Almacin je indiciran za liječenje sljedećih infekcija u odraslih i djece (vidjeti dijelove 4.2, 4.4 i 5.1):

• Akutni bakterijski sinusitis

• Akutna upala srednjeg uha

• Akutni streptokokni tonzilitis i faringitis

• Akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa

• Izvanbolnički stečena upala pluća

• Akutni cistitis

• Asimptomatska bakteriurija u trudnoći

• Akutni pijelonefritis

• Tifusna i paratifusna groznica

• Dentalni apsces praćen celulitisom koji se širi

• Infekcije umjetnih zglobova

• Eradikacija bakterije Helicobacter pylori

• Lajmska bolest

  Almacin je također indiciran za profilaksu endokarditisa.

  Potrebno je uzeti u obzir službene smjernice o primjerenoj uporabi antibakterijskih lijekova.

Doziranje

Kod odabira doze lijeka Almacin za liječenje pojedine infekcije potrebno je uzeti u obzir:

• očekivane patogene i njihovu vjerojatnu osjetljivost na antibakterijske lijekove (vidjeti dio 4.4);
• težinu i mjesto infekcije;

• dob, tjelesnu težinu i bubrežnu funkciju bolesnika, kao što je prikazano u nastavku.

  Trajanje liječenja potrebno je odrediti prema vrsti infekcije i bolesnikovu odgovoru, a načelno bi

  trebalo biti što je kraće moguće. Neke infekcije zahtijevaju dulja razdoblja liječenja (vidjeti dio 4.4 za produljenu terapiju).

  Odrasli i djeca tjelesne težine ≥ 40 kg

  Indikacija*	Doza*
  Akutni bakterijski sinusitis	250 mg do 500 mg svakih 8 sati ili 750 mg do 1 gsvakih 12 sati.Za teške infekcije: 750 mg do 1 g svakih 8 satiAkutni cistitis može se liječiti dozom od 3 g dvaput na dan tijekom jednoga dana .
  Asimptomatska bakteriurija u trudnoći
  Akutni pijelonefritis
  Dentalni apsces praćen celulitisom koji se širi
  Akutni cistitis
  Akutna upala srednjeg uha	500 mg svakih 8 sati, 750 mg do 1 g svakih 12 sati.Za teške infekcije: 750 mg do 1 g svakih 8 sati tijekom 10 dana.
  Akutni streptokokni tonzilitis i faringitis
  Akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa
  Izvanbolnički stečena upala pluća	500 mg do 1 g svakih 8 sati
  Tifusna i paratifusna groznica	500 mg do 2 g svakih 8 sati
  Infekcije umjetnih zglobova	500 mg do 1 g svakih 8 sati
  Profilaksa endokarditisa	2 g peroralno, jednokratna doza 30 do 60 minuta prije zahvata.
  Eradikacija bakterije Helicobacter pylori	750 mg do 1 g dvaput dnevno u kombinaciji s inhibitorom protonske pumpe (npr. omeprazolom, lanzoprazolom) i još jednim antibiotikom (npr. klaritromicinom, metronidazolom) tijekom 7 dana.
  Lajmska bolest (vidjeti dio 4.4)	Rani stadij: 500 mg do 1 g svakih 8 sati do maksimalno 4 g/dan podijeljeno na pojedinačne doze, tijekom 14 dana (10 do 21 dan).Kasni stadij (sistemska zahvaćenost): 500 mg do 2 g svakih 8 sati do maksimalno 6 g/danpodijeljeno na pojedinačne doze, tijekom 10 do 30 dana.
  *Potrebno je uzeti u obzir službene smjernice za liječenje svake pojedine indikacije.

  Djeca tjelesne težine < 40 kg

  Djeca se mogu liječiti Almacin kapsulama ili oralnom suspenzijom.

  Za djecu mlađu od šest mjeseci preporučuje se Almacin oralna suspenzija.

  Djeci tjelesne težine od 40 kg ili više treba propisati dozu za odrasle.

