Nolpaza 40 mg želučanootporne tablete

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 godina i stariji

• Refluksni ezofagitis.

  Odrasli

• Eradikacija Helicobacter pylori (H. pylori) u kombinaciji s odgovarajućom terapijom antibioticima u bolesnika s ulkusima povezanim s H. pylori.

• Ulkus na želucu i dvanaesniku.

• Zollinger-Ellisonov sindrom i druga patološka hipersekretorna stanja.

Doziranje

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 godina i stariji

Refluksni ezofagitis

Preporučena doza je jedna tableta Nolpaze 40 mg dnevno. U pojedinim slučajevima doza se može udvostručiti (povećati na 2 tablete Nolpaze 40 mg dnevno) osobito kada nema reakcije na drugu terapiju. Obično je potrebno razdoblje od 4 tjedna. Ako to nije dovoljno, izlječenje će u pravilu biti postignuto unutar sljedeća 4 tjedna.

Odrasli

Eradikacija H. pylori u kombinaciji s dva odgovarajuća antibiotika

U bolesnika pozitivnih na H. Pylori s ulkusom na želucu i dvanaesniku, eradikacija mikroba treba se postići trojnom terapijom. Potrebno je razmotriti službene lokalne smjernice (npr. nacionalne

preporuke) vezano uz rezistenciju bakterija, odgovarajuću primjenu i propisivanje antibiotika. Ovisno o obrascu rezistencije, za eradikaciju H. Pylori mogu se preporučiti sljedeće kombinacije:

1. dva puta dnevno jedna tableta Nolpaze 40 mg

   + dva puta dnevno 1000 mg amoksicilina

   + dva puta dnevno 500 mg klaritromicina

2. dva puta dnevno jedna tableta Nolpaze 40 mg

   + dva puta dnevno 400 - 500 mg metronidazola (ili 500 mg tinidazola)

   + dva puta dnevno 250 - 500 mg klaritromicina

3. dva puta dnevno jedna tableta Nolpaze 40 mg

+ dva puta dnevno 1000 mg amoksicilina

+ dva puta dnevno 400 - 500 mg metronidazola (ili 500 mg tinidazola)

U trojnoj terapiji za eradikaciju infekcije s H. pylori, drugu tabletu Nolpaze 40 mg treba uzeti 1 sat prije večernjeg obroka. Trojna terapija se općenito provodi 7 dana te ju je moguće produžiti dodatnih 7 dana do ukupnog trajanja od dva tjedna. Ako je, da bi se osiguralo zacjeljivanje ulkusa, indicirano dodatno liječenje pantoprazolom, potrebno je razmotriti preporučene doze za liječenje ulkusa na želucu i dvanaesniku.

Ako trojna terapija nije opcija, npr. ako se testiranje bolesnika na H. Pylori pokazalo negativnim, sljedeće smjernice doziranja primjenjuju se za monoterapiju pantoprazolom:

Liječenje ulkusa na želucu

Preporučena doza je jedna tableta Nolpaze 40 mg dnevno. U pojedinim slučajevima doza se može udvostručiti (povećati na 2 tablete Nolpaze 40 mg dnevno), osobito kada nema reakcije na drugu terapiju. Za liječenje ulkusa želuca obično je potrebno razdoblje od 4 tjedna. Ako to nije dovoljno, izlječenje će u pravilu biti postignuto unutar sljedeća 4 tjedna.

Liječenje ulkusa na dvanaesniku

Preporučena doza je jedna tableta Nolpaze 40 mg dnevno. U pojedinim slučajevima doza se može udvostručiti (povećati na 2 tablete Nolpaze 40 mg dnevno), osobito kada nema reakcije na drugu terapiju. Ulkusi dvanaesnika u pravilu zacjeljuju unutar 2 tjedna. Ako liječenje u razdoblju od 2 tjedna nije dovoljno, u gotovo svim slučajevima izlječenje će biti postignuto unutar sljedeća 2 tjedna.

