BOCOUTURE je indiciran za privremeno poboljšanje u izgledu bora gornjeg lica u odraslih mlađih od 65 godina kad izraženost bora ima značajan psihološki utjecaj na pacijenta:

• srednje do jače izraženih vertikalnih bora između obrva vidljivih kod najjačeg mrštenja (glabelarnih bora) i/ili

• srednje do jače izraženih lateralnih periorbitalnih bora vidljivih pri najjačem smijehu (bora poput noge vrane) i/ili

• srednje do jače izraženih horizontalnih čeonih bora vidljivih pri najjačoj kontrakciji.

Zbog razlika u jedinicama u ispitivanju potencije, jedinične doze za BOCOUTURE

nisu međusobno zamjenjive s jediničnim dozama ostalih pripravaka botulinskog toksina tipa A.

Za detaljne informacije glede kliničkih ispitivanja s lijekom BOCOUTURE u usporedbi s konvencionalnim kompleksom botulinskog toksina tipa A (900 kD) vidjeti dio 5.1.

Općenito

BOCOUTURE smiju primjenjivati samo liječnici s odgovarajućim kvalifikacijama i potrebnim iskustvom u primjeni botulinskog toksina tipa A.

Doziranje

Vertikalne bore između obrva vidljive kod najjačeg mrštenja (glabelarne bore)

Nakon rekonstitucije, 4 jedinice lijeka BOCOUTURE primjenjuju se u svako od 5 mjesta injiciranja: 2 injekcije u svaki mišić corrugator te 1 injekcija u mišić procerus što odgovara uobičajenoj dozi od 20 jedinica. Liječnik može povećati dozu do 30 jedinica prema stvarnoj potrebi pojedinog pacijenta, s intervalom od najmanje 3 mjeseca između ciklusa primjene.

Poboljšanje stanja vertikalnih bora između obrva vidljivih kod najjačeg mrštenja (glabelarnih bora) nastupa obično nakon 2-3 dana s najjačim učinkom vidljivim 30-tog dana. Učinak je vidljiv i do 4 mjeseca nakon injiciranja.

Lateralne periorbitalne bore vidljive pri najjačem smijehu (bore poput noge vrane)

Nakon rekonstitucije, 4 jedinice lijeka BOCOUTURE primjenjuju se obostrano u svako od 3 mjesta injiciranja. Jedna injekcija se daje približno 1 cm lateralno od koštanog dijela orbite. Ostale dvije injekcije treba primijeniti približno 1 cm iznad i ispod mjesta primjene prve injekcije.

Ukupna preporučena standardna doza po ciklusu je 12 jedinica po strani (ukupna doza 24 jedinice).

Poboljšanje stanja lateralnih periorbitalnih bora vidljivih pri najjačem smijehu (bora poput noge vrane) nastupa obično unutar prvih 6 dana s najjačim učinkom vidljivim 30-tog dana. Učinak je vidljiv i do 4 mjeseca nakon injiciranja.

Horizontalne čeone bore vidljive pri najjačoj kontrakciji

Preporučena ukupna doza je u rasponu od 10 do 20 jedinica prilagođeno individualnim potrebama pacijenata, s intervalom od najmanje 3 mjeseca između ciklusa primjene. Nakon rekonstitucije, ukupna doza od 10-20 jedinica lijeka BOCOUTURE primjenjuje se u frontalni mišić u pet horizontalno poredanih mjesta injiciranja koja se nalaze najmanje 2 cm iznad ruba orbite. Po mjestu injiciranja primjenjuje se 2 jedinice, 3 jedinice ili 4 jedinice.

Poboljšanje stanja horizontalnih čeonih bora vidljivih pri najjačoj kontrakciji nastupa obično unutar 7 dana s najjačim učinkom vidljivim 30-tog dana. Učinak je vidljiv i do 4 mjeseca nakon injiciranja.

Sve indikacije

U slučaju da učinci tretmana izostanu unutar mjesec dana nakon prvog ciklusa primjene, treba poduzeti sljedeće mjere:

• Analizu uzroka neuspjeha, na primjer nedovoljna doza, loša tehnika injiciranja, moguće stvaranje antitijela koja neutraliziraju toksin.

