Totylem 60 mg/0,4 mg filmom obložena tableta

Profilaksa i liječenje nedostatka željeza s povećanom potrebom za folatnom kiselinom tijekom trudnoće, nakon poroda i tijekom dojenja.

Doziranje

1 tableta dnevno (60 mg željeza i 0,4 mg folatne kiseline).

Trajanje liječenja

U slučaju profilaktičkog liječenja, trudnice treba liječiti 6 mjeseci ili, ako se tijekom trudnoće ne može postići 6 mjeseci liječenja, treba nastaviti profilaksu u razdoblju nakon poroda (6 do 12 tjedana nakon poroda).

U slučaju manjka željeza, primjena treba trajati dovoljno dugo dok se ne obnove zalihe željeza (serumsko željezo, serumski receptor za transferin i koeficijent zasićenja transferina).

Razine serumskog hemoglobina i feritina potrebno je provjeriti 8 tjedana nakon početka liječenja. Potreba za naknadnim praćenjem, ostavljena je na odluku liječniku. Kod trudnica ove pretrage treba ponoviti barem jednom tijekom drugog tromjesečja.

Djeca i adolescenti

Lijek nije namijenjen za primjenu u djece i adolescenata jer je indiciran samo za žene tijekom trudnoće, nakon poroda i tijekom dojenja.

Stariji pacijenti

Lijek nije namijenjen za primjenu u starijoj populaciji jer je predviđen samo za žene tijekom trudnoće, nakon poroda i tijekom dojenja.

Bolesnici s oštećenjem bubrega

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega općenito nije potrebna prilagodba doze (vidjeti dio 4.4). Ipak, u slučaju teškog oštećenja funkcije bubrega, željezo treba primijeniti intravenski.

Bolesnici s oštećenjem jetre

U bolesnika s oštećenjem funkcije jetre općenito nije potrebna prilagodba doze (vidjeti dio 4.4). Način primjene

Kroz usta.

Tablete se ne smiju sisati, žvakati ili držati u ustima, nego progutati cijele s čašom vode (vidjeti dio 4.4). Tablete treba uzimati prije ili tijekom obroka, ovisno o gastrointestinalnoj toleranciji, uzimajući u obzir potencijalne interakcije s određenim namirnicama (vidjeti dio 4.5).

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Preopterećenje željezom, kao što je hemosideroza ili hemokromatoza, normo- ili hipersideremijska anemija, kao što je talasemija, refraktorna anemija, aplastična anemija.

Anemije koje nisu uzrokovane manjkom željeza (kao što je hemolitička anemija, megaloblastična anemija uzrokovana manjkom vitamina B12).

Ponovljene ili kronične transfuzije krvi.

Dodatak željeza ne utječe na abnormalno niske koncentracije željeza u krvi povezane s upalnim sindromima.

Dodatak željeza treba, koliko je to moguće, kombinirati s liječenjem uzroka.

Bolesnike s postojećim gastrointestinalnim bolestima, kao što su kronične upalne bolesti crijeva, crijevne stenoze, divertikuli, gastritis, želučani i crijevni ulkusi treba pažljivo liječiti lijekom Totylem. Metabolizam folatne kiseline i metabolizam vitamina B¹² blisko su povezani, tako da manjak bilo kojeg vitamina vodi do razvoja megaloblastične anemije i/ili preklapajućih neuroloških manifestacija. Davanje folatne kiseline u prisutnosti manjka vitamina B¹² ne sprječava pojavu kliničkih znakova i može dovesti do neurološkog te kasnije, hematološkog relapsa. Stoga prije liječenja lijekom Totylem treba isključiti manjak vitamina B12.

U bolesnika s klinički značajnim manjkom folatne kiseline potreban je pripravak s većom količinom folatne kiseline.

Bolesnici s poremećajima gutanja mogu biti izloženi riziku od ulceracije ždrijela, lezija jednjaka.

Aspiracija tableta željeza može uzrokovati nekrozu bronhijalne sluznice što može rezultirati kašljem, hemoptizom, bronhostenozom i/ili plućnom infekcijom (čak i ako se aspiracija dogodila danima ili mjesecima prije pojave ovih simptoma). Bolesnici koji imaju poteškoća s gutanjem mogu se liječiti tabletama željeza samo nakon oprezne procjene rizika od aspiracije za svakog pojedinog bolesnika. Potrebno je razmotriti i druge oblike primjene. Bolesnici trebaju potražiti liječničku pomoć u slučaju sumnje na aspiraciju (vidjeti dio 4.8).