Zollinger-Ellisonov sindrom i druga patološka hipersekretorna stanja

Kod dugotrajnog liječenja Zollinger-Ellisonovog sindroma i drugih patoloških hipersekretornih stanja bolesnici moraju započeti liječenje s dnevnom dozom od 80 mg (2 Nolpaza tablete 40 mg). Nakon toga, doziranje se može prema potrebi povećati ili smanjiti, rukovodeći se mjerenjem sekrecije želučane kiseline. Kod doza iznad 80 mg dnevno, ukupna količina lijeka se mora podijeliti i dati dva puta dnevno. Privremeno povećanje doziranja iznad 160 mg pantoprazola dnevno je moguće, ali se ne smije primjenjivati dulje nego što je potrebno radi primjerene kontrole kiseline.

Trajanje liječenja kod Zollinger-Ellisonovog sindroma i drugih patoloških hipersekretornih stanja nije ograničeno i mora biti prilagođeno kliničkim potrebama.

Pedijatrijska populacija

Pantoprazol se ne preporučuje za primjenu u djece mlađe od 12 godina zbog ograničenih podataka o sigurnosti i djelotvornosti u ovoj dobnoj skupini. Trenutno dostupni podaci opisani su u dijelu 5.2., međutim nije moguće dati preporuku o doziranju (vidjeti dio 5.2.).

Oštećenje funkcije jetre

Dnevna doza od 20 mg pantoprazola se ne smije prekoračiti u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre. Pantoprazol se ne smije primjenjivati u kombiniranoj terapiji za eradikaciju H. pylori u bolesnika s umjerenim do teškim oštećenjem funkcije jetre s obzirom da trenutno nema dostupnih podataka o djelotvornosti i sigurnosti Nolpaze u kombinacijskoj terapiji za ove bolesnike (vidjeti dio 4.4.).

Oštećenje funkcije bubrega

Nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Nolpaza se ne smije primjenjivati u kombiniranoj terapiji za eradikaciju H. Pylori u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega s obzirom da trenutno nema dostupnih podataka o djelotvornosti i sigurnosti Nolpaze u kombiniranoj terapiji za ove bolesnike (vidjeti dio 5.2.).

Starije osobe

Nije potrebna prilagodba doze u starijih bolesnika.

Način primjene

Nolpaza tablete se ne smiju žvakati niti drobiti te se trebaju progutati cijele 1 sat prije obroka, s vodom.

Preosjetljivost na djelatnu tvar, supstituirane benzimidazole ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Oštećenje funkcije jetre

U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre, u tijeku liječenja pantoprazolom potrebno je redovito nadziranje jetrenih enzima, osobito pri dugotrajnoj primjeni. U slučaju povišenja jetrenih enzima primjena Nolpaza tableta se mora prekinuti (vidjeti dio 4.2.).

Kombinirano liječenje

U slučaju kombiniranog liječenja, potrebno je pridržavati se sažetka opisa svojstava lijeka odgovarajućih lijekova.

Malignitet želuca

Simptomatski odgovor na pantoprazol može maskirati simptome želučanog maligniteta i može odgoditi dijagnozu. U prisutnosti bilo kojeg upozoravajućeg simptoma (npr. znatnog nenamjernog gubitka tjelesne težine, opetovanog povraćanja, disfagije, hematemeze, anemije ili melene) te kod sumnje ili postojanja ulkusa želuca potrebno je isključiti malignost.

Potrebno je razmotriti daljnje pretrage ako simptomi ustraju unatoč primjerenom liječenju.

Istodobna primjena s inhibitorima HIV-proteaze

Ne preporučuje se istodobna primjena pantoprazola s inhibitorima HIV-proteaze čija je apsorpcija ovisna o pH, poput atazanavira i nelfinavira, zbog značajnog smanjenja njihove bioraspoloživosti (vidjeti dio 4.5.). Ako se procijeni da je istodobna primjena neizbježna, preporučuje se pažljivo kliničko praćenje (npr. količina virusa). Ne smije se prekoračiti doza od 20 mg pantoprazola dnevno. Možda će biti potrebno prilagoditi dozu inhibitora HIV-proteaze.

