Duelym je indiciran za snižavanje povišenog intraokularnog tlaka (IOT) u odraslih bolesnika s glaukomom otvorenog kuta ili okularnom hipertenzijom, koji nisu odgovarajuće kontrolirani lokalnim beta-blokatorima ili analozima prostaglandina.

Doziranje

Preporučena doza je jedna kap u zahvaćeno oko (oči) jedanput dnevno, primijenjena ujutro ili navečer. Lijek treba primijeniti svakog dana u isto vrijeme.

Iako se može primijeniti ujutro ili navečer, ovisno o tome što je najbolje za bolesnika, pokazalo se da je večernja primjena lijeka nešto bolja u snižavanju IOT-a od jutarnje doze.

Ako bolesnik propusti dozu lijeka Duelym, treba mu reći da ne uzme propuštenu dozu, već jednostavno nastavi s uobičajenim rasporedom doziranja. Ne smije se prekoračiti doza od jedne kapi dnevno u zahvaćeno oko (oči).

Posebne populacije

Bolesnici s oštećenjem jetre

Duelym nije ispitivan u bolesnika s oštećenjem jetre. Stoga je potreban oprez u liječenju tih bolesnika.

Bolesnici s oštećenjem bubrega

Duelym nije ispitivan u bolesnika s oštećenjem bubrega. Stoga je potreban oprez u liječenju tih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost lijeka Duelym u djece u dobi od 0 do 18 godina nisu utvrđene. Nema dostupnih podataka.

Način primjene

Za oko.

Primjena lijeka Duelym nije ispitivana u osoba koje nose kontaktne leće. Stoga je prije primjene gela za oko potrebno ukloniti kontaktne leće i staviti ih ponovno nakon 15 minuta.

Ako se koristi više od jednog lokalnog oftalmološkog lijeka, treba ih primijeniti najmanje 15 minuta prije lijeka Duelym. Duelym treba ukapati posljednji.

Jednodozni spremnik sadrži dovoljno gela za liječenje oba oka. Samo za jednokratnu uporabu.

Ovaj lijek je sterilni gel za oko koji ne sadrži konzervans. Gel za oko iz jednog pojedinačnog

jednodoznog spremnika treba odmah nakon otvaranja primijeniti u zahvaćeno oko (oči). Budući da se sterilnost ne može održati nakon otvaranja pojedinačnog jednodoznog spremnika, sav preostali sadržaj se mora baciti odmah nakon primjene.

Pri korištenju nazolakrimalne okluzije ili zatvaranja kapaka u trajanju od 2 minute smanjuje se sistemska apsorpcija. To može rezultirati smanjenjem sistemskih nuspojava i povećanjem lokalne aktivnosti.

Bolesnike treba uputiti:

• da vrhom kapaljke ne dodiruju oko ili kapke.

• da upotrijebe gel za oko odmah nakon prvog otvaranja jednodoznog spremnika i da bace jednodozni spremnik nakon uporabe.

• da čuvaju neotvorene jednodozne spremnike u vrećici.

• Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Reaktivna bolest dišnih putova uključujući bronhijalnu astmu ili bronhijalnu astmu u anamnezi, teška kronična opstruktivna plućna bolest.

• Sinusna bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, sinoatrijski blok, atrioventrikularni blok drugog ili trećeg stupnja koji nije kontroliran srčanim elektrostimulatorom, simptomatsko zatajenje srca, kardiogeni šok.

Kao i ostali lokalno primijenjeni oftalmološki lijekovi, Duelym se sistemski apsorbira. Zbog beta- adrenergičke komponente u obliku timolola, mogu se pojaviti iste vrste kardiovaskularnih, plućnih i ostalih nuspojava opaženih kod sistemskih beta-blokatora. Učestalost sistemskih nuspojava nakon lokalne oftalmološke primjene je niža nego kod sistemske primjene. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Srčani poremećaji

U bolesnika s kardiovaskularnim bolestima (npr. koronarna bolest srca, Prinzmetalova angina i zatajenje srca) i hipotenzijom treba kritički procijeniti liječenje beta-blokatorima te razmotriti liječenje drugim djelatnim tvarima. Bolesnike s kardiovaskularnim bolestima treba pratiti zbog znakova pogoršanja tih bolesti i nuspojava.

Zbog negativnog učinka na vrijeme provođenja, beta-blokatore treba davati samo uz oprez bolesnicima sa srčanim blokom prvog stupnja.

Krvožilni poremećaji

Bolesnike s teškim bolestima/poremećajima periferne cirkulacije (tj. teškim oblicima Raynaudove bolesti ili Raynaudovog sindroma) treba liječiti s oprezom.

