinom i gemcitabinom.

  U ispitivanje su uključene samo bolesnice s histološki potvrđenim karcinomom jajnika, primarnim peritonealnim karcinomom ili karcinomom jajovoda koji je recidivirao nakon > 6 mjeseci od kemoterapije utemeljene na platini, a koje nisu primale kemoterapiju za liječenje recidiva i nisu prethodno bile liječene bevacizumabom, drugim VEGF inhibitorima niti lijekovima koji djeluju na VEGF receptore.

  Ukupno je bilo randomizirano 484 bolesnica s mjerljivom bolešću u omjeru 1:1 da primaju:

• karboplatin (AUC 4, 1. dan) i gemcitabin (1000 mg/m² , 1. i 8. dan) uz placebo svaka 3 tjedna tijekom 6, a najviše 10 ciklusa, a zatim samo placebo (svaka 3 tjedna) do progresije bolesti ili razvoja neprihvatljive toksičnosti, ili

• karboplatin (AUC 4, 1. dan) i gemcitabin (1000 mg/m² , 1. i 8. dan) uz bevacizumab (15 mg/kg, 1. dan) svaka 3 tjedna tijekom 6, a najviše 10 ciklusa, a zatim samo bevacizumab (15 mg/kg svaka 3 tjedna) do progresije bolesti ili razvoja neprihvatljive toksičnosti.

  Primarna mjera ishoda ispitivanja bilo je preživljenje bez progresije bolesti po procjeni ispitivača prema RECIST-u 1.0. Dodatne mjere ishoda obuhvaćale su objektivni odgovor, trajanje odgovora, ukupno preživljenje i sigurnost primjene. Provedena je i neovisna procjena primarne mjere ishoda.

  Rezultati ovog ispitivanja sažeti su u tablici 20.

  Tablica 20. Rezultati djelotvornosti iz ispitivanja AVF4095g

  Preživljenje bez progresije bolesti
  	Procjena ispitivača		Procjena neovisnog povjerenstva
  	Placebo+ C/G(n = 242)	bevacizumab + C/G(n = 242)	Placebo+ C/G(n = 242)	bevacizumab + C/G(n = 242)
  Nije izostavljena terapija izvan planaispitivanja
  Medijan PFS-a (mjeseci)	8,4	12,4	8,6	12,3
  Omjer hazarda(95 % CI)	0,524 [0,425, 0,645]		0,480 [0,377, 0,613]
  p-vrijednost	< 0,0001		< 0,0001
  Izostavljena terapija izvan plana ispitivanja
  Medijan PFS-a (mjeseci)	8,4	12,4	8,6	12,3
  Omjer hazarda(95 % CI)	0,484 [0,388; 0,605]		0,451 [0,351; 0,580]
  p-vrijednost	< 0,0001		< 0,0001
  Stopa objektivnog odgovora
  	Procjena ispitivača		Procjena neovisnog povjerenstva
  	Placebo+ C/G(n = 242)	bevacizumab + C/G(n = 242)	Placebo+ C/G(n = 242)	bevacizumab + C/G(n = 242)
  % bolesnika s objektivnim odgovorom	57,4 %	78,5 %	53,7 %	74,8 %
  p-vrijednost	< 0,0001		< 0,0001
  Ukupno preživljenje
  	Placebo+ C/G(n = 242)		bevacizumab + C/G(n = 242)
  Medijan OS-a (mjeseci)	32,9		33,6
  Omjer hazarda(95 % CI)	0,952 [0,771; 1,176]

  p-vrijednost

  0,6479

  Analize preživljenja bez progresije bolesti po podskupinama prema nastupu recidiva u odnosu na posljednju terapiju platinom sažete su u tablici 21.

  Tablica 21. Preživljenje bez progresije bolesti prema vremenu od posljednje terapije platinom do recidiva

  	Procjena ispitivača
  Vrijeme od posljednje terapije platinom do recidiva	Placebo+ C/G (n = 242)	bevacizumab + C/G (n = 242)
  6 – 12 mjeseci (n = 202)
  Medijan	8,0	11,9
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,41 (0,29 – 0,58)
  > 12 mjeseci (n = 282)
  Medijan	9,7	12,4
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,55 (0,41 – 0,73)

  GOG-0213

  U ispitivanju GOG-0213, randomiziranom, kontroliranom, otvorenom ispitivanju faze III, ispitivale su se sigurnost i djelotvornost bevacizumaba u liječenju bolesnica s recidivom epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka osjetljivih na platinu, koje prethodno nisu primale kemoterapiju za liječenje recidiva. Prethodna antiangiogena terapija nije bila isključni kriterij. U ovom se ispitivanju ocjenjivao učinak dodavanja bevacizumaba karboplatinu i paklitakselu i zatim nastavka primjene samo bevacizumaba do progresije bolesti ili razvoja neprihvatljive toksičnosti u odnosu na terapiju samo karboplatinom i paklitakselom.

