Propofol-Lipuro 20 mg/ml je intravenski opći anestetik kratkog djelovanja indiciran za:

• indukciju i održavanje opće anestezije u odraslih i djece starije od 3 godine

• sedaciju ventiliranih bolesnika starijih od 16 godina u jedinici intenzivnog liječenja

• sedaciju tijekom dijagnostičkih i kirurških postupaka, primijenjen sam ili u kombinaciji s lokalnom ili regionalnom anestezijom u odraslih i djece starije od 3 godine.

Opće upute

Propofol-Lipuro 20 mg/ml smije se primjenjivati samo u bolnicama ili odgovarajuće opremljenim odjelima za dnevno liječenje. Ovaj lijek moraju primjenjivati anesteziolozi ili liječnici educirani za njegu bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.

Bolesnike je potrebno stalno nadzirati, a oprema za održavanje prohodnosti dišnih putova, umjetnu ventilaciju, obogaćivanje kisikom te drugi uređaji za oživljavanje moraju biti stalno dostupni.

Uz ovaj lijek u pravilu je potrebno primjenjivati analgetike.

Doziranje

Propofol-Lipuro 20 mg/ml se primjenjuje intravenski. Doza se prilagođava individualno za svakog bolesnika ovisno o njegovom odgovoru.

Alternativno, može se primijeniti Propofol-Lipuro 10 mg/ml u skladu s potrebnom dozom.

Opća anestezija u odraslih Indukcija anestezije

Za uvođenje u anesteziju potrebno je titrirati Propofol-Lipuro 20 mg/ml (20 - 40 mg propofola svakih 10 sekundi) prema bolesnikovu odgovoru sve dok klinički znakovi ne pokažu nastup anestezije. U većine odraslih bolesnika mlađih od 55 godina u pravilu se primjenjuje doza od 1,5 do 2,5 mg propofola/kg tjelesne mase.

U bolesnika starijih od 55 godina i u bolesnika ASA stupnja III i IV, a osobito u onih s oštećenom srčanom funkcijom, potrebna je niža doza. Ukupna doza lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml može biti snižena na 1 mg/kg. U ovih bolesnika lijek je potrebno primjenjivati sporije (približno 20 mg propofola svakih 10 sekundi).

Održavanje anestezije

Anestezija se može održavati primjenom lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontinuiranom infuzijom. Za održavanje anestezije u pravilu su potrebne doze unutar raspona od 4 do 12 mg/kg/sat.

U starijih bolesnika, u onih lošijeg općeg stanja, u bolesnika ASA stupnja III i IV, u hipovolemičnih bolesnika i u onih s hipoproteinemijom, dozu je potrebno dodatno sniziti, ovisno o ozbiljnosti bolesnikova stanja i primijenjenom anesteziološkom postupku.

Opća anestezija u djece starije od 3 godine Indukcija anestezije

Za uvođenje u anesteziju lijek Propofol-Lipuro 20 mg/ml potrebno je sporo titrirati prema bolesnikovu odgovoru sve dok klinički znakovi ne pokažu nastup anestezije. Doza se prilagođava prema dobi i/ili tjelesnoj masi.

U većine bolesnika starijih od 8 godina potrebno je primijeniti približno 2,5 mg propofola/kg za indukciju anestezije.

U bolesnika ASA stupnja III i IV preporučuju se niže doze (vidjeti dio 4.4.).

Održavanje anestezije

Anestezija se može održavati primjenom lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml infuzijom kako bi se održala potrebna dubina anestezije. Za postizanje zadovoljavajuće anestezije potrebna brzina primjene znatno varira između bolesnika, ali se uglavnom postiže dozama u rasponu od 9 do 15 mg/kg/sat.

U bolesnika ASA stupnja III i IV preporučuju se niže doze (vidjeti dio 4.4.).

Sedacija ventiliranih bolesnika starijih od 16 godina u jedinici intenzivnog liječenja

Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontraindiciran je za sedaciju bolesnika u dobi od 16 godina ili mlađih u jedinicama intenzivnog liječenja (vidjeti dio 4.3.).

Primjena lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml sustavom za ciljno vođenu infuziju (engl. Target Controlled Infusion, TCI) ne preporučuje se za sedaciju u jedinici intenzivnog liječenja.

Za sedaciju ventiliranih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja preporučuje se primjena lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontinuiranom infuzijom. Brzinu infuzije potrebno je prilagoditi željenoj dubini sedacije. U većine bolesnika zadovoljavajuća sedacija može se postići dozama u rasponu od 0,3 do 4 mg propofola/kg/sat (vidjeti dio 4.4.).