  Preporučene doze:

  +Indikacija	+Doza
  Akutni bakterijski sinusitis	20 do 90 mg/kg/dan podijeljeno na pojedinačne doze*
  Akutna upala srednjeg uha
  Izvanbolnički stečena upala pluća
  Akutni cistitis
  Akutni pijelonefritis
  Dentalni apsces praćen celulitisom koji se širi
  Akutni streptokokni tonzilitis i faringitis	40 do 90 mg/kg/dan podijeljeno na pojedinačne doze*
  Tifusna i paratifusna groznica	100 mg/kg/dan podijeljeno na tri pojedinačne doze
  Profilaksa endokarditisa	50 mg/kg peroralno, jednokratna doza 30 do 60 minuta prije zahvata
  Lajmska bolest (vidjeti dio 4.4)	Rani stadij: 25 do 50 mg/kg/dan podijeljeno na tri pojedinačne doze tijekom 10 do 21 danaKasni stadij (sistemska zahvaćenost): 100mg/kg/dan podijeljeno na tri pojedinačne doze tijekom 10 do 30 dana
  + Potrebno je uzeti u obzir službene smjernice za liječenje svake pojedine indikacije.*Režime doziranja dvaput na dan treba razmotriti samo kada se primjenjuje doza u gornjem dijelu raspona.

  Starije osobe

  Nije potrebno prilagođavati dozu.

  Oštećenje bubrežne funkcije

  Brzina glomerularne filtracije (ml/min)	Odrasli i djeca tjelesne težine≥ 40 kg	Djeca tjelesne težine#< 40 kg
  više od 30	Nije potrebno prilagođavanjedoze	Nije potrebno prilagođavanjedoze
  10 do 30	maksimalno 500 mg dvaput dnevno	15 mg/kg dvaput dnevno (maksimalno 500 mg dvaputdnevno)
  manje od 10	maksimalno 500 mg/dan	15 mg/kg u jednoj dnevnoj dozi (maksimalno 500 mg)
  #U većini se slučajeva prednost daje parenteralnoj terapiji.
  3			H A L M E D02 - 06 - 2023O D O B R E N O

  U bolesnika na hemodijalizi

  Amoksicilin se iz cirkulacije može izlučiti hemodijalizom.

  	Hemodijaliza
  Odrasli i djeca tjelesne težine ≥ 40 kg	500 mg svakih 24 sataPrije hemodijalize treba primijeniti jednu dodatnu dozu od 500 mg. Kako bi se ponovno uspostavile odgovarajuće razine lijeka u cirkulaciji, nakon hemodijalize treba primijeniti još jednu dozu od 500 mg.
  Djeca tjelesne težine <40 kg	15 mg/kg/dan u jednoj dnevnoj dozi (maksimalno 500 mg).Prije hemodijalize treba primijeniti jednu dodatnu dozu od 15 mg/kg. Kako bi se ponovno uspostavile odgovarajuće razine lijeka u cirkulaciji, nakon hemodijalize treba primijeniti još jednu dozu od 15mg/kg.

  U bolesnika na peritonejskoj dijalizi

  Maksimalna doza amoksicilina je 500 mg/dan.

  Oštećenje funkcije jetre

  Primjenjivati uz oprez i nadzirati jetrenu funkciju u redovitim intervalima (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8). 

  Način primjene

  Almacin je namijenjen za peroralnu primjenu.

  Za upute o rekonstituciji lijeka prije primjene, vidjeti dio 6.6.

  Pripremljena suspenzija je tekućina svjetloružičaste boje i ugodnog mirisa maline. Hrana ne utječe na apsorpciju lijeka Almacin.

  Terapija može započeti parenteralno sukladno preporukama za doziranje intravenske formulacije, a zatim se može nastaviti pripravkom za peroralnu primjenu.

Preosjetljivost na djelatnu tvar, bilo koji od penicilina ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Teška trenutačna reakcija preosjetljivosti (npr. anafilaksija) na neki drugi beta-laktamski lijek (npr. cefalosporin, karbapenem ili monobaktam) u anamnezi.

Reakcije preosjetljivosti

Prije početka liječenja amoksicilinom, treba prikupiti detaljne podatke o prethodnim reakcijama preosjetljivosti na peniciline, cefalosporine ili druge beta-laktamske lijekove (vidjeti dijelove 4.3 i 4.8).