  Ukupno su 673 bolesnice bile randomizirane u jednakim udjelima u sljedeće dvije liječene skupine:

• skupina CP: karboplatin (AUC 5) i paklitaksel (175 mg/m² intravenski) svaka 3 tjedna tijekom

  6, a najviše 8 ciklusa

• skupina CPB: karboplatin (AUC5) i paklitaksel (175 mg/m² intravenski) uz bevacizumab

  (15 mg/kg) svaka 3 tjedna tijekom 6, a najviše 8 ciklusa, a zatim samo bevacizumab (15 mg/kg svaka 3 tjedna) do progresije bolesti ili razvoja neprihvatljive toksičnosti.

  Većina bolesnica i u skupini CP (80,4 %) i u skupini CPB (78,9 %) bila je bijele rase. Medijan dobi iznosio je 60,0 godina u skupini CP te 59,0 godina u skupini CPB. Većina je bolesnica (CP: 64,6 %; CPB: 68,8 %) bila u dobnoj skupini < 65 godina. Na početku ispitivanja većina bolesnica u obje liječene skupine imala je GOG funkcionalni status 0 (CP: 82,4 %; CPB: 80,7 %) ili 1 (CP: 16,7 %; CPB: 18,1 %). GOG funkcionalni status 2 na početku ispitivanja zabilježen je u 0,9 % bolesnica u skupini CP te u 1,2 % bolesnica u skupini CPB.

  Primarna mjera ishoda za djelotvornost bilo je ukupno preživljenje (OS). Glavna sekundarna mjera ishoda za djelotvornost bilo je preživljenje bez progresije bolesti (PFS). Rezultati su prikazani u tablici 22.

  Tablica 22. Rezultati djelotvornosti^1,2 za ispitivanje GOG-0213

  Primarna mjera ishoda
  Ukupno preživljenje (OS)	CP(n = 336)	CPB(n = 337)
  Medijan OS-a (mjeseci)	37,3	42,6
  Omjer hazarda (95 % CI) (eCRF)a	0,823 [CI: 0,680; 0,996]
  p-vrijednost	0,0447
  Omjer hazarda (95 % CI) (registracijski obrazac)b	0,838 [CI: 0,693; 1,014]
  p-vrijednost	0,0683

  Sekundarna mjera ishoda
  Preživljenje bez progresije bolesti (PFS)	CP(n = 336)	CPB(n = 337)
  Medijan PFS-a (mjeseci)	10,2	13,8
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,613 [CI: 0,521; 0,721]
  p-vrijednost	< 0,0001

  1Završna analiza

  2Ocjene tumora i procjene odgovora provodili su ispitivači na temelju GOG RECIST kriterija (Revidirana RECIST smjernica (verzija 1.1)). Eur J Cancer. 2009;45:228Y247).

  ^aOmjer hazarda procjenjivao se Coxovim modelima proporcionalnog hazarda stratificiranima prema duljini razdoblja bez primjene platine prije uključivanja u ovo ispitivanje sukladno navodima u elektroničkim test-listama ispitanika (engl. electronic case report form, eCRF) i statusu sekundarnog smanjenja tumorske mase kirurškim putem: Da/Ne (Da = randomizirana za citoredukciju ili randomizirana za neprovođenje citoredukcije; Ne = nije pogodna ili nije pristala na citoredukciju). ^bStratificirano prema duljini razdoblja bez primjene liječenja prije uključivanja u ovo ispitivanje sukladno navodima u registracijskim obrascima i statusu Da/Ne sekundarnog smanjenja tumorske mase kirurškim putem.

  Ispitivanje je postiglo svoj primarni cilj – produljenje ukupnog preživljenja. Liječenje bevacizumabom u dozi od 15 mg/kg svaka 3 tjedna u kombinaciji s kemoterapijom (karboplatinom i paklitakselom) tijekom 6, a najviše 8 ciklusa, a zatim bevacizumabom do progresije bolesti ili do pojave neprihvatljive toksičnosti, dovelo je, kada su prikupljeni podaci iz elektroničkih test-lista ispitanica, do klinički važnog i statistički značajnog poboljšanja ukupnog preživljenja u usporedbi s liječenjem samo karboplatinom i paklitakselom.