Respiratorni poremećaji

Respiratorne reakcije, uključujući smrt zbog bronhospazma u bolesnika s astmom, prijavljene su nakon primjene nekih oftalmoloških beta-blokatora.

Duelym treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s blagom/umjerenom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i samo ako je potencijalna korist veća od potencijalnog rizika.

Endokrini poremećaji

Hipoglikemija/šećerna bolest: Beta-blokatori se moraju primjenjivati s oprezom u bolesnika koji su skloni spontanoj hipoglikemiji ili u bolesnika s nestabilnim dijabetesom jer beta-blokatori mogu maskirati znakove i simptome akutne hipoglikemije.

Hipertireoza: Beta-blokatori također mogu maskirati znakove hipertireoze.

Ostali beta-blokatori

Učinak na intraokularni tlak ili poznati učinci sistemske beta-blokade mogu se pojačati kada se timolol daje bolesnicima koji već primaju sistemski beta-blokator. Treba pažljivo promatrati odgovor tih bolesnika. Ne preporučuje se primjena dvaju lokalnih beta-adrenergičkih blokatora (vidjeti dio 4.5).

Anafilaktičke reakcije

Tijekom uzimanja beta-blokatora, u bolesnika s poviješću atopije ili poviješću teške anafilaktičke reakcije na različite alergene, može doći do pojačane reakcije na ponovljeno izlaganje takvim alergenima i može izostati odgovor na uobičajenu dozu adrenalina koja se koristi u liječenju anafilaktičkih reakcija.

Kirurška anestezija

Oftalmološki pripravci koji blokiraju beta receptore mogu blokirati sistemske učinke beta-agonista, npr. adrenalina. Anesteziolog treba biti obaviješten kada bolesnik prima timolol.

Poremećaji oka

Bolesti rožnice

Oftalmološki beta-blokatori mogu prouzročiti suhoću očiju. Bolesnike s bolestima rožnice treba liječiti s oprezom.

Periorbitopatija analoga prostaglandina (PAP) i promjena pigmentacije šarenice

Prije početka liječenja treba informirati bolesnike o mogućnosti periorbitopatije povezane s analozima prostaglandina (PAP – eng. prostaglandin analogue periorbitopathy) i povećane pigmentacije šarenice, jer su te promjene opažene tijekom liječenja s bimatoprostom. Neke od tih promjena mogu biti trajne i mogu dovesti do poremećaja vidnog polja i različitog izgleda očiju ako se liječi samo jedno oko (vidjeti dio 4.8).

Odvajanje žilnice

Prijavljeno je odvajanje žilnice nakon primjene supresivne terapije očne vodice (npr. timolol, acetazolamid) nakon postupaka filtracije.

Makularni edem

Nakon okularne primjene analoga prostaglandina prijavljen je makularni edem, uključujući cistoidni makularni edem. Stoga se Duelym treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s afakijom, u bolesnika s pseudoafakijom s oštećenom stražnjom kapsulom leće ili u bolesnika s poznatim čimbenicima rizika za nastanak makularnog edema (npr. nakon intraokularnog kirurškog zahvata, okluzije retinalne vene, upalne očne bolesti i bolesnika s dijabetičnom retinopatijom).

Ostali uvjeti

Analozi prostaglandina mogu pogoršati upalu, stoga se Duelym treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s aktivnom intraokularnom upalom (npr. uveitis).

H A L M E D

Bilo je rijetkih spontanih izvješća o ponovnoj aktivaciji prethodnih infiltrata rožnice ili očnih infekcija

nakon primjene bimatoprosta. Duelym treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s prethodnom poviješću značajnih virusnih infekcija oka (npr. herpes simpleks) ili uveitisa/iritisa.

Fiksna kombinacija bimatoprost/timolol nije ispitivana u bolesnika s upalnim stanjima oka, neovaskularnim, upalnim glaukomom, glaukomom zatvorenog kuta, kongenitalnim glaukomom ili glaukomom uskog kuta.

U ispitivanjima primjene bimatoprosta u bolesnika s glaukomom ili okularnom hipertenzijom, pokazalo se da češće izlaganje oka više nego jednoj dozi bimatoprosta dnevno može smanjiti njegov učinak snižavanja intraokularnog tlaka. Bolesnike koji uzimaju Duelym zajedno s drugim analozima prostaglandina treba pratiti zbog promjena njihovog intraokularnog tlaka.

Poremećaji kože

Postoji mogućnost pojave dlačica na područjima gdje bimatoprost opetovano dolazi u dodir s površinom kože. Stoga je važno Duelym primjenjivati prema uputama i izbjegavati njegovo curenje niz obraze ili druga područja kože.

Nisu provedena posebna ispitivanja interakcija s Duelymom. Budući da Duelym sadrži bimatoprost i timolol, sve interakcije koje su identificirane s tim lijekovima pojedinačno mogu se pojaviti s Duelymom.