U bolesnika liječenih penicilinom prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti (uključujući anafilaktoidne reakcije i teške kožne reakcije) koje su u nekim slučajevima imale smrtni ishod. Reakcije preosjetljivosti mogu progredirati i do Kounisova sindroma, ozbiljne alergijske reakcije koja može dovesti do infarkta miokarda (vidjeti dio 4.8). Vjerojatnije je da će te reakcije nastupiti u bolesnika koji u anamnezi imaju reakcije preosjetljivost na penicilin i u bolesnika s atopijom. Ako

dođe do alergijske reakcije, mora se prekinuti liječenje amoksicilinom i uvesti druga odgovarajuća terapija.

Prijavljeni su slučajevi sindroma enterokolitisa izazvanog lijekom (engl. drug-induced enterocolitis syndrome, DIES), prvenstveno u djece liječene amoksicilinom (vidjeti dio 4.8). DIES je alergijska reakcija čiji je glavni simptom dugotrajno povraćanje (1-4 sata nakon uzimanja lijeka) uz izostanak alergijskih kožnih ili respiratornih simptoma. Dodatni simptomi mogu uključivati bol u abdomenu, proljev, hipotenziju ili leukocitozu praćenu neutrofilijom. Zabilježeni su teški slučajevi, uključujući progresiju do šoka.

Neosjetljivi organizmi

Amoksicilin nije prikladan za liječenje određenih vrsta infekcija, osim ako je patogen već utvrđen i zna se da je osjetljiv na amoksicilin ili ako postoji vrlo velika vjerojatnost da će liječenje amoksicilinom djelovati na taj patogen (vidjeti dio 5.1). Ovo je osobito važno kada se razmatra

liječenje bolesnika s infekcijama mokraćnih puteva i teškim infekcijama uha, nosa i grla.

Konvulzije

Konvulzije se mogu pojaviti u bolesnika s oštećejem bubrežne funkcije ili onih koji primaju visoke doze te u bolesnika s predisponirajućim faktorima (npr. napadajima u anamnezi, liječenom epilepsijom ili poremećajima moždanih ovojnica) (vidjeti dio 4.8).

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnika s oštećenjem bubrežne funkcije dozu treba prilagoditi sukladno stupnju oštećenja (vidjeti dio 4.2).

Kožne reakcije

Pojava generaliziranog eritema praćenog vrućicom i pustulama na početku liječenja može biti simptom akutne generalizirane egzantematozne pustuloze (AGEP, vidjeti dio 4.8). Ta reakcija zahtijeva prekid liječenja amoksicilinom i kontraindikacija je za svaku njegovu daljnju primjenu.

Amoksicilin treba izbjegavati ako se sumnja na infektivnu mononukleozu jer se kod te bolesti primjena amoksicilina povezuje s pojavom morbiliformnog osipa.

Jarisch-Herxheimerova reakcija

Nakon primjene amoksicilina u liječenju Lajmske bolesti primijećena je Jarisch-Herxheimerova reakcija (vidjeti dio 4.8). Ona je izravna posljedica baktericidnog djelovanja amoksicilina na bakteriju koja uzrokuje Lajmsku bolest, spirohetu Borrelia burgdorferi. Bolesnicima treba objasniti da je to

česta i obično samoograničavajuća posljedica antibiotičkog liječenja Lajmske bolesti.

Prekomjeran rast neosjetljivih organizama

Dugotrajna primjena ponekad može dovesti do prekomjernog rasta neosjetljivih mikroorganizama. Kod gotovo svih antibakterijskih lijekova prijavljen je kolitis povezan primjenom antibiotika, koji se može kretati u rasponu od blagog do opasnog po život (vidjeti dio 4.8). Stoga je važno razmotriti ovu dijagnozu u bolesnika kod kojih se tijekom ili nakon primjene bilo kojeg antibiotika pojavi proljev. Nastupi li kolitis povezan s primjenom antibiotika, mora se odmah prekinuti primjena amoksicilina, konzultirati liječnika i uvesti odgovarajuću terapiju. U toj su situaciji kontraindicirani antiperistalitički lijekovi.

Dugotrajno liječenje

Tijekom dugotrajnog liječenja preporučuje se periodički ocjenjivati funkciju organskih sustava, uključujući bubrežnu, jetrenu i hematopoetsku funkciju. Prijavljene su povišene vrijednosti jetrenih enzima i promjene u broju krvnih stranica (vidjeti dio 4.8).