• Prilagodbu doze u skladu s analizom uzroka neuspjeha zadnjeg tretmana.

• Ponovnu procjenu adekvatnosti tretmana s botulinskim toksinom tipa A.

• U nedostatku bilo koje nuspojave tijekom prvog tretmana, sljedeći tretman se može primijeniti uz minimalni interval od 3 mjeseca između prvog i ponovljenog tretmana.

Posebne populacije

Dostupni su ograničeni podaci iz kliničkog ispitivanja faze 3 primjene lijeka BOCOUTURE u pacijenata starijih od 65 godina. Dok ne bude dostupno više podataka za ovu starosnu grupu, BOCOUTURE se ne preporuča za primjenu kod pacijenata starijih od 65 godina.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i učinkovitost lijeka BOCOUTURE u liječenju vertikalnih bora između obrva vidljivih kod najjačeg mrštenja, lateralnih periorbitalnih bora vidljivih pri najjačem smijehu i horizontalnih čeonih bora vidljivih pri najjačoj kontrakciji nije ispitivana u djece i adolescenata mlađih od 18 godina starosti. Stoga se ne preporučuje primjena lijeka BOCOUTURE u pedijatrijskoj populaciji.

Način primjene

Sve indikacije

Nakon rekonstitucije lijek BOCOUTURE je namijenjen za intramuskularnu injekciju.

BOCOUTURE se nakon rekonstitucije mora odmah upotrijebiti i smije se koristiti u samo jednom tretmanu po pacijentu.

Rekonstituirana otopina lijeka BOCOUTURE injicira se tankom sterilnom iglom (npr. 30-33 gauge (G)/ 0,20-0,30 mm promjera/13 mm duljina igle). Preporuča se volumen injekcije od približno 0,04 do 0,1 ml po mjestu injiciranja.

Za upute o rekonstituciji lijeka prije primjene te za upute o odlaganju bočica vidjeti dio 6.6.

Intervali između ciklusa primjene ne smiju biti kraći od 3 mjeseca. Ukoliko tretman podbaci ili učinak izostane nakon ponovljenih injekcija, treba potražiti alternativne terapijske metode.

Vertikalne bore između obrva vidljive kod najjačeg mrštenja (glabelarne bore)

Prije i za vrijeme injiciranja treba čvrsto staviti palac ili kažiprst ispod ruba očne duplje kako bi se spriječilo istjecanje otopine u tom području. Iglu treba usmjeriti gore i medijalno tijekom injiciranja. Kako bi se smanjio rizik od blefaroptoze, mora se izbjegavati injiciranje blizu mišića levator palpebrae superioris, te u kranijalni dio mišića orbicularis oculi. Injiciranje u mišić corrugator vrši se u medijalni dio mišića u centralni dio trbuha mišića, najmanje 1 cm iznad koštanog ruba očne duplje (obrve).

Lateralne periorbitalne bore vidljive pri najjačem smijehu (bore poput noge vrane)

Injekciju treba primijeniti intramuskularno u mišić orbicularis oculi, direktno ispod kože kako bi se izbjeglo istjecanje lijeka BOCOUTURE.Treba izbjeći primjenu injekcije preblizu mišića zygomaticus maior kako bi se spriječila ptoza usana.

Horizontalne čeone bore vidljive pri najjačoj kontrakciji

Treba izbjeći paraliziranje nižih mišića injiciranjem lijeka BOCOUTURE u blizini orbitalnog luka, a kako bi se smanjio rizik od ptoze obrva.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Generalizirani poremećaji mišićne aktivnosti (npr. miastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom).

• Infekcija ili upala na predloženom mjestu injiciranja.

Općenito

Prije primjene lijeka BOCOUTURE liječnik se mora upoznati s anatomijom bolesnika i svim promjenama anatomije vezano uz prethodne operativne zahvate.