Bimatoprost

Ne očekuju se interakcije u ljudi jer su sistemske koncentracije bimatoprosta izuzetno niske (manje od 0,1 ng/ml) nakon okularne primjene bimatoprosta od 0,1 mg/g.

Bimatoprost se biotransformira preko mnogih enzima i puteva razgradnje (vidjeti dio 5.2) i u nekliničkim ispitivanjima nisu zabilježeni učinci na jetrene enzime koji metaboliziraju lijek.

Istodobna primjena bimatoprosta i antiglaukomskih lijekova, osim lokalnih beta-blokatora, nije ispitana tijekom dodatne terapije glaukoma.

Postoji mogućnost smanjivanja učinka analoga prostaglandina (npr. bimatoprosta) na snižavanje intraokularnog tlaka u bolesnika s glaukomom ili povišenim intraokularnim tlakom kada se koriste s drugim analozima prostaglandina (vidjeti dio 4.4).

Timolol

Postoji mogućnost aditivnih učinaka koji rezultiraju hipotenzijom i/ili izraženom bradikardijom kada se oftalmološka otopina beta-blokatora primjenjuje istovremeno s oralnim blokatorima kalcijevih kanala, beta-adrenergičkim blokatorima, antiaritmicima (uključujući amiodaron), glikozidima digitalisa, parasimpatomimeticima i gvanetidinom.

Tijekom kombiniranog liječenja inhibitorima CYP2D6 (npr. kinidinom, fluoksetinom, paroksetinom) i timololom prijavljeni su slučajevi pojačane sistemske beta-blokade (npr. smanjeni broj otkucaja srca, depresija).

Povremeno je prijavljena midrijaza prouzročena istovremenom primjenom oftalmoloških beta-blokatora i adrenalina (epinefrina).

Beta-blokatori mogu pojačati hipoglikemijski učinak antidijabetika. Beta-blokatori mogu prikriti znakove i simptome hipoglikemije (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća

Nema odgovarajućih podataka o primjeni fiksne kombinacije bimatoprosta/timolola u trudnica. Duelym se ne smije koristiti tijekom trudnoće osim ako je to izričito neophodno. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Bimatoprost

Ne postoje ili su ograničeni podaci o primjeni bimatoprosta u trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost pri dozama koje su toksične za majku znatno više od onih koje se koriste u kliničkoj praksi (vidjeti dio 5.3).

Timolol

Epidemiološka ispitivanja nisu otkrila malformativne učinke, ali su pokazala rizik od intrauterinog zastoja u rastu kada se beta-blokatori primjenjuju oralno. Osim toga, zabilježeni su znakovi i simptomi beta-blokade (npr. bradikardija, hipotenzija, respiratorni distres i hipoglikemija) u novorođenčadi kada su beta-blokatori primjenjivani do poroda. Ako se Duelym primjenjuje do poroda, novorođenče treba pažljivo pratiti tijekom prvih dana života. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost pri dozama značajno većim od onih koje se koriste u kliničkoj praksi (vidjeti dio 5.3).

Dojenje

Duelym se ne smije koristiti tijekom dojenja.

Bimatoprost

Nije poznato da li se bimatoprost ili njegovi metaboliti izlučuju u majčino mlijeko. Ispitivanja na životinjama pokazala su izlučivanje bimatoprosta u mlijeko životinja u laktaciji (vidjeti dio 5.3).

Ne može se isključiti rizik za novorođenčad/dojenčad.

Timolol

Beta-blokatori se izlučuju u majčino mlijeko. Međutim, pri terapijskim dozama timolola u kapima za oko nije vjerojatno da će u majčinom mlijeku biti prisutna dovoljna količina da izazove kliničke simptome beta-blokade u dojenčeta. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

Plodnost

Ne postoje podaci o učinku bimatoprosta i timolola na plodnost u ljudi.

Kod štakora liječenje bimatoprostom i timololom nije pokazalo učinak na plodnost (vidjeti dio 5.3).

Duelym zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Kao i kod svake druge terapije oka, ako se tijekom primjene pojavi prolazno zamagljenje vida, bolesnik treba pričekati da se vid popravi prije upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

1. Sažetak sigurnosnog profila

   Ukupno 307 bolesnika je bilo izloženo lijeku Duelym tijekom kliničkih ispitivanja faze II i faze III, s trajanjem liječenja od 3 mjeseca.

   Većina nuspojava prijavljenih tijekom kliničkih ispitivanja s lijekom Duelym odnosile su se na oko i bile su blagog do umjerenog intenziteta (vidjeti dio 5.1). Nijedna od njih nije bila ozbiljna. Najčešće prijavljene nuspojave bile su hiperemija konjunktive (12,7%), suho oko (5,2%), iritacija oka (4,2%), osjećaj stranog tijela u očima (2,3%) i svrbež oka (1,6%).