Sedacija tijekom dijagnostičkih i kirurških postupaka u odraslih

Za postizanje sedacije tijekom kirurških i dijagnostičkih postupaka, dozu i brzinu primjene potrebno je prilagoditi s obzirom na klinički odgovor. Za nastup sedacije u većine bolesnika potrebno je primijeniti dozu od 0,5 do 1 mg propofola/kg tijekom 1 - 5 minuta.

Održavanje sedacije može se postići titracijom lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml do željene razine sedacije. U većine bolesnika primjenjuje se doza u rasponu od 1,5 do 4,5 mg/kg/sat.

U bolesnika starijih od 55 godina i u bolesnika ASA stupnja III i IV, mogu biti potrebne niže doze lijeka, a brzinu primjene potrebno je smanjiti.

Sedacija tijekom dijagnostičkih i kirurških postupaka u djece starije od 3 godine

Dozu i brzinu primjene potrebno je prilagoditi ciljanoj dubini sedacije i kliničkom odgovoru.

U većine pedijatrijskih bolesnika potrebno je primijeniti dozu od 1 do 2 mg propofola/kg za nastup sedacije.

Održavanje sedacije može se postići titracijom lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml do željene razine sedacije. U većine bolesnika primjenjuje se doza u rasponu od 1,5 do 9 mg/kg/sat.

U bolesnika ASA stupnja III i IV mogu biti potrebne niže doze.

Način primjene Intravenski.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml primjenjuje se nerazrijeđen.

Sadržaj jedne bočice lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml namijenjen je za jednokratnu primjenu

jednom bolesniku.

Infuzija nerazrijeđenog lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml

Prilikom primjene lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontinuiranom infuzijom preporučuje se uvijek kontrolirati brzinu infuzije pomoću birete, brojača kapi, pumpe za štrcaljke ili volumetrijske infuzijske pumpe.

Kao što je utvrđeno za parenteralnu primjenu svih vrsta lipidnih emulzija, trajanje kontinuirane infuzije lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml iz jednog infuzijskog sustava ne smije biti dulje od 12 sati. Infuzijsku liniju i spremnik lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml potrebno je baciti i zamijeniti najkasnije nakon 12 sati. Preostali sadržaj lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml nakon završetka infuzije ili nakon zamjene infuzijskog sustava potrebno je zbrinuti u skladu s važećim propisima.

Istodobna primjena lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml i 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida ili mješavine 0,18%-tne otopine natrijevog klorida i 4%-tne otopine glukoze može se provesti putem istog infuzijskog sustava, pomoću Y spojnika blizu mjesta injiciranja.

Kako bi se umanjila bol na mjestu primjene lijeka, može se primijeniti injekcija lidokaina neposredno prije primjene lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml.

Prije primjene miorelaksansa atrakurija ili mivakurija, koja slijedi nakon primjene lijeka Propofol- Lipuro 20 mg/ml kroz istu infuzijsku liniju, potrebno je isprati infuzijski sustav.

Ciljno vođena infuzija (engl. Target Controlled Infusion, TCI)

Propofol se može primijeniti putem sustava za ciljno vođenu infuziju (TCI sustavi). S obzirom da je na tržištu dostupno više proizvođača, za preporuke o doziranju potrebno je proučiti upute za uporabu svakog proizvođača uređaja.

Trajanje primjene

Propofol-Lipuro 20 mg/ml može se primjenjivati tijekom najviše 7 dana.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml sadrži sojino ulje te je kontraindiciran u bolesnika preosjetljivih na kikiriki ili soju.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontraindiciran je u bolesnika u dobi od 16 godina ili mlađih za sedaciju u jedinici intenzivnog liječenja.

Propofol moraju primjenjivati anesteziolozi ili liječnici educirani za njegu bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.

Bolesnike je potrebno stalno nadzirati, a oprema za održavanje prohodnosti dišnih putova, umjetnu ventilaciju, obogaćivanje kisikom te drugi uređaji za oživljavanje moraju biti stalno dostupni.

Propofol ne smije primjenjivati ista osoba koja provodi dijagnostičke ili kirurške postupke.

Prijavljena je zlouporaba i ovisnost o propofolu, prvenstveno u zdravstvenih djelatnika. Kao i u slučaju drugih općih anestetika, primjena propofola bez održavanja njege dišnih putova može prouzročiti fatalne respiratorne komplikacije.

