Terbinafin je indiciran za liječenje gljivičnih infekcija kože i noktiju uzrokovanih skupinama Trichophyton (npr. T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum,

T. violaceum), Microsporum canis i Epidermophyton floccosum.

Oralni terbinafin je indiciran za liječenje:

• infekcija uzrokovanih dermatofitima (tinea corporis, tinea cruris i tinea pedis) kada se oralno liječenje smatra prikladnim s obzirom na mjesto, težinu ili proširenost infekcije

• onihomikoza.

Doziranje

Odrasli

Preporučena doza je 250 mg (1 tableta) jednom dnevno.

Trajanje liječenja je različito s obzirom na indikaciju i težinu infekcije.

Infekcije kože

Vjerojatno trajanje liječenja:

Tinea pedis (interdigitalni, plantarni/mokasinski tip) 2 do 6 tjedana

Tinea corporis 4 tjedna

Tinea cruris 2 do 4 tjedna

Onihomikoza

U većine bolesnika s onihomikozom liječenje traje između 6 tjedana i 3 mjeseca. Vrijeme liječenja kraće od tri mjeseca očekuje se u bolesnika s infekcijom noktiju ruke ili noge, osim nokta nožnog palca te u bolesnika mlađe dobi. U liječenju infekcije noktiju noge, liječenje u trajanju od 3 mjeseca je u većini slučajeva dovoljno, iako u nekih bolesnika liječenje može trajati 6 mjeseci i dulje. Spori rast nokta u prvim tjednima liječenja može omogućiti identifikaciju bolesnika u kojih će biti potrebno dulje liječenje.

Potpuno povlačenje znakova i simptoma infekcije mogu se pojaviti tek nekoliko tjedana nakon negativnog nalaza mikološke obrade.

Dodatni podaci o posebnim populacijama

Oštećena funkcija jetre

Ne preporučuje se primjena tableta terbinafina u bolesnika s kroničnom ili aktivnom bolešću jetre (vidjeti dio 4.4).

Oštećena funkcija bubrega

Budući da nema dostatnih ispitivanja o primjeni tableta terbinafina u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, ne preporučuje se njihova primjena u ovoj populaciji (vidjeti dio 4.4 i dio 5.2).

Pedijatrijska populacija

Podaci o sigurnosti primjene oralnog terbinafina u djece, koji obuhvaćaju 314 bolesnika uključenih u post-marketinško praćenje terbinafina u Velikoj Britaniji, pokazali su da je profil nuspojava u djece sličan onom u odraslih. Nisu zabilježeni dokazi bilo kakvih novih, neuobičajenih ili težih reakcija od onih viđenih u odraslih. No, zbog još uvijek ograničenih podataka, primjena terbinafina u djece se ne preporučuje.

Stariji

Nema dokaza koji bi upućivali na to da je u bolesnika u dobi 65 i više godina potrebno drugačije doziranje ili da se u njih javljaju nuspojave različite od onih u bolesnika mlađe dobi. U ovoj dobnoj skupini bolesnika potrebno je uzeti u obzir mogućnost oštećenja funkcije jetre ili bubrega (vidjeti dio 4.4).

Način primjene

Tablete se uzimaju kroz usta, s vodom. Po mogućnosti, tabletu je potrebno uzeti svaki dan u otprilike isto vrijeme, na prazan želudac ili nakon obroka.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Funkcija jetre

Ne preporučuje se primjena tableta terbinafina u bolesnika s kroničnom ili aktivnom bolešću jetre. Prije propisivanja tableta terbinafina potrebno je ispitati funkciju jetre i ocijeniti svaku već postojeću bolest jetre.

Hepatotoksičnost uzrokovana terbinafinom može se javiti u bolesnika s ili bez već postojeće bolesti jetre, stoga se preporučuje periodičko praćenje i provođenje (nakon 4 do

6 tjedana liječenja) ispitivanja funkcije jetre. Potrebno je odmah prekinuti primjenu terbinafin tableta u slučaju povišenih vrijednosti pokazatelja funkcije jetre.