  MO22224

  U ispitivanju MO22224 ocijenjene su djelotvornost i sigurnost bevacizumaba u kombinaciji s kemoterapijom za liječenje recidiva epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka rezistentnih na platinu. Ispitivanje je osmišljeno kao otvoreno, randomizirano ispitivanje faze III u dvije skupine, u kojem se ocjenjivala primjena bevacizumaba i kemoterapije (KT + BV) u odnosu na primjenu samo kemoterapije (KT).

  U ispitivanje je bila uključena ukupno 361 bolesnica. Bolesnice su primale ili samo kemoterapiju (paklitaksel, topotekan ili pegilirani liposomalni doksorubicin (PLD)) ili kemoterapiju u kombinaciji s bevacizumabom:

  skupina KT (samo kemoterapija):

• paklitaksel 80 mg/m² u obliku jednosatne intravenske infuzije 1., 8., 15. i 22. dana svaka

  4 tjedna

• topotekan 4 mg/m² u obliku 30-minutne intravenske infuzije 1., 8. i 15. dana svaka 4 tjedna. Alternativno se mogla primjenjivati doza od 1,25 mg/m² tijekom 30 minuta od 1. do 5. dana svaka 3 tjedna.

• PLD 40 mg/m² u obliku intravenske infuzije brzinom od 1 mg/min samo 1. dana svaka 4 tjedna.

  Nakon 1. ciklusa lijek se mogao primjenjivati u obliku jednosatne infuzije.

  Skupina KT + BV (kemoterapija i bevacizumab):

• odabrana kemoterapija kombinirana je s bevacizumabom primijenjenim u dozi od 10 mg/kg intravenski svaka 2 tjedna (ili s bevacizumabom u dozi od 15 mg/kg svaka 3 tjedna ako se radilo o kombinaciji s topotekanom u dozi od 1,25 mg/m² od 1. do 5. dana svaka 3 tjedna).

  Bolesnice koje su se mogle uključiti u ispitivanje imale su epitelni rak jajnika, rak jajovoda ili primarni peritonealni rak kod kojeg je došlo do progresije unutar < 6 mjeseci od prethodne terapije platinom, koja je obuhvaćala najmanje 4 ciklusa terapije platinom. Bolesnice su morale imati očekivan životni vijek od ≥ 12 tjedana i prethodno nisu smjele biti liječene radioterapijom zdjelice ili abdomena. Većina bolesnica imala je bolest stadija IIIC ili stadija IV prema FIGO klasifikaciji. Većina bolesnica u obje skupine imala je ECOG funkcionalni status (engl. Performance Status, PS) 0 (KT: 56,4 % u

  odnosu prema KT + BV: 61,2 %). Postotak bolesnica s ECOG funkcionalnim statusom 1 odnosno ≥ 2 iznosio je 38,7 % odnosno 5,0 % u skupini koja je primala KT te 29,8 % odnosno 9,0 % u skupini koja je primala KT + BV. Podaci o rasi na raspolaganju su za 29,3 % bolesnica i gotovo sve su bile bijele rase. Medijan dobi bolesnica bio je 61,0 godinu (raspon 25 – 84 godine). Ukupno je 16 bolesnica

  (4,4 %) bilo starije od 75 godina. Ukupna stopa prekida ispitivanja zbog štetnih događaja iznosila je 8,8 % u skupini KT te 43,6 % u skupini KT + BV (uglavnom zbog štetnih događaja stupnja 2 – 3), a medijan vremena do prekida ispitivanja u skupini KT + BV bio je 5,2 mjeseca u usporedbi s

  2,4 mjeseca u skupini KT. Stope prekida ispitivanja zbog štetnih događaja u podskupini bolesnica starijih od 65 godina iznosile su 8,8 % u skupini KT te 50,0 % u skupini KT + BV. Omjer hazarda za preživljenje bez progresije bolesti iznosio je 0,47 (95 % CI: 0,35; 0,62) za podskupinu bolesnica mlađih od 65 godina, odnosno 0,45 (95 % CI: 0,31; 0,67) za podskupinu u dobi ≥ 65 godina.

  Primarna mjera ishoda bilo je preživljenje bez progresije bolesti, dok su sekundarne mjere ishoda obuhvaćale stopu objektivnog odgovora i ukupno preživljenje. Rezultati su prikazani u tablici 23.