Utjecaj na apsorpciju vitamina B¹²

U bolesnika sa Zollinger-Ellisonovim sindromom i drugim patološkim hipersekretornim stanjima koja zahtijevaju dugotrajnu terapiju, pantoprazol, kao i svi lijekovi koji onemogućuju stvaranje kiseline, može smanjiti apsorpciju vitamina B¹² (cijanokobalamina) zbog hipoklorhidrije ili aklorhidrije. O tome treba voditi računa u bolesnika sa smanjenim zalihama u tijelu ili faktorima rizika za smanjenu apsorpciju vitamina B¹² prilikom dugotrajnog liječenja ili u slučaju pojave relevantnih kliničkih simptoma.

Dugotrajno liječenje

Prilikom dugotrajnog liječenja, osobito kad liječenje traje dulje od 1 godine, bolesnike treba redovito nadzirati.

Gastrointestinalne infekcije uzrokovane bakterijama

Za pantoprazol se, kao i za druge inhibitore protonske pumpe, može očekivati da povećava broj bakterija normalno prisutnih u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Liječenje s Nolpazom može dovesti do blago povećanog rizika od gastrointestinalnih infekcija uzrokovanih bakterijama kao što su Salmonella, Campylobacter i C. difficile.

Hipomagnezijemija

U rijetkim slučajevima prijavljena je teška hipomagnezijemija u bolesnika koji su liječeni inhibitorima protonske pumpe kao što je pantoprazol kroz najmanje tri mjeseca, a u većini slučajeva kroz godinu dana. Mogu se pojaviti ozbiljne manifestacije hipomagnezijemije kao što su umor, tetanija, delirij, konvulzije, omaglica i ventrikularna aritmija, čiji nastup može biti podmukao i može ga se previdjeti. Hipomagnezijemija može dovesti do hipokalcemije i/ili hipokalemije (vidjeti dio 4.8.) U većine pogođenih bolesnika, hipomagnezijemija (i hipomagnezijemija povezana s hipokalcemijom i/ili hipokalemijom) se poboljšala nakon nadoknade magnezija i prekida terapije inhibitorom protonske pumpe.

Za bolesnike u kojih se očekuje da će biti na dugotrajnoj terapiji inhibitorima protonske pumpe ili za bolesnike koji istodobno uzimaju digoksin ili druge lijekove koji mogu uzrokovati hipomagnezijemiju (npr. diuretici), liječnici moraju razmotriti praćenje razine magnezija prije uvođenja inhibitora protonske pumpe u terapiju i periodički tijekom liječenja.

Rizik od frakture kuka, zapešća i kralježnice

Inhibitori protonske pumpe, osobito ako se primjenjuju u visokim dozama i tijekom duljeg vremenskog perioda (>1 godine), mogu umjereno povećati rizik od frakture kuka, zapešća i kralježnice, uglavnom u starijih bolesnika ili ako su prisutni drugi poznati čimbenici rizika. Opservacijska ispitivanja ukazuju da inhibitori protonske pumpe mogu povećati ukupni rizik od frakture za 10-40%. Neka od ovih povećanja mogu biti zbog utjecaja drugih čimbenika rizika. Bolesnici koji su pod rizikom od nastanka osteoporoze moraju primiti skrb u skladu s važećim kliničkim smjernicama te imati primjeren unos vitamina D i kalcija.

Teške kožne nuspojave (engl. severe cutaneous adverse reactions, SCARs)

Prijavljene su teške kožne nuspojave (SCARs) nepoznate učestalosti, uključujući multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN) i reakciju na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (engl. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) povezane s liječenjem pantoprazolom, a koje mogu biti opasne po život ili smrtonosne (vidjeti dio 4.8.).