Nužno je primijeniti mjere predostrožnosti kako bi se spriječilo injiciranje lijeka BOCOUTURE u krvnu žilu.

Potrebno je uzeti u obzir da horizontalne čeone bore možda nisu samo dinamičke nego su možda posljedica gubitka elastičnosti kože (npr. povezano sa starenjem ili fotooštećenjem). U tom slučaju pacijenti možda neće reagirati na lijekove koji sadrže botulinski toksin.

BOCOUTURE se mora koristiti s oprezom:

• ako postoje poremećaji krvarenja bilo kojeg tipa

• u bolesnika koji primaju antikoagulantnu terapiju ili druge tvari koje mogu imati antikoagulantni učinak.

  Lokalno i udaljeno širenje učinka toksina

  Nuspojave se mogu pojaviti zbog primjene botulinskog neurotoksina tipa A u pogrešno mjesto injiciranja s privremenom paralizom okolnih mišićnih grupa.

  Prijavljene su nuspojave koje bi mogle biti povezane sa širenjem botulinskog toksina tipa A na mjesta udaljena od mjesta primjene injekcije (vidjeti dio 4.8).

  Bolesnici liječeni terapijskim dozama mogu doživjeti pretjeranu mišićnu slabost. Zabilježeni su slučajevi jatrogenog botulizma nakon ubrizgavanja lijekova s botulinskim toksinom. Bolesnike ili njegovatelje treba savjetovati da potraže hitnu medicinsku pomoć ako se pojave bilo koji znakovi ili simptomi koji odgovaraju širenju učinka botulinskog toksina ili se pojave poremećaji gutanja, govora ili disanja (vidjeti dio 4.9).

  Podležeći neuromuskularni poremećaji

  Injekcija lijeka BOCOUTURE se ne preporuča u pacijenata s aspiracijom ili disfagijom u anamnezi.

  BOCOUTURE se mora koristiti s oprezom:

• u bolesnika koji pate od amiotrofične lateralne skleroze

• u bolesnika s drugim poremećajima koji rezultiraju perifernom neuromuskularnom disfunkcijom

• kod ciljanih mišića koji pokazuju izraženu slabost ili atrofiju.

  Reakcije preosjetljivosti

  Prijavljene su reakcije preosjetljivosti povezane s botulinskim neurotoksinom tipa A. Ukoliko se pojavi ozbiljna (npr. anafilaktička reakcija) i/ili trenutna reakcija preosjetljivosti nužno je primijeniti odgovarajuću medicinsku terapiju.

  Stvaranje protutijela

  Prečesto doziranje botulinskog toksina može povećati rizik stvaranja protutijela, što može dovesti do neuspjeha tretmana (vidjeti dio 4.2).

  Potencijalno stvaranje protutijela može se minimizirati injiciranjem najniže učinkovite doze u indiciranim minimalnim razmacima između injiciranja.

Nisu provedena ispitivanja interakcija.

Učinak botulinskog neurotoksina teoretski može biti pojačan aminoglikozidnim antibioticima ili drugim lijekovima koji interferiraju s neuromuskularnim prijenosom, npr. mišićni relaksansi tipa tubokurarina.

Stoga konkomitantna upotreba lijeka BOCOUTURE s aminoglikozidima ili spektinomicinom zahtijeva posebnu pažnju. Relaksanse perifernih mišića treba koristiti s oprezom, smanjiti početnu dozu relaksansa ako je potrebno ili koristiti tvar srednje dugog djelovanja poput vekuronija ili atrakurija radije nego tvari s duljim trajanjem učinka.

4-aminokinolini mogu smanjiti učinak lijeka BOCOUTURE.

Trudnoća

Ne postoje adekvatni podaci o korištenju botulinskog neurotoksina tipa A u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Potencijalan rizik za ljude nije poznat. Stoga se BOCOUTURE ne preporučuje koristiti tijekom trudnoće ukoliko nije jasno neophodan i ukoliko potencijalna dobrobit ne opravdava rizik.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se botulinski neurotoksin tip A u majčino mlijeko. Stoga se BOCOUTURE ne smije primjenjivati tijekom dojenja.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o primjeni botulinskog neurotoksina tipa A. Nije otkriven štetan učinak na plodnost mužjaka ili ženki kunića (vidjeti dio 5.3).

