Upozorenja

Ne smije se prekoračiti maksimalna doza od 8 tableta Dorete u odraslih osoba i adolescenata u dobi od 12 godina ili starijih. U cilju izbjegavanja nehotičnog predoziranja, potrebno je savjetovati bolesnike da ne prekoračuju preporučenu dozu, te da istodobno ne uzimaju druge lijekove koji sadrži paracetamol (uključujući lijekove koji se izdaju bez liječničkog recepta) ili tramadolklorid bez savjetovanja s liječnikom.
U slučaju teške renalne insuficijencije (klirens kreatinina <10 ml/min), ne preporučuje se primjena Dorete.
Doreta se ne smije primjenjivati u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti također dijelove 4.2. i 4.3.). Rizici od predoziranja paracetamolom su veći u bolesnika s necirotičnom alkoholnom bolesti jetre. U umjerenim slučajevima, potrebno je pažljivo razmotriti produljenje intervala doziranja.
Primjena Dorete se ne preporučuje u slučaju teške respiratorne insuficijencije.
Tramadol nije pogodan kao zamjena u bolesnika ovisnih o opioidima. Iako je opioidni agonist, tramadol ne može suzbiti simptome ustezanja od morfina.
Zabilježeni su slučajevi konvulzija u bolesnika koji primaju tramadol u preporučenim dozama.
Rizik se može povećati u slučaju prekoračenja preporučene gornje granice doziranja tramadola. Dodatno, tramadolklorid može povećati rizik od napadaja u bolesnika koji uzimaju drugi lijek koji snižava prag napadaja (vidjeti dio 4.5.). Osobe koje boluju od epilepsije, ili osobe koje su sklone napadajima, smiju se liječiti tramadolkloridom samo ako je to neophodno.
Ne preporučuje se istodobna primjena opioidnih agonista – antagonista (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) (vidjeti dio 4.5.).
Serotoninski sindrom
Serotoninski sindrom, bolest potencijalno opasna po život, prijavljen je u bolesnika koji su primali tramadol u kombinaciji s drugim serotonergičkim agensima ili tramadol kao monoterapiju (vidjeti dijelove 4.5., 4.8. i 4.9.).

Ako je klinički opravdano istodobno liječenje drugim serotonergičkim agensima, savjetuje se pažljivo praćenje bolesnika, posebno prilikom početka liječenja i povećanja doze.

Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promjene mentalnog stanja, autonomnu nestabilnost, neuromišićne abnormalnosti i/ili gastrointestinalne simptome.

Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije, ovisno o ozbiljnosti simptoma. Prekid liječenja serotonergičkim lijekovima obično dovodi do brzog poboljšanja stanja.
Poremećaji disanja povezani sa spavanjem
Opiodi mogu izazvati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneju u spavanju (engl. central sleep apnea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida može povećati rizik od CSA-a ovisno o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA, razmotrite smanjenje ukupne doze opioida.
Adrenalna insuficijencija
Opioidni analgetici mogu ponekad uzrokovati reverzibilnu adrenalnu insuficijenciju zbog koje je potrebno praćenje bolesnika i nadomjesna terapija glukokortikoidima. Simptomi akutne ili kronične adrenalne insuficijencije mogu uključivati npr. jaku bol u abdomenu, mučninu i povraćanje, nizak krvni tlak, izrazit umor, smanjen apetit i gubitak težine.

Posebne mjere opreza pri uporabi

Istodobna primjena Dorete i sedativa poput benzodiazepina ili srodnih lijekova može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog tih se rizika sedativi s opioidima trebaju propisivati samo bolesnicima za koje nema drugih načina liječenja. Ako se donese odluka o propisivanju Dorete istodobno sa sedativima, treba primijeniti najnižu učinkovitu dozu, a trajanje liječenja treba biti što kraće.

Bolesnike treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom se smislu preporučuje obavijestiti bolesnike i njihove skrbnike kako bi bili svjesni tih simptoma (vidjeti dio 4.5.).