  Tablica 23. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje MO22224

  Primarna mjera ishoda
  Preživljenje bez progresije bolesti*
  	KT(n = 182)	KT + BV(n = 179)
  Medijan (mjeseci)	3,4	6,7
  Omjer hazarda(95 % CI)	0,379 [0,296, 0,485]
  p-vrijednost	< 0,0001
  Sekundarne mjere ishoda
  Stopa objektivnog odgovora**
  	KT(n = 144)	KT + BV(n = 142)
  % bolesnica s objektivnim odgovorom	18 (12,5 %)	40 (28,2 %)
  p-vrijednost	0,0007
  Ukupno preživljenje (završna analiza)***
  	KT(n = 182)	KT + BV(n = 179)
  Medijan OS-a (mjeseci)	13,3	16,6
  Omjer hazarda(95 % CI)	0,870 [0,678, 1,116]
  p-vrijednost	0,2711

  Sve analize prikazane u ovoj tablici su stratificirane.

  *Završni dan prikupljanja podataka za primarnu analizu bio je 14. studenoga 2011.

  **Randomizirane bolesnice s mjerljivom bolešću na početku ispitivanja.

  ***Završna analiza ukupnog preživljenja provedena je nakon što je umrlo 266 bolesnica, što predstavlja 73,7 % uključenih bolesnica.

  Ispitivanje je postiglo svoj primarni cilj – produljenje preživljenja bez progresije bolesti. U usporedbi s bolesnicama koje su zbog recidiva bolesti rezistentnih na platinu liječene samo kemoterapijom (paklitaksel, topotekan ili PLD), bolesnice koje su primale bevacizumab u dozi od 10 mg/kg svaka

  2 tjedna (ili 15 mg/kg svaka 3 tjedna ako se radilo o kombinaciji s topotekanom u dozi od 1,25 mg/m² od 1. do 5. dana svaka 3 tjedna) u kombinaciji s kemoterapijom i nastavile primati bevacizumab do progresije bolesti ili do pojave neprihvatljive toksičnosti imale su statistički značajno poboljšano preživljenje bez progresije bolesti. Eksploracijske analize preživljenja bez progresije i ukupnog preživljenja prema kemoterapijskoj kohorti (paklitaksel, topotekan i PLD) sažete su u tablici 24.

  Tablica 24. Eksploracijske analize preživljenja bez progresije i ukupnog preživljenja prema kemoterapijskoj kohorti

  	KT	KT + BV
  Paklitaksel	n = 115
  Medijan PFS-a (mjeseci)	3,9	9,2
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,47 [0,31, 0,72]
  Medijan OS-a (mjeseci)	13,2	22,4
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,64 [0,41, 0,99]
  Topotekan	n = 120
  Medijan PFS-a (mjeseci)	2,1	6,2
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,28 [0,18; 0,44]
  Medijan OS-a (mjeseci)	13,3	13,8
  Omjer hazarda (95 % CI)	1,07 [0,70; 1,63]
  PLD	n = 126
  Medijan PFS-a (mjeseci)	3,5	5,1
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,53 [0,36; 0,77]
  Medijan OS-a (mjeseci)	14,1	13,7
  Omjer hazarda (95 % CI)	0,91 [0,61; 1,35]

  Rak cerviksa

  GOG-0240

  Djelotvornost i sigurnost bevacizumaba u kombinaciji s kemoterapijom (paklitakselom i cisplatinom ili paklitakselom i topotekanom) u liječenju bolesnica s perzistentnim, recidivirajućim ili metastatskim karcinomom cerviksa ispitivane su u ispitivanju GOG-0240 – randomiziranom, otvorenom, multicentričnom ispitivanju faze III s četiri skupine.

  Ukupno su bile randomizirane 452 bolesnice za primanje jednog od sljedećih protokola:

• paklitaksel u dozi od 135 mg/m² intravenski tijekom 24 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 2. dana, svaka 3 tjedna; ili

  paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski tijekom 3 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 2. dana (svaka 3 tjedna); ili

  paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski tijekom 3 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 1. dana (svaka 3 tjedna)

• paklitaksel u dozi od 135 mg/m² intravenski tijekom 24 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 2. dana plus bevacizumab u dozi od 15 mg/kg intravenski 2. dana (svaka 3 tjedna); ili

  paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski tijekom 3 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 2. dana plus bevacizumab u dozi od 15 mg/kg intravenski 2. dana (svaka 3 tjedna); ili

  paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski tijekom 3 sata 1. dana i cisplatin u dozi od

  50 mg/m² intravenski 1. dana plus bevacizumab u dozi od 15 mg/kg intravenski 1. dana (svaka 3 tjedna)

• paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski tijekom 3 sata 1. dana i topotekan u dozi od

  0,75 mg/m² intravenski tijekom 30 minuta od 1. do 3. dana (svaka 3 tjedna)

• paklitaksel u dozi od 175 mg/m² intravenski 3 sata 1. dana i topotekan u dozi od 0,75 mg/m² intravenski tijekom 30 minuta od 1. do 3. dana plus bevacizumab u dozi od 15 mg/kg intravenski 1. dana (svaka 3 tjedna).