U bolesnika koji su liječeni tabletama terbinafina vrlo rijetko su zabilježeni slučajevi teškog zatajenja funkcije jetre (poneki i sa smrtnim ishodom ili s potrebom za transplatacijom jetre). U većini slučajeva zatajenja jetre, bolesnici su bili teškog općeg stanja s već postojećim teškim sustavnim bolestima pa uzročna povezanost s primjenom terbinafina nije bila sigurna (vidjeti dio 4.8).

Bolesnike kojima je propisan ovaj lijek treba upozoriti da odmah prijave bilo koji znak ili simptom koji upućuje na poremećaj funkcije jetre kao što su svrbež, neobjašnjiva stalna mučnina, gubitak apetita, anoreksija, žutica, povraćanje, umor, bolovi u desnom gornjem dijelu abdomena, tamna mokraća ili svjetla stolica. U bolesnika, u kojih su se pojavili navedeni simptomi, liječenje s terbinafinom treba odmah prekinuti i utvrditi eventualna odstupanja u pokazateljima funkcije jetre.

Dermatološki učinci

Teške kožne reakcije (npr. Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, medikamentozni osip s eozinofilijom i sistemski simptomi) vrlo su rijetko zabilježene u bolesnika koji su uzimali tablete terbinafina. Ako se pojavi progresivan osip na koži, potrebno je prekinuti primjenu tableta terbinafina.

Terbinafin je potrebno koristiti s oprezom u bolesnika s već prisutnom psorijazom budući da su zabilježeni vrlo rijetki slučajevi egzacerbacije psorijaze.

Hematološki učinci

Vrlo rijetko su zabilježeni slučajevi krvnih diskrazija (neutropenija, agranulocitoza, trombocitopenija, pancitopenija) u bolesnika koji su liječeni tabletama terbinafina. U bolesnika na ovakvoj terapiji potrebno je analizirati etiologiju pojave bilo kojeg oblika krvne diskrazije te odrediti potrebu za promjenom režima doziranja, uključujući i prestanak primjene tableta terbinafina.

Funkcija bubrega

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina manji od 50 ml/min ili serumski kreatinin veći od 300 μmol/l) nema dostatnih ispitivanja o primjeni tableta terbinafina pa se ne preporučuje njihova primjena u ovoj populaciji (vidjeti dio 5.2).

Ostalo

Terbinafin tablete je potrebno primjenjivati s oprezom u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom budući da su zabilježeni vrlo rijetki slučajevi sistemskog eritemskog lupusa.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Učinak drugih lijekova na terbinafin

Klirens terbinafina iz plazme može biti ubrzan lijekovima koji induciraju metabolizam te može biti inhibiran lijekovima koji inhibiraju citokrom P450. Ukoliko je nužna istodobna primjena takvih lijekova, doza terbinafina mora se prilagoditi.

Sljedeći lijekovi mogu povećati učinak terbinafina ili njegovu koncentraciju u plazmi:

• cimetidin je smanjio klirens terbinafina za 33%

• flukonazol je povećao C^max terbinafina za 52%, a AUC za 69%, zbog inhibicije enzima CYP2C9 i CYP3A4. Slično povećanje u izloženosti može nastati kada se istodobno s terbinafinom primjenjuju drugi lijekovi koji inhibiraju i CYP2C9 i CYP3A4, kao što su ketokonazol i amiodaron.

  Sljedeći lijekovi mogu smanjiti učinak terbinafina ili njegovu koncentraciju u plazmi:

• rifampicin je povećao klirens terbinafina za 100%.

  Učinak terbinafina na druge lijekove

  Terbinafin može povećati učinak ili koncentraciju u plazmi sljedećih lijekova:

• kofeina: terbinafin je smanjio klirens intravenski primijenjenog kofeina za 19%

• lijekova koji se pretežno metaboliziraju putem CYP2D6: in vitro i in vivo ispitivanja pokazala su da terbinafin inhibira metabolizam posredovan sa CYP2D6. Ovo saznanje može biti od kliničkog značaja za bolesnike koji primaju lijekove pretežno metabolizirane putem ovog enzima, kao što su triciklički antidepresivi, β-blokatori, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), antiaritmici (uključujući klasu 1A, 1B i 1C) te inhibitore monoaminooksidaze tipa B, naročito ako oni također imaju usku terapijsku širinu (vidjeti dio 4.4).

• desipramina: terbinafin je smanjio klirens desipramina za 82%.