Može se razviti tolerancija, psihička i fizička ovisnost, osobito nakon dugotrajne primjene.

Klinička potreba za analgetskim liječenjem se mora redovito revidirati (vidjeti dio 4.2.). U bolesnika koji su ovisni o opioidima i bolesnika s anamnezom zloupotrebe lijeka ili ovisnosti, liječenje smije trajati samo kratko vrijeme i pod liječničkim nadzorom.

Doreta se mora primjenjivati s oprezom u bolesnika s ozljedama glave, u bolesnika sklonih konvulzivnom poremećaju, poremećajima bilijarnog sustava, u stanju šoka, s promjenom stanja svijesti zbog nepoznatih uzroka, s poteškoćama koje utječu na respiratorni centar ili respiratornu funkciju ili s povišenim intrakranijalnim tlakom.

Kod predoziranja, paracetamol u pojedinih bolesnika može uzrokovati toksičnost jetre.

Mogu se pojaviti simptomi ustezanja slični onima što nastaju tijekom apstinencije od opioida čak i u terapijskim dozama i pri kratkotrajnom liječenju (vidjeti dio 4.8.). Kada bolesniku više nije potrebna terapija tramadolom, preporučljivo je postupno smanjivati dozu kako bi se spriječili simptomi ustezanja.

U jednom ispitivanju je prijavljeno da je primjena tramadola tijekom opće anestezije s enfluranom i dušičnim oksidom pojačala stupanj intraoperativne svjesnosti (engl. intraoperative recall). Sve dok ne budu dostupne dodatne informacije, potrebno je izbjegavati primjenu tramadola tijekom nižih stupnjeva anestezije.

Metabolizam putem CYP2D6

Tramadol se metabolizira putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako bolesnik ima manjak ili potpuni nedostatak ovog enzima, možda neće biti moguće postići odgovarajući analgetski učinak. Procjene ukazuju da do 7% bjelačke populacije može imati ovu deficijenciju. Međutim, ako je bolesnik vrlo brzi metabolizator, čak i kod uobičajeno propisivanih doza postoji rizik od razvoja nuspojava opioidne toksičnosti.

Opći simptomi opioidne toksičnosti uključuju konfuziju, somnolenciju, plitko disanje, sužene zjenice, mučninu, povraćanje, konstipaciju i gubitak apetita. U teškim slučajevima to može uključivati cirkulatornu i respiratornu depresiju koje mogu ugrožavati život i u vrlo rijetkim slučajevima biti smrtonosne. Procjene prevalencije vrlo brzih metabolizatora u različitim populacijama sažete su u nastavku:

Populacija Prevalencija %

afrička/etiopska 29%

afroamerička 3,4% do 6,5%

azijska 1,2% do 2%

bjelačka 3,6% do 6,5%

grčka 6,0%

mađarska 1,9%

sjevernoeuropska 1% do 2%

Postoperativna primjena u djece

U objavljenoj literaturi prijavljeni su slučajevi postoperativne primjene tramadola u djece nakon tonzilektomije i/ili adenoidektomije zbog opstruktivne apneje u snu koja je dovela do rijetkih, ali po život opasnih nuspojava. Potreban je izniman oprez pri primjeni tramadola za ublažavanje postoperativne boli u djece, te je potrebno pomno pratiti pojavu simptoma opioidne toksičnosti, uključujući respiratornu depresiju.

Djeca s kompromitiranom respiratornom funkcijom

Ne preporučuje se primjena tramadola u djece u koje postoji mogućnost kompromitirane respiratorne funkcije, uključujući neuromuskularne poremećaje, teška srčana ili respiratorna stanja, infekcije gornjih dišnih putova ili pluća, višestruke traume ili opsežne kirurške zahvate. Ovi čimbenici mogu pogoršati simptome opioidne toksičnosti.

Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.