  Bolesnice pogodne za uključivanje u ispitivanje imale su perzistentni, recidivirajući ili metastatski planocelularni karcinom, adenoplanocelularni karcinom ili adenokarcinom cerviksa koji nije odgovorio na kurativno liječenje kirurškim zahvatom i/ili radioterapijom i prethodno nisu bile liječene bevacizumabom ili drugim VEGF inhibitorima niti lijekovima koji djeluju na VEGF receptore.

  Medijan dobi bio je 46,0 godina (raspon: 20 – 83) u skupini koja je primala samo kemoterapiju, a 48,0 godina (raspon: 22 – 85) u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab; 9,3 % bolesnica u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 7,5 % bolesnica u skupini koja je primala kemoterapiju

  + bevacizumab bilo je starije od 65 godina.

  Od 452 bolesnice randomizirane na početku ispitivanja većina su bile bjelkinje (80,0 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 75,3 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab) te su većinom imale planocelularni karcinom (67,1 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 69,6 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab), perzistentnu/recidivirajuću bolest (83,6 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 82,8 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab), od 1 do 2 metastatska sijela (72,0 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 76,2 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab), zahvaćene limfne čvorove (50,2 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 56,4 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab) i interval bez liječenja platinom ≥ 6 mjeseci (72,5 % u skupini koja je primala samo kemoterapiju i 64,4 % u skupini koja je primala kemoterapiju + bevacizumab).

  Primarna mjera ishoda za djelotvornost bilo je ukupno preživljenje. Sekundarne mjere ishoda uključivale su preživljenje bez progresije bolesti i stopu objektivnog odgovora. Rezultati primarne analize i analize nakon praćenja prikazani su prema terapiji bevacizumabom i prema ispitivanom liječenju u tablici 25 odnosno tablici 26.

  Tablica 25. Rezultati djelotvornosti za ispitivanje GOG-0240 prema terapiji bevacizumabom

  	Kemoterapija (n = 225)	Kemoterapija + bevacizumab (n = 227)
  Primarna mjera ishoda
  Ukupno preživljenje – primarna analiza6
  Medijan (mjeseci)1	12,9	16,8
  Omjer hazarda [95 % CI]	0,74 [0,58; 0,94](p-vrijednost5 = 0,0132)
  Ukupno preživljenje – analiza nakon praćenja7
  Medijan (mjeseci)1	13,3	16,8
  Omjer hazarda [95 % CI]	0,76 [0,62; 0,94](p-vrijednost5,8 = 0,0126)
  Sekundarne mjere ishoda
  Preživljenje bez progresije bolesti – primarna analiza6
  Medijan preživljenja bez progresije(mjeseci)1	6,0	8,3
  Omjer hazarda [95 % CI]	0,66 [0,54; 0,81](p-vrijednost5 < 0,0001)
  Najbolji ukupni odgovor – primarna analiza6
  Bolesnice s odgovorom (stopa odgovora2)	76 (33,8 %)	103 (45,4 %)
  95 % CI za stope odgovora3	[27,6 %; 40,4 %]	[38,8 %; 52,1 %]
  Razlika u stopama odgovora	11,60 %
  95 % CI za razliku u stopamaodgovora4	[2,4 %; 20,8 %]
  p-vrijednost (hi-kvadrat test)	0,0117

  1Kaplan-Meierove procjene.

  2Bolesnice i postotak bolesnica s najboljim ukupnim odgovorom koji uključuje potvrđeni djelomičan ili potpun odgovor; postotak izračunat na temelju bolesnica s mjerljivom bolešću na početku ispitivanja.

  395 % CI za binomski test na jednom uzorku primjenom Pearson-Clopperove metode. 4Približno 95 % CI za razliku između dviju stopa primjenom Hauck-Andersonove metode. 5Log-rank test (stratificirani).

  6Primarna analiza provedena je na temelju podataka prikupljenih do 12. prosinca 2012. i smatra se

  završnom analizom.

  7Analiza nakon praćenja provedena je na temelju podataka prikupljenih do 7. ožujka 2014.

  8p-vrijednost navedena je samo u ilustrativne svrhe.