Bolesnike je potrebno savjetovati o znakovima i simptomima ovih reakcija te ih pomno pratiti na moguću pojavu istih. U slučaju pojavljivanja znakova i simptoma koji upućuju na navedene reakcije, potrebno je odmah prekinuti primjenu pantoprazola i razmotriti zamjenske terapijske opcije.

Subakutni kožni lupus eritematodes (SCLE, engl. subacute cutaneous lupus erythematosus)

Inhibitori protonske pumpe povezani su s vrlo rijetkim slučajevima SCLE-a. Ako nastupe lezije, posebice na suncu izloženim područjima kože, te ako su popraćene artralgijom, bolesnik treba odmah potražiti medicinsku pomoć, a zdravstveni radnik treba razmotriti prekid liječenja lijekom Nolpaza. Ako se nakon liječenja inhibitorom protonske pumpe javi SCLE, rizik od pojave SCLE-a veći je i tijekom liječenja drugim inhibitorom protonske pumpe.

Interferencija s laboratorijskim testovima

Povišena razina kromogranina A (CgA) može interferirati s pretragama za neuroendokrine tumore. Kako bi se izbjegla ova interferencija, liječenje Nolpazom potrebno je prekinuti najmanje 5 dana prije mjerenja razine CgA (vidjeti dio 5.1.). Ako se razine CgA i gastrina ne vrate unutar referentnih vrijednosti nakon početnog mjerenja, mjerenje treba ponoviti 14 dana nakon prekida liječenja inhibitorom protonske pumpe.

Pomoćne tvari s poznatim djelovanjem

Ovaj lijek sadrži sorbitol i natrij.

Treba uzeti u obzir aditivni učinak istodobno primijenjenih lijekova koji sadrže sorbitol (ili fruktozu) te unos sorbitola (ili fruktoze) prehranom. Sadržaj sorbitola u lijekovima za peroralnu primjenu može utjecati na bioraspoloživost drugih istodobno primijenjenih lijekova za peroralnu primjenu.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Učinak pantoprazola na druge lijekove

Zbog potpune i dugotrajne inhibicije lučenja želučane kiseline, pantoprazol može smanjiti apsorpciju lijekova čija je bioraspoloživost ovisna o želučanom pH, npr. nekih azolnih antimikotika poput ketokonazola, itrakonazola, posakonazola i drugih lijekova kao što je erlotinib.

Inhibitori HIV-proteaze

Nije preporučena istodobna primjena pantoprazola s inhibitorima HIV-proteaze čija je apsorpcija ovisna o pH, kao što su atazanavir ili nelfinavir, zbog značajnog smanjenja njihove bioraspoloživosti i utjecaja na njihovu djelotvornost (vidjeti dio 4.4.).

Kumarinski antikoagulansi (fenprokumon ili varfarin)

Iako u kliničkim ispitivanjima nisu zabilježene interakcije pri istodobnoj primjeni pantoprazola s varfarinom ili fenprokumonom nakon stavljanja lijeka u promet zabilježeno je nekoliko izoliranih slučajeva promjene INR-a nakon istodobne primjene tih lijekova. Zbog toga se u bolesnika liječenih pantoprazolom i varfarinom ili fenprokumonom preporučuje nakon početka, završetka ili tijekom neredovite primjene pantoprazola kontrolirati protrombinsko vrijeme, odnosno INR.

Metotreksat

Prijavljeno je da se kod istodobne primjene visokih doza metotreksata (npr. 300 mg) i inhibitora protonske pumpe u nekih bolesnika povećava razina metotreksata. Zbog toga se u slučajevima gdje se primjenjuju visoke doze metotreksata, kao na primjer kod karcinoma i psorijaze, treba razmotriti privremeni prekid terapije pantoprazolom.