Antikoagulansi

U bolesnika koji su primali amoksicilin rijetko je prijavljeno produljenje protrombinskog vremena. Kada se istodobno primjenjuju antikoagulansi, mora se provoditi odgovarajući nadzor. Možda će biti potrebno prilagoditi dozu antikoagulansa radi održavanja željene razine antikoagulacije (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

Kristalurija

U bolesnika sa smanjenim izlučivanjem mokraće vrlo je rijetko zabilježena kristalurija, (uključujući akutno oštećenje bubrega), pretežno kod parenteralne terapije. Tijekom primjene visokih doza

amoksicilina preporučuje se održavati odgovarajući unos tekućine i izlučivanje mokraće kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja kristalurije uzrokovane primjenom amoksicilina. U bolesnika s mokraćnim kateterom treba redovito provjeravati prohodnost katetera (vidjeti dijelove 4.8 i 4.9).

Utjecaj na dijagnostičke testove

Povišene razine amoksicilina u serumu i mokraći vjerojatno će utjecati na nalaze određenih

laboratorijskih pretraga. Zbog visokih koncentracija amoksicilina u mokraći česti su lažno pozitivni nalazi pretraga u kojima se koriste kemijske metode.

Kada se tijekom liječenja amoksicilinom provodi test na prisutnost glukoze u mokraći, preporučuje se koristiti enzimske metode određivanja uz pomoć glukoza-oksidaze.

Prisutnost amoksicilina može utjecati na nalaze testova kojima se određuje razina estriola u trudnica.

Važne informacije o pomoćnim tvarima

Almacin prašak za oralnu suspenziju sadrži saharozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja fruktoze, malapsorpcijom glukoze i galaktoze ili insuficijencijom sukraza-izomaltaza ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži 1,6875 g saharoze u 5 ml pripremljene suspenzije. O tome treba voditi računa u bolesnika koji imaju šećernu bolest.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija u 5 ml pripremljene suspenzije, tj. zanemarive količine natrija

Probenecid

Ne preporučuje se istodobna primjena probenecida. Probenicid smanjuje bubrežnu tubularnu sekreciju amoksicilina. Istodobna primjena probenecida može dovesti do povišenih i produljenih razina amoksicilina u krvi.

Alopurinol

Istodobna primjena alopurinola tijekom liječenja amoksicilinom može povećati vjerojatnost razvoja alergijskih kožnih reakcija.

Tetraciklini

Tetraciklini i drugi bakteriostatski lijekovi mogu utjecati na baktericidne učinke amoksicilina.

Oralni antikoagulansi

Oralni antikoagulansi i penicilinski antibiotici široko se primjenjuju u praksi bez prijavljenih interakcija. Međutim, u literaturi se navode slučajevi povećanja internacionalnog normaliziranog omjera u bolesnika koji su se liječili acenokumarolom ili varfarinom i kojima je propisana ciklus

liječenja amoksicilinom. Ako je istodobna primjena neophodna, kod uvođenja ili prekida primjene amoksicilina treba pažljivo nadzirati protrombinsko vrijeme ili internacionalni normalizirani omjer. Osim toga, možda će trebati prilagoditi dozu oralnih antikoagulansa (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).

Metotreksat

Penicilini mogu smanjiti izlučivanje metotreksata, što može uzrokovati povećanje toksičnosti.

Trudnoća

Istraživanja na životinjama ne ukazuju na izravne ili neizravne štetne učinke s obzirom na

reproduktivnu toksičnost. Ograničeni podaci o primjeni amoksicilina tijekom trudnoće u ljudi ne ukazuju na povećan rizik od prirođenih malformacija. Amoksicilin se može primjenjivati u trudnoći kada moguće koristi nadmašuju moguće rizike povezane s liječenjem.

Dojenje

Amoksicilin se u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko pa postoji rizik od senzibilizacije. Zbog toga se kod dojenčeta mogu razviti proljev i gljivična infekcija sluznica, pa će možda trebati prekinuti dojenje. Amoksicilin se tijekom trudnoće smije primjenjivati samo nakon što nadležni liječnik ocijeni omjer koristi i rizika.

Plodnost

Nema podataka o učincima amoksicilina na plodnost u ljudi. Ispitivanja reprodukcije na životinjama nisu pokazala učinke na plodnost.