  Tablica 26. Rezultati ukupnog preživljenja za ispitivanje GOG-0240 prema ispitivanom liječenju

  Usporedba liječenja	Drugi čimbenik	Ukupno preživljenje – primarna analiza1 Omjer hazarda (95 % CI)	Ukupno preživljenje – analiza nakon praćenja2Omjer hazarda (95 %CI)
  Bevacizumab u odnosu prema	Cisplatin +	0,72 (0,51; 1,02)	0,75 (0,55; 1,01)
  bez bevacizumaba	paklitaksel	(17,5 u odnosu prema	(17,5 u odnosu prema
  		14,3 mjeseci; p =	15,0 mjeseci; p =
  		0,0609)	0,0584)
  	Topotekan +	0,76 (0,55; 1,06)	0,79 (0,59; 1,07)
  	paklitaksel	(14,9 u odnosu prema	(16,2 u odnosu prema
  		11,9 mjeseci; p =	12,0 mjeseci; p =
  		0,1061)	0,1342)
  Topotekan + paklitaksel u	bevacizumab	1,15 (0,82; 1,61)	1,15 (0,85; 1,56)
  odnosu prema cisplatin +		(14,9 u odnosu prema	(16,2 u odnosu prema
  paklitaksel		17,5 mjeseci; p =	17,5 mjeseci; p =
  		0,4146)	0,3769)
  	bez	1,13 (0,81; 1,57)	1,08 (0,80; 1,45)
  	bevacizumaba	(11,9 u odnosu prema	(12,0 u odnosu prema
  		14,3 mjeseci; p =	15,0 mjeseci; p =
  		0,4825)	0,6267)

  1Primarna analiza provedena je na temelju podataka prikupljenih do 12. prosinca 2012. i smatra se

  završnom analizom.

  2Analiza nakon praćenja provedena je na temelju podataka prikupljenih do 7. ožujka 2014.; sve p-vrijednosti navedene su samo u ilustrativne svrhe.

  Pedijatrijska populacija

  Europska agencija za lijekove izuzela je obvezu podnošenja rezultata ispitivanja u svim podskupinama pedijatrijske populacije u indikacijama karcinoma dojke, adenokarcinoma kolona i rektuma, karcinoma pluća (malih i nemalih stanica), karcinoma bubrega i bubrežne zdjelice (izuzev nefroblastoma, nefroblastomatoze, svjetlostaničnog sarkoma, mezoblastičnog nefroma, medularnog karcinoma bubrega i rabdoidnog tumora bubrega), karcinoma jajnika (izuzev rabdomiosarkoma i tumora germinativnih stanica), karcinoma jajovoda (izuzev rabdomiosarkoma i tumora germinativnih stanica), peritonealnog karcinoma (izuzev blastoma i sarkoma) te karcinoma vrata i tijela uterusa.

  Gliom visokog stupnja

  Antitumorska aktivnost nije opažena u dva ranija ispitivanja među ukupno 30 djece starije od 3 godine s relapsnim ili progresivnim gliomom visokog stupnja malignosti kada su liječena bevacizumabom i irinotekanom (CPT 11). Nema dovoljno informacija na temelju kojih bi se utvrdila sigurnost i djelotvornost bevacizumaba u djece s novodijagnosticiranim gliomom visokog stupnja malignosti.

• U ispitivanju (PBTC-022) koje je uključivalo jednu skupinu, 18 djece s rekurentnim ili progresivnim gliomom visokog stupnja malignosti koji ne zahvaća pons (uključujući 8 s glioblastomom [stupnja IV prema WHO-u], 9 s anaplastičnim astrocitomom [stupnja III] i 1 s

  anaplastičnim oligodendrogliomom [stupnja III]) liječeno je bevacizumabom (10 mg/kg) u razmaku od 2 tjedna i zatim bevacizumabom u kombinaciji s CPT-11 (125 – 350 mg/m²) jednom svaka dva tjedna do progresije bolesti. Nije bilo objektivnog (parcijalnog ili potpunog) radiološkog odgovora (kriterij po MacDonaldu). Toksičnost i nuspojave obuhvaćali su arterijsku hipertenziju i umor te ishemiju središnjega živčanog sustava s akutnim neurološkim deficitom.

• Retrospektivnim pregledom u jednoj ustanovi, 12 uzastopne djece (od 2005. do 2008.) s relapsirajućim ili progresivnim gliomom visokog stupnja malignosti (3 stupnja IV prema WHO-u, 9 stupnja III) liječeno je bevacizumabom (10 mg/kg) i irinotekanom (125 mg/m²) svaka

2 tjedna. Potpunog odgovora na liječenje nije bilo, a dobivena su 2 parcijalna odgovora (kriterij

prema MacDonaldu).