Kada se propofol primjenjuje za svjesnu sedaciju kod kirurških i dijagnostičkih postupaka, bolesnike je potrebno neprekidno nadzirati kako bi se uočili rani znakovi hipotenzije, opstrukcije dišnih puteva i desaturacije kisikom.

Kao što je slučaj i s drugim lijekovima za sedaciju, prilikom primjene propofola za sedaciju tijekom kirurških postupaka može doći do nevoljnih pokreta bolesnika. Tijekom postupaka koji zahtijevaju imobilnost, takvi pokreti mogu kompromitirati učinkovitost zahvata.

Potreban je određeni period prije otpusta bolesnika kako bi se osigurao potpuni oporavak nakon uporabe propofola. Uporaba propofola vrlo se rijetko povezuje s razvojem postoperativne nesvjestice, koja može biti popraćena porastom mišićnog tonusa i ne ovisi o prethodnoj budnosti bolesnika. Iako se bolesnik iz nesvjesnog stanja oporavlja spontano, potrebna mu je odgovarajuća skrb.

Negativni učinci primjene propofola u pravilu se više ne mogu opaziti nakon 12 sati. Potrebno je uzeti u obzir učinke propofola, provedeni postupak, istodobno primijenjene lijekove, dob i stanje bolesnika kada ga se savjetuje o:

• potrebnoj pratnji prilikom napuštanja zdravstvene ustanove u kojoj je liječen

• vremenu koje treba proteći do ponovnog početka obavljanja složenijih ili odgovornijih zadataka poput vožnje

• uporabi drugih lijekova koji mogu uzrokovati sedaciju (primjerice benzodiazepina, opijata, alkohola)

Kao i s drugim intravenskim anesteticima, potreban je poseban oprez pri primjeni propofola u bolesnika sa srčanim, respiratornim, bubrežnim ili jetrenim oštećenjem te u hipovolemičnih i oslabljenih bolesnika.

Bolesnici s hipoproteinemijom mogu imati povećani rizik od razvoja nuspojava zbog većeg udjela nevezanog propofola. U tih se bolesnika preporučuje sniženje doze propofola (vidjeti dio 4.2.).

Klirens propofola ovisi o protoku krvi, stoga istodobna primjena lijekova koji smanjuju minutni volumen srca, također smanjuje i klirens propofola.

Propofol nema vagolitički učinak te se njegova primjena povezuje sa slučajevima bradikardije (koja je povremeno izražena) i asistolije (srčanog zastoja). Potrebno je razmotriti intravensku primjenu antikolinergika prije uvođenja u anesteziju ili tijekom održavanja anestezije, osobito u slučajevima kada vagalni tonus može prevladati ili kada se Propofol-Lipuro 20 mg/ml primjenjuje u kombinaciji s drugim lijekovima koji mogu izazvati bradikardiju.

Kada se propofol primjenjuje u bolesnika s epilepsijom, postoji rizik od razvoja konvulzija.

Potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere opreza kada se propofol primjenjuje u bolesnika s poremećajem metabolizma lipida te u drugim stanjima u kojima se lipidne emulzije moraju primjenjivati s oprezom.

Preporučuje se praćenje razine lipida u krvi tijekom primjene propofola u bolesnika za koje se smatra da postoji poseban rizik od opterećenja lipidima. Pokaže li se da eliminacija lipida iz organizma nije odgovarajuća, primjenu propofola potrebno je prilagoditi sukladno tome. U bolesnika koji istodobno primaju druge parenteralne lipide, potrebno je uzeti u obzir količinu lipida koja se primjenjuje kao dio formulacije lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml (1,0 ml lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml sadrži 0,1 g masti).

Potreban je oprez pri liječenju bolesnika s mitohondrijskim bolestima. Ovi bolesnici mogu biti podložniji egzacerbaciji bolesti kada su podvrgnuti anesteziji, operaciji ili intenzivnoj njezi. U takvih se bolesnika preporučuje održavanje normotermije, dovoljna opskrba ugljikohidratima i obilna hidratacija. Rana klinička slika egzacerbacije mitohondrijske bolesti može biti slična sindromu infuzije propofola.

Pedijatrijska populacija

Uporaba propofola ne preporučuje se u novorođenčadi jer djelovanje propofola u ovoj populaciji bolesnika nije dovoljno istraženo. Farmakokinetički podaci (vidjeti dio 5.2.) upućuju na značajno smanjen klirens propofola i vrlo visoku interindividualnu varijabilnost u novorođenčadi. Relativno

predoziranje može se pojaviti pri primjeni doza preporučenih za stariju djecu, što može uzrokovati tešku kardiovaskularnu i respiratornu depresiju.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml ne preporučuje se za uporabu u djece u dobi od 3 godine ili mlađe, zbog poteškoća u titraciji malih volumena lijeka.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml je kontraindiciran u bolesnika u dobi od 16 godina i mlađih za sedaciju u jedinicama intenzivnog liječenja jer sigurnost i djelotvornost u ovoj dobnoj skupini nisu dokazane (vidjeti dio 4.3.).