2. Tablični popis nuspojava

   H A L M E D

Nuspojave su prikazane prema organskim sustavima unutar svake skupine učestalosti od ozbiljnijih prema manje ozbiljnima.

Kategorije učestalosti definirane su kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); manje često (≥ 1/1000 do < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10 000); nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Nuspojave povezane s lijekom Duelym dobivene iz kliničkih ispitivanja prikazane su u tablici 1.

Dodatne nuspojave su opažene s jednom od djelatnih tvari (bimatoprost ili timolol) i potencijalno se mogu pojaviti s lijekom Duelym. Dodatne nuspojave prijavljene specifično za upotrebu bimatoprosta ili timolola u kliničkim ispitivanjima, nakon stavljanja lijeka u promet ili u dostupnoj literaturi navedene su dolje u tablici 2 i 3.

Bimatoprost

*vidi također c) Opis odabranih nuspojava

Timolol

Kao i kod ostalih lokalno primijenjenih oftalmoloških lijekova, timolol se apsorbira u sistemsku cirkulaciju. To može prouzročiti slične nuspojave kao i kod sistemskih beta-blokatora. Učestalost sistemskih nuspojava nakon lokalne oftalmološke primjene niža je nego kod sistemske primjene. Navedene nuspojave uključuju reakcije uočene unutar skupine oftalmoloških beta-blokatora. Za smanjenje sistemske apsorpcije, vidjeti dio 4.2.

1. Opis odabranih nuspojava

Periorbitopatija povezana s analozima prostaglandina (PAP)

Analozi prostaglandina, uključujući bimatoprost, mogu izazvati periorbitalne lipodistrofične promjene koje mogu prouzročiti produbljenje brazde kapka, ptozu kapka, enoftalmus, povlačenje kapka, involuciju dermatohalaze i inferiorno vidljivu bjeloočnicu. Promjene su obično blage, mogu se pojaviti već mjesec dana nakon početka liječenja lijekom Duelym te mogu uzrokovati oštećenje vidnog polja čak i ako to bolesnik ne primijeti. PAP je povezan i s hiperpigmentacijom kože periokularnog područja ili diskoloracijom i hipertrihozom. Sve promjene djelomično su ili potpuno reverzibilne nakon prekida primjene lijeka ili prelaska na zamjenske terapije.

Hiperpigmentacija šarenice

Pojačana pigmentacija šarenice vjerojatno će biti trajna. Ova promjena pigmentacije nastaje više zbog povećanja sadržaja melanina u melanocitima, nego li zbog povećanja broja melanocita. Dugoročni učinci pojačane pigmentacije šarenice nisu poznati. Promjene boje šarenice koje se javljaju pri oftalmološkoj primjeni bimatoprosta mogu ostati nezamijećene nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Obično se smeđi pigment širi oko zjenice koncentrično prema periferiji šarenice pa s vremenom čitava šarenica ili neki njezini dijelovi postaju više smeđi. Ovaj lijek ne utječe na nevuse ni na pjege šarenice. Nakon 12 mjeseci primjene bimatoprosta 0,1 mg/ml kapi za oko, incidencija hiperpigmentacije šarenice

bila je 0,5%. Nakon 12 mjeseci primjene bimatoprosta 0,3 mg/ml kapi za oko, incidencija

hiperpigmentacije šarenice bila je 1,5% i nije se povećala iduće 3 godine liječenja. ^{H A L M E D}

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Lokalno predoziranje lijekom Duelym nije vjerojatno, kao ni njegova povezanost s toksičnošću.

Bimatoprost

Ako dođe do predoziranja, liječenje treba biti simptomatsko i potporno.

Ako se Duelym slučajno proguta, mogu biti korisne sljedeće informacije: u 2-tjednim ispitivanjima na miševima i štakorima, doze bimatoprosta do 100 mg/kg/dan nisu izazvale nikakvu toksičnost. Doza od 100 mg/kg kod miševa i štakora odgovara ekvivalentnim dozama za ljude od 8,1 odnosno 16,2 mg/kg. Ta doza najmanje je 30 puta veća od količine bimatoprosta u slučajno progutanoj dozi cjelokupnog sadržaja pakiranja lijeka Duelym (90 x 0,3 g jednodoznih spremnika; 27 g) u djeteta od 10 kg.

Timolol

Najčešći simptomi sistemskog predoziranja timololom su bradikardija, hipotenzija, bronhospazam i akutna kardiovaskularna insuficijencija. Liječenje predoziranja je simptomatsko i potporno.