U ispitivanjima na zdravim ispitanicima koji su bili karakterizirani kao ekstenzivni metabolizatori dekstrometorfana (antitusika i ispitnog supstrata enzima CYP2D6), terbinafin je povećao metabolički omjer dekstrometorfan/dekstrorfan u mokraći u prosjeku za 16 do 97 puta. Stoga, terbinafin može konvertirati ekstenzivne (genotip) metabolizatore enzima CYP2D6 u slabe (fenotip) metabolizatore.

Podaci o učinku istodobne primjene lijekova s terbinafinom koja rezultira nikakvim ili zanemarivim interakcijama

Ispitivanja provedena in vitro i u zdravih dobrovoljaca upućuju da terbinafin posjeduje zanemariv potencijal inhibicije ili indukcije klirensa lijekova koji se metaboliziraju putem drugih enzima citokroma P450 (npr. tolbutamid, terfenadin, triazolam, oralni

kontraceptivi), osim onih lijekova koji se metaboliziraju putem CYP2D6 (vidjeti u nastavku).

Terbinafin ne utječe na klirens antipirina ili digoksina.

Nije bilo učinka terbinafina na farmakokinetiku flukonazola. Nadalje, nije bilo klinički značajne interakcije između terbinafina s potencijalnom istodobnom primjenom s kotrimoksazolom (trimetoprim i sulfametoksazol), zidovudinom ili teofilinom.

Neki slučajevi menstrualnih poremećaja (iznenadno krvarenje i nepravilni ciklusi) zabilježeni su u žena koje su uzimale terbinafin istodobno s oralnim kontraceptivima, iako učestalost ovih poremećaja nije veća od učestalosti koja se javlja u žena koje uzimaju oralne kontraceptive kao monoterapiju.

Terbinafin može umanjiti učinak ili koncentraciju u plazmi sljedećih lijekova: Ciklosporin: terbinafin je povećao klirens ciklosporina za 15%.

Rijetki slučajevi promjene INR-a i/ili protrombinskog vremena zabilježeni su u bolesnika koji su primali terbinafin istodobno s varfarinom.

Trudnoća

Ispitivanja fetalne toksičnosti i plodnosti u životinja ne upućuju na neželjene učinke.

Budući da je kliničko iskustvo s primjenom terbinafina u trudnica vrlo ograničeno, terbinafin se ne smije primjenjivati u trudnoći, osim ako kliničko stanje bolesnice zahtjeva liječenje s oralnim terbinafinom i ako je moguća korist za majku veća od mogućeg rizika za fetus.

Dojenje

Terbinafin se izlučuje u majčino mlijeko te se zbog toga ne smije primjenjivati u dojilja.

Plodnost

Ispitivanja fetalne toksičnosti i ispitivanja plodnosti provedena na životinjama ne ukazuju na štetne učinke.

Nisu provedena ispitivanja utjecaja primjene terbinafina na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Bolesnici koji iskuse omaglicu, kao neželjeni učinak lijeka, moraju izbjegavati upravljanje vozilima, odnosno rad sa strojevima.

Nuspojave su obično blage do umjerene naravi i prolazne.

Niže navedene nuspojave zabilježene su tijekom kliničkih ispitivanja i post-marketinškog praćenja lijeka. Nuspojave su navedene u skupinama prema učestalosti, na sljedeći način:

Vrlo često: ≥1/10 Često: ≥1/100 i <1/10

Manje često: ≥1/1 000 i <1/100 Rijetko: ≥1/10 000 i <1/1 000

Vrlo rijetko: <1/10 000, uključujući i izolirane slučajeve

Nepoznata učestalost (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

*Hipogeuzija, uključujući ageuziju, koja se obično povuče nekoliko tjedana nakon prekida uzimanja lijeka. Zabilježeni su izolirani slučajevi produljene hipogeuzije.

**Smanjenje tjelesne težine uslijed disgeuzije.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Zabilježeno je nekoliko slučajeva predoziranja (do 5 g), uz pojavu glavobolje, mučnine, bol u gornjem području abdomena i omaglice.

Preporučeno liječenje sastoji se od uklanjanja lijeka, primarno primjenom aktivnog ugljena, te primjene simptomatskog potpornog liječenja ako je potrebno.