U randomiziranom ispitivanju faze II (BO25041) ukupno je 121 bolesnik u dobi od ≥ 3 godine do

< 18 godina s novodijagnosticiranim supratentorijalnim ili infratentorijalnim cerebelarnim ili pedunkularnim gliomom visokog stupnja bio liječen poslijeoperacijskom radioterapijom (RT) i adjuvantnim temozolomidom (T) u kombinaciji s bevacizumabom i bez njega: 10 mg/kg svaka 2 tjedna intravenski.

Ispitivanje nije postiglo primarnu mjeru ishoda, tj. nije pokazalo značajno poboljšanje preživljenja bez događaja (prema ocjeni središnjeg povjerenstva za radiološku ocjenu) u skupini koja je uz RT/T primala i bevacizumab u odnosu na onu koja je primala samo RT/T (HR = 1,44; 95 % CI: 0,90; 2,30). Ti su rezultati bili u skladu s onima iz različitih analiza osjetljivosti te u klinički značajnim podskupinama. Rezultati za sve sekundarne mjere ishoda (preživljenje bez događaja prema ocjeni ispitivača te ukupna stopa odgovora i ukupno preživljenje) bili su dosljedni u smislu da nisu pokazivali poboljšanje povezano s dodavanjem bevacizumaba kombinaciji RT/T u odnosu na skupinu koja je primala samo RT/T.

U ispitivanju BO25041, dodavanje bevacizumaba kombinaciji RT/T nije pokazalo kliničku korist u 60 ocjenjive djece s novodijagnosticiranim supratentorijalnim ili infratentorijalnim cerebelarnim ili pedunkularnim gliomom visokog stupnja (vidjeti dio 4.2 za informacije o pedijatrijskoj primjeni).

Sarkom mekog tkiva

U randomiziranom ispitivanju faze II (BO20924) ukupno su 154 bolesnika u dobi od ≥ 6 mjeseci do

< 18 godina s novodijagnosticiranim metastatskim rabdomiosarkomom ili sarkomom mekog tkiva koji nije rabdomiosarkom bila liječena standardnom terapijom (uvodno liječenje režimom IVADO/IVA +/-lokalna terapija, a zatim terapija održavanja vinorelbinom i ciklofosfamidom) uz bevacizumab

(2,5 mg/kg/tjedan) ili bez njega, a liječenje je ukupno trajalo približno 18 mjeseci. U trenutku završne primarne analize, za primarnu mjeru ishoda – preživljenje bez događaja prema ocjeni neovisnog središnjeg povjerenstva – nije bilo statistički značajne razlike između dviju liječenih skupina, uz HR 0,93 (95 % CI: 0,61; 1.41; p-vrijednost 0,72). Prema ocjeni neovisnog središnjeg povjerenstva, razlika u ukupnoj stopi odgovora između dviju liječenih skupina iznosila je 18 % (CI: 0,6 %, 35,3 %) u malobrojnih bolesnika koji su na početku ispitivanja imali tumor koji se mogao ocijeniti te potvrđen odgovor prije nego što su primili bilo koju lokalnu terapiju: 27/75 bolesnika (36,0 %; 95 % CI:

25,2 %, 47,9 %) u skupini liječenoj kemoterapijom te 34/63 bolesnika (54,0 %; 95 % CI: 40,9 %, 66,6 %) u skupini koja je primala bevacizumab + kemoterapiju. Završna analiza podataka o ukupnom preživljenju (OS) nije pokazala značajnu kliničku korist od dodavanja bevacizumaba kemoterapiji u ovoj populaciji bolesnika.

U kliničkom ispitivanju BO20924, dodavanje bevacizumaba standardnoj terapiji nije pokazalo kliničku korist kod 71 pedijatrijskog bolesnika kojeg se moglo ocijeniti (u dobi od 6 mjeseci do manje od 18 godina) s metastatskim rabdomiosarkomom i sarkomom mekog tkiva koji nije rabdomiosarkom (vidjeti dio 4.2 za informacije o pedijatrijskoj uporabi).

Incidencija štetnih događaja, uključujući štetne događaje stupnja ≥ 3 i ozbiljne štetne događaje, bila je slična u obje liječene skupine. Niti u jednoj skupini nisu nastupili štetni događaji koji bi doveli do

smrti; svi smrtni ishodi pripisani su progresiji bolesti. Čini se da ova pedijatrijska populacija dobro podnosi dodavanje bevacizumaba multimodalnom standardnom liječenju.

Dostupni su farmakokinetički podaci o bevacizumabu iz deset kliničkih ispitivanja u bolesnika sa solidnim tumorima. U svim je kliničkim ispitivanjima bevacizumab primijenjen u obliku intravenske infuzije. Brzina infuzije ovisila je o podnošljivosti, a početna infuzija trajala je 90 minuta.