BOCOUTURE ima manji ili umjeren utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Pacijente je nužno savjetovati da ukoliko osjete asteniju, mišićnu slabost, omaglicu, poremećaj vida ili spuštanje očnih kapaka moraju izbjeći upravljanje vozilom ili bilo koju drugu potencijalno opasnu aktivnost.

Obično su nuspojave zapažene unutar prvog tjedna nakon liječenja i privremene su prirode. Nuspojave mogu biti povezane s djelatnom tvari, s postupkom injiciranja, ili oboje.

Nuspojave neovisne o indikaciji

Nuspojave povezane s primjenom

Lokalizirana bol, upala, parestezija, hipoestezija, osjetljivost, oticanje, edem, eritem, svrbež, lokalizirana infekcija, hematom, krvarenje i/ili nastanak modrice mogu biti povezani s injiciranjem.

Bol i/ili anksioznost povezani s primjenom igle mogu rezultirati vazovagalnim odgovorima uključujući prolaznu simptomatsku hipotenziju, mučninu, tinitus i sinkopu.

Nuspojave povezane s djelatnom tvari, botulinskim toksinom tipa A

Lokalizirana slabost mišića je očekivani farmakološki učinak botulinskog toksina tipa A. Blefaroptoza koja može biti vezana uz tehniku injiciranja, povezana je s farmakološkim djelovanjem lijeka BOCOUTURE.

Širenje toksina

Pri liječenju drugih indikacija botulinskim toksinom, vrlo rijetko su prijavljene nuspojave vezane uz širenje toksina udaljeno od mjesta primjene koje uzrokuju simptome koji su u skladu s učincima botulinskog toksina tipa A (pretjerana mišićna slabost, disfagija, aspiracijski pneumonitis s fatalnim ishodom u nekim slučajevima) (vidjeti dio 4.4). Takve nuspojave se ne mogu potpuno isključiti kod primjene lijeka BOCOUTURE.

Reakcije preosjetljivosti

Rijetko su prijavljene ozbiljne i/ili trenutne reakcije preosjetljivosti, uključujući anafilaksiju, serumsku bolest, urtikariju, edem mekog tkiva i dispneju. Neke od ovih reakcija prijavljene su nakon primjene konvencionalnog kompleksa botulinskog toksina tipa A samog ili u kombinaciji s drugim tvarima koje uzrokuju slične reakcije.

Nuspojave na osnovu kliničkog iskustva

Prijavljene su sljedeće nuspojave s lijekom BOCOUTURE. Kategorije učestalosti su definirane kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1 000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i

< 1/1 000), vrlo rijetko (< 1/10 000).

Vertikalne bore između obrva vidljive kod najjačeg mrštenja (glabelarne bore)

Lateralne periorbitalne bore vidljive pri najjačem smijehu (bore poput noge vrane)

Bore u gornjem dijelu lica

Iskustva nakon stavljanja lijeka u promet

Prijavljene su sljedeće nuspojave s nepoznatom učestalošću s lijekom BOCOUTURE nakon stavljanja lijeka u promet, a neovisno o indikacijama:

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi predoziranja

Povećane doze botulinskog neurotoksina tipa A mogu rezultirati izraženom neuromuskularnom paralizom udaljeno od mjesta injiciranja, s različitim simptomima. Simptomi mogu uključivati opću slabost, ptozu, diplopiju, poteškoće pri disanju i govoru, paralizu respiratornih mišića ili poteškoće pri gutanju što može rezultirati aspiracijskom pneumonijom.

Mjere u slučaju predoziranja

Pacijenta se u slučaju predoziranja ili širenja toksina mora medicinski pratiti na simptome pretjerane mišićne slabosti ili mišićne paralize. Možda će biti potrebno simptomatsko liječenje. U slučaju paralize respiratornih mišića bit će neophodna respiracijska potpora.