Preporuke za primjenu u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL)

Primjena propofola za sedaciju u JIL-u povezana je s pojavom metaboličkih poremećaja i zatajenja organskih sustava, što može dovesti do smrti. Postoje izvješća o kombinaciji sljedećih nuspojava: metabolička acidoza, rabdomioliza, hiperkalijemija, hepatomegalija, zatajenje bubrega, hiperlipidemija, srčana aritmija, EKG tipa Brugade (povišeni ST segment i obrnuti T-val) te brzo napredujuće zatajenje srca koje uglavnom ne reagira na potporno liječenje inotropnim lijekovima. Kombinacija ovih štetnih događaja naziva se sindromom infuzije propofola. Ovi su događaji uglavnom uočeni u bolesnika s teškim ozljedama glave i u djece s infekcijama dišnog sustava koja su primila doze više od onih preporučenih u odraslih za sedaciju u jedinici intenzivnog liječenja.

Glavni čimbenici rizika za razvoj ovih događaja su: smanjena oksigenacija tkiva, teške neurološke ozljede i/ili sepsa; visoke doze jednog ili više navedenih lijekova – vazokonstriktora, steroida, inotropnih lijekova i/ili propofola (uglavnom pri dozama višim od 4 mg/kg/sat tijekom razdoblja duljeg od 48 sati).

Liječnici koji propisuju propofol moraju biti svjesni mogućih nuspojava u bolesnika s navedenim čimbenicima rizika te u trenutku pojave navedenih znakova odmah prekinuti primjenu propofola. Sve sedative i lijekove koji se primjenjuju u jedinicama intenzivnog liječenja potrebno je titrirati kako bi se održala optimalna opskrba kisikom i hemodinamski parametri. Bolesnicima s povišenim intrakranijalnim tlakom potrebna je odgovarajuća skrb kako bi se održala prokrvljenost mozga tijekom ovih promjena u liječenju. Preporučuje se odgovornim liječnicima da doza propofola ne premaši 4 mg/kg/sat.

Dodatne mjere opreza

Propofol-Lipuro 20 mg/ml ne sadrži antimikrobne konzervanse i podržava rast mikroorganizama.

Ovaj lijek potrebno je uvući u sterilnu štrcaljku ili sustav za infuziju u aseptičnim uvjetima odmah nakon otvaranja bočice. Primjena mora započeti bez odgode. Tijekom cijelog trajanja primjene moraju se održavati aseptični uvjeti i za sam lijek, i za sustav za infuziju.

Spremnike je potrebno protresti prije uporabe.

Prije uporabe površinu gumenog čepa bočice potrebno je očistiti medicinskim alkoholom (raspršivačem ili vatom). Nakon uporabe zatvorene spremnike potrebno je zbrinuti u skladu s važećim propisima.

Druge lijekove ili otopine koji se dodaju za vrijeme trajanja infuzije potrebno je primijeniti blizu mjesta kanile. Propofol-Lipuro 20 mg/ml se ne smije primijeniti putem sustava za infuziju s mikrobiološkim filterima.

Pomoćne tvari s poznatim učinkom Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po jednoj dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Sojino ulje

Ovaj lijek sadrži 50 mg rafiniranog sojinog ulja po 1 ml.

Primjena lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml kontraindicirana je u bolesnika preosjetljivih na kikiriki ili soju (vidjeti dio 4.3.).

Propofol je primjenjivan u kombinaciji s premedikacijskim lijekovima, neuromuskularnim blokatorima, inhalacijskim i lokalnim anesteticima te analgeticima, pri čemu nije uočena farmakološka inkompatibilnost. Istodobna primjena potencijalno može dovesti do pojačanog učinka na sniženje krvnog tlaka ili respiratornu depresiju.

Niže doze propofola mogu biti potrebne kada se primjenjuje kao pomoćno sredstvo kod tehnika regionalne anestezije.

U bolesnika liječenih rifampicinom zabilježena je izražena hipotenzija nakon primjene propofola tijekom uvođenja u anesteziju.

Produljena apneja može biti uočena prilikom premedikacije opijatima.