Ostala ispitivanja o interakcijama

Pantoprazol se opsežno metabolizira u jetri preko citokrom P450 enzimatskog sustava. Glavni metabolički put je demetilacija putem CYP2C19, a ostali metabolički putovi uključuju oksidaciju pomoću CYP3A4.

Ispitivanja interakcija s lijekovima koji se također metaboliziraju ovim putovima, kao što su karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin i oralni kontraceptivi koji sadrže levonorgestrel i etinilestradiol nisu zabilježila klinički značajne interakcije.

Rezultati brojnih ispitivanja interakcija pokazuju da pantoprazol ne utječe na metabolizam djelatnih tvari koje se metaboliziraju putem CYP1A2 (kao što su kofein, teofilin), CYP2C9 (kao što su piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (kao što je metoprolol), CYP2E1 (kao što je etanol) niti ometa apsorpciju digoksina povezanu s p-glikoproteinom.

Nisu zabilježene interakcije tijekom istodobne primijene antacida.

Ispitivanja interakcija također su provedena kod istodobne primjene pantoprazola s odgovarajućim antibioticima (klaritromicinom, metronidazolom, amoksicilinom). Nisu zabilježene klinički značajne interakcije.

Interakcije lijeka s laboratorijskim pretragama

U bolesnika koji su primali pantoprazol zabilježeni su lažno pozitivni rezultati u nekim probirnim pretragama urina na tetrahidrokanabinol (THC). Potrebno je razmotriti korištenje zamjenske potvrdne metode za provjeru pozitivnih rezultata.

Trudnoća

Nema odgovarajućih podataka o primjeni pantoprazola u trudnica. Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3.). Potencijalni rizik za ljude nije poznat. Nolpaza se ne smije primjenjivati tijekom trudnoće osim ako kliničko stanje žene ne zahtijeva liječenje pantoprazolom.

Dojenje

U ispitivanjima na životinjama opaženo je izlučivanje pantoprazola u mlijeko. Zabilježeno je izlučivanje u majčino mlijeko u ljudi. Ne može se isključiti rizik za novorođenčad/dojenčad. Zbog toga se mora donijeti odluka o tome treba li prestati s dojenjem ili prestati s terapijom Nolpazom, uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist terapije Nolpazom za majku.

Plodnost

Nije bilo dokaza smanjenja plodnosti nakon primjene pantoprazola u ispitivanjima na životinjama (vidjeti dio 5.3.).

Pantoprazol umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Mogu se javiti nuspojave na lijek kao što su omaglica i poremećaji vida (vidjeti dio 4.8.). Ako se one pojave, bolesnici ne smiju upravljati vozilima ili raditi sa strojevima.

Može se očekivati da će se u približno 5% bolesnika pojaviti nuspojave na lijek.

U tablici u nastavku nuspojave su zabilježene prema sljedećim kategorijama učestalosti:

vrlo česte (≥1/10), česte (≥1/100 i <1/10), manje česte (≥1/1000 i <1/100), rijetke (≥1/10 000 i

<1/1000), vrlo rijetke (<1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Za sve nuspojave zabilježene nakon stavljanja lijeka u promet nije moguće odrediti učestalost te se one spominju s nepoznatom učestalošću.

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su poredane u padajućem nizu prema stupnju ozbiljnosti. Tablica 1. Nuspojave pantoprazola iz kliničkih ispitivanja i nakon stavljanja lijeka u promet

1 Hipokalcijemija i/ili hipokalemija mogu biti povezane s pojavom hipomagnezijemije (vidjeti dio 4.4.) Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Simptomi predoziranja u ljudi nisu poznati.

Doze do 240 mg primijenjene intravenski tijekom 2 minute bile su dobro podnošljive. S obzirom da se pantoprazol opsežno veže na proteine, ne dijalizira se lako.

Zbrinjavanje

U slučaju predoziranja s kliničkim znakovima intoksikacije, osim simptomatske i suportivne terapije nema specifičnih preporuka za liječenje.