Nisu provedena ispitivanja o djelovanju lijeka na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Međutim, moguće su nuspojave (npr. alergijske reakcije, omaglica, konvulzije) koje mogu utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima (vidjeti dio 4.8).

Najčešće prijavljene nuspojave na lijek su proljev, mučnina i kožni osip.

U nastavku se navode nuspojave na lijek primijećene u kliničkim ispitivanjima amoksicilina i tijekom praćenja nakon njegova stavljanja u promet, prikazane prema MedDRA organskim sustavima.

Za klasifikaciju učestalosti nuspojava korištena je sljedeća terminologija: vrlo često (≥ 1/10)

često (≥1/100 i <1/10)

manje često (≥1/1000 i <1/100) rijetko (≥1/10 000 i <1/1000) vrlo rijetko (<1/10 000)

nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Vrlo rijetko: mukokutana kandidijaza.

Vrlo rijetko: reverzibilna leukopenija (uključujući tešku neutropeniju ili agranulocitozu), reverzibilna trombocitopenija i hemolitička anemija; produljeno vrijeme krvarenja i protrombinsko vrijeme (vidjeti dio 4.4).

Vrlo rijetko: moguće su teške alergijske reakcije, uključujući angioneurotski edem, anafilaksiju, serumsku bolest i hipersenzitivni vaskulitis (vidjeti dio 4.4).

Nepoznato: Jarisch-Herxheimerova reakcija (vidjeti dio 4.4).

Vrlo rijetko: hiperkinezija, omaglica i konvulzije (vidjeti dio 4.4).

Nepoznato: aseptični meningitis

Nepoznato: Kounisov sindrom

Podaci iz kliničkih ispitivanja

*Često: dijareja i mučnina.

*Manje često: povraćanje.

Podaci dobiveni nakon stavljanja lijeka u promet

Vrlo rijetko: kolitis uzrokovan primjenom antibiotika (uključujući pseudomembranozni kolitis i hemoragični kolitis (vidjeti dio 4.4), crni dlakavi jezik;

#površinska promjena boja zuba.

Nepoznato: sindrom enterokolitisa izazvanog lijekom

Vrlo rijetko: hepatitis i kolestatska žutica; umjereno povišene razine AST-a i/ili ALT-a.

Podaci iz kliničkih ispitivanja

*Često: kožni osip.

*Manje često: urtikarija i pruritus.

Podaci prikupljeni nakon stavljanja lijeka u promet

Vrlo rijetko: kožne reakcije poput multiformnog eritema, Stevens-Johnsonova sindroma, toksične epidermalne nekrolize, buloznog i eksfolijativnog dermatitisa i akutne generalizirane egzantematozne pustuloze (AGEP) (vidjeti dio 4.4) i reakcije na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS).

Nepoznato: linearna IgA bolest

Vrlo rijetko: intersticijski nefritis, kristalurija (vidjeti dijelove 4.4 i 4.9).

Nepoznato: kristalurija (uključujući akutno oštećenje bubrega) (vidjeti dijelove 4.4 i 4.9).

*Učestalost ovih nuspojava određena je na temelju podataka iz kliničkih ispitivanja u kojima je ukupno sudjelovalo približno 6000 odraslih i pedijatrijskih bolesnika liječenih amoksicilinom.

#U djece je prijavljena površinska promjena boje zuba. Dobra oralna higijena može pomoći spriječiti promjenu boje zuba jer se obično može ukloniti četkanjem.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Simptomi i znakovi predoziranja

Mogu se javiti gastrointestinalni simptomi (poput mučnine, povraćanja i proljeva) te poremećaj ravnoteže tekućina i elektrolita. U bolesnika s oštećenjem bubrežne funkcije ili onih koji primaju visoke doze lijeka moguće su konvulzije (vidjeti dijelove 4.4 i 4.8).

Zabilježena je amoksicilinom izazvana kristalurija, koja u nekim slučajevima može dovesti do zatajenja bubrega (vidjeti dio 4.4).

Liječenje trovanja

Gastrointestinalni simptomi mogu se liječiti simptomatski, a treba obratiti pozornost na ravnotežu tekućine i elektrolita.

Amoksicilin se iz cirkulacije može ukloniti hemodijalizom.