Zapažena je potreba za nižim dozama propofola u bolesnika koji uzimaju valproat. Kod istodobne primjene, može se razmotriti sniženje doze propofola.

Primijećena je potreba za nižim dozama propofola u bolesnika koji su primali midazolam. Istodobna primjena može rezultirati pojačanom sedacijom i respiratornom depresijom. Potrebno je razmotriti sniženje doze propofola.

Trudnoća

Sigurnost primjene propofola tijekom trudnoće nije utvrđena.

Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3.).

Propofol-Lipuro 20 mg/ml se ne smije primjenjivati tijekom trudnoće, osim ako kliničko stanje žene ne zahtijeva liječenje.

Propofol prolazi kroz posteljicu i može uzrokovati neonatalnu depresiju. Ovaj lijek može se primjenjivati tijekom induciranog pobačaja.

Dojenje

Ispitivanja na dojiljama su pokazala da se male količine propofola izlučuju u majčino mlijeko.

Ne smije se dojiti 24 sata nakon primjene lijeka Propofol-Lipuro 20 mg/ml. Mlijeko nastalo tijekom ovog razdoblja mora se baciti.

Plodnost

Nema dostupnih podataka.

Propofol-Lipuro 20 mg/ml značajno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Bolesnicima je potrebno objasniti da obavljanje složenih zadataka poput vožnje i rada sa strojevima može biti otežano određeno vrijeme nakon primjene propofola.

Negativni učinci propofola u pravilu se više ne mogu opaziti nakon 12 sati (vidjeti dio 4.4.).

Uvođenje i održavanje anestezije te sedacija propofolom u pravilu protječu bez nuspojava, uz minimalnu ekscitaciju. Većinu najčešće prijavljenih nuspojava čine farmakološki predvidljive nuspojave anestetika/sedativa, kao što je hipotenzija. Priroda, težina i učestalost nuspojava opaženih u bolesnika koji uzimaju propofol povezane su sa stanjem bolesnika i operativnim ili terapijskim postupkom koji se provodi.

Tablični prikaz nuspojava

Nuspojave povezane s propofolom navedene su prema klasifikaciji organskog sustava i učestalosti. Za učestalost se koriste sljedeće definicije:

vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10 000 i

<1/1000), vrlo rijetko (<1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

(1) Teške bradikardije su rijetke. Postoje izolirana izvješća o napredovanju do asistolije.

(2) Povremeno hipotenzija može zahtijevati intravensku nadoknadu tekućine i sporiju primjenu propofola.

(3) Vrlo rijetka izvješća o rabdomiolizi zaprimljena su u slučaju primjene propofola u dozama višim od 4 mg/kg/sat za sedaciju

u jedinicama intenzivnog liječenja.

(4) Može se svesti na najmanju mjeru primjenom lijeka u veće vene podlaktice ili lakatne jame. Bol je moguće smanjiti i primjenom lidokaina.

(5) Kombinacija štetnih događaja, koja se naziva sindromom infuzije propofola, može se uočiti u teških bolesnika koji često imaju više čimbenika rizika (vidjeti dio 4.4.).

(6) Brugada obrazac u EKG-u: povišeni ST segment i obrnuti T-val.

(7) Brzo napredujuće zatajenje srca (u nekim slučajevima sa smrtnim ishodom) u odraslih, uglavnom bez odgovora na potporno

liječenje inotropnim lijekovima.

(8) Zlouporaba i ovisnost o propofolu, prvenstveno u zdravstvenih djelatnika.

(9) Nije poznato jer se ne može procijeniti iz dostupnih podataka kliničkih ispitivanja.

(10) Nekroza je zabilježena na mjestima na kojima je održivost tkiva bila ugrožena.

(11) Potrebno je odmah prekinuti primjenu lijeka. Liječenje je simptomatsko i može uključivati analgeziju, podizanje zahvaćenog ekstremiteta, toplinske obloge (hlađenje ili zagrijavanje), pažljivo promatranje, konzultacije kirurga.

(12) Nakon dugotrajnog ili kratkotrajnog liječenja i u bolesnika koji nemaju čimbenike rizika u podlozi.

Prijavljivanje sumnji na nuspojave

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Slučajno predoziranje može uzrokovati kardiorespiratornu depresiju.

Liječenje

Respiratornu depresiju potrebno je liječiti umjetnom ventilacijom uz primjenu kisika. Kardiovaskularna depresija može zahtijevati spuštanje bolesnikove glave na niži položaj te u težim slučajevima primjenu plazma ekspandera i sredstva za povišenje tlaka.