Farmakokinetika bevacizumaba bila je linearna pri dozama od 1 do 10 mg/kg. Distribucija

Karakteristična vrijednost za volumen središnjeg odjeljka (Vc) bila je 2,73 l za žene i 3,28 l za muškarce, što je u rasponu opisanom za IgG i druga monoklonska protutijela. Kod istodobne primjene bevacizumaba i antineoplastičkih lijekova, karakteristična vrijednost volumena perifernog odjeljka (Vp) iznosila je 1,69 l za žene i 2,35 l za muškarce. Uz korekciju s obzirom na tjelesnu težinu, muškarci su imali veći Vc (+ 20 %) od žena.

Biotransformacija

Procjena metabolizma bevacizumaba u kunića nakon jednokratne intravenske doze 125I-bevacizumaba pokazala je da je njegov metabolički profil sličan onome kakav bi se očekivao od prirodne molekule IgG-a koja ne vezuje VEGF. Metabolizam i eliminacija bevacizumaba slični su endogenom IgG-u, tj. primarno se odvijaju putem proteolitičkog katabolizma u čitavom tijelu, uključujući endotelne stanice, te se primarno ne oslanjaju na eliminaciju putem bubrega i jetre.

Vezivanje IgG-a na FcRn receptor rezultira zaštitom od staničnog metabolizma i dugim terminalnim

poluvijekom.

Eliminacija

Vrijednost klirensa iznosi u prosjeku 0,188 l dnevno za žene i 0,220 l dnevno za muškarce. Uz korekciju s obzirom na tjelesnu težinu, muškarci su imali veći klirens bevacizumaba (+ 17 %) od žena. Prema modelu s dva odjeljka, poluvrijeme eliminacije u tipične bolesnice iznosi 18 dana, a u tipičnog bolesnika 20 dana.

Općenito, niske vrijednosti albumina i visoko tumorsko opterećenje pokazuju težinu bolesti. U usporedbi s tipičnim bolesnikom s medijanom vrijednosti albumina i tumorskog opterećenja, klirens bevacizumaba bio je oko 30 % brži u bolesnika s niskom koncentracijom serumskog albumina i 7 % brži u ispitanika s visokim tumorskim opterećenjem.

Farmakokinetika u posebnim populacijama

U odraslih i pedijatrijskih bolesnika analizirana je populacijska farmakokinetika kako bi se procijenili učinci demografskih karakteristika. U odraslih rezultati nisu pokazali značajne razlike u farmakokinetici bevacizumaba s obzirom na dob.

Oštećenje bubrežne funkcije

Budući da bubrezi nisu glavni organ metaboliziranja i izlučivanja bevacizumaba, nisu provedena ispitivanja farmakokinetike bevacizumaba u bolesnika s oštećenjem bubrežne funkcije.

Oštećenje jetrene funkcije

S obzirom na to da jetra nije glavni organ metaboliziranja i izlučivanja bevacizumaba, nisu provedena ispitivanja farmakokinetike bevacizumaba u bolesnika s oštećenjem jetrene funkcije.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika bevacizumaba ispitana je u 152 djece, adolescenata i mlađih odraslih osoba (od 7 mjeseci do 21 godine; od 5,9 do 125 kg) u 4 klinička ispitivanja uz pomoć populacijskog farmakokinetičkog modela. Farmakokinetički podaci pokazuju da su klirens i volumen distribucije

bevacizumaba u pedijatrijskih i mlađih odraslih bolesnika usporedivi kada se normaliziraju za tjelesnu težinu, uz trend smanjenja izloženosti sa smanjenjem tjelesne težine. Kada se uzela u obzir tjelesna težina, dob nije bila povezana s farmakokinetikom bevacizumaba.

Farmakokinetika bevacizumaba dobro je okarakterizirana pedijatrijskim populacijskim farmakokinetičkim modelom za 70 bolesnika u ispitivanju BO20924 (1,4 – 17,6 godina;

11,6 – 77,5 kg) te 59 bolesnika u ispitivanju BO25041 (1 – 17 godina; 11,2 – 82,3 kg). U ispitivanju BO20924 izloženost bevacizumabu načelno je bila niža nego u tipičnog odraslog bolesnika pri istoj dozi. U ispitivanju BO25041 izloženost bevacizumabu bila je slična onoj u tipičnog odraslog bolesnika pri istoj dozi. U oba se ispitivanja izloženost bevacizumabu obično smanjivala sa smanjenjem tjelesne težine.

Trehaloza dihidrat

Natrijev dihidrogenfosfat hidrat Natrijev hidrogenfosfat Polisorbat 20 (E 432)

Voda za injekcije