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrija (23 mg) po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Zbog opasnosti od obojenja zuba i ulceracije u ustima, grlu i jednjaku, tablete se ne smiju sisati, žvakati ili držati u ustima, nego progutati cijele s velikom čašom vode.

Ovaj lijek može promijeniti boju stolice (u crnu) bez kliničkih posljedica.

Prema podacima objavljenim u literaturi, sluznica želuca i gastrointestinalnog trakta pacijenata koji primaju terapiju na bazi željeza može biti pigmentirana, što može ometati operativni zahvat probavnog sustava (vidjeti dio 4.8).

Bolesnike s poremećajem funkcije jetre, uključujući alkoholnu bolest jetre, ne-alkoholnu bolest masne jetre i virusni hepatitis treba pažljivo liječiti lijekom Totylem.

Bolesnici s poremećajem funkcije bubrega mogu imati povećanu potrebu za željezom. Bolesnike s teškom i kroničnom bolesti bubrega, kojima je potreban eritropoetin, treba oprezno liječiti, a željezo treba primijeniti intravenski jer se oralno primijenjeno željezo slabo apsorbira u bolesnika s uremijom (vidjeti dio 4.2).

Istodobno uzimanje velikih količina čaja ili kave sprječava apsorpciju željeza (vidjeti dio 4.5).

Slučajni visoki unos željeza može dovesti do ozbiljnog trovanja, posebice u male djece (vidjeti dio 4.9).

Bolesnici s rijetkim nasljednim problemima nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Učinci drugih lijekova na Totylem

Nepreporučene kombinacije

Željezo (soli) (injekcijom)

Lipotimija ili čak šok zbog brzog oslobađanja željeza iz njegovog složenog oblika i zasićenja transferinom.

Kombinacije koje zahtijevaju mjere opreza pri uporabi

Kalcij

Smanjena apsorpcija soli željeza u probavnom sustavu.

Soli željeza treba uzimati između obroka, a ne s kalcijem.

Kolestiramin

Smanjena apsorpcija soli željeza u probavnom sustavu.

Soli željeza treba uzeti unutar 1 do 2 sata prije ili 4 sata nakon uzimanja kolestiramina.

Antacidi (uključujući soli aluminija, kalcija i magnezija), inhibitori protonske pumpe i adsorbanti

Smanjena apsorpcija soli željeza u probavnom sustavu.

Primjena soli željeza s antacidima i adsorbentima treba biti s razmakom više od 2 sata (ako je moguće).

Trientin

Smanjena apsorpcija soli željeza u probavnom sustavu.

Primjenu soli željeza s trientinom treba odvojiti (ako je moguće više od 2 sata).

Prehrambeni proizvodi

Fitinske kiseline (cjelovite žitarice), povrće, polifenoli (čaj, kava, crno vino), kalcij (mlijeko, mliječni proizvodi) i neki proteini (jaja) značajno mijenjaju apsorpciju željeza.

Primjenu soli željeza trebalo bi odvojiti od ove hrane više od 2 sata (ako je moguće).

Kombinacije koje treba uzeti u obzir

Antagonisti folatne kiseline

Antagonisti folatne kiseline, kao što su metotreksat ili sulfasalazin mogu smanjiti učinak folatne kiseline zbog svojih antagonističkih svojstava.

Kloramfenikol

Istodobna primjena kloramfenikola i folatne kiseline može poremetiti hematopoetski odgovor na folatnu kiselinu.

5-fluorouracil i drugi oralni fluoropirimidini

Citostatički i neželjeni učinci 5-fluorouracila i drugih oralnih fluoropirimidina mogu se pojačati istodobnom primjenom visokih doza folatne kiseline.

Učinci lijeka Totylem na druge lijekove.

Kombinacije koje zahtijevaju mjere opreza pri uporabi

Bisfosfonati (oralni)

Smanjena apsorpcija bisfosfonata u probavnom sustavu.

Primjenu soli željeza treba odvojiti od primjene bisfosfonata (najmanje 30 minuta do više od 2 sata, ako je moguće, ovisno o bisfosfonatu).

Tetraciklini (oralni put)

Smanjena apsorpcija tetraciklinskih antibiotika (stvaranje kompleksa) u probavnom sustavu.

Primjenu soli željeza s tetraciklinskim antibioticima treba odvojiti više od 2 sata (ako je moguće).

Entakapon

Smanjena apsorpcija entakapona i željeza zbog stvaranja kelata željeza s entakaponom u probavnom sustavu.

Primjenu soli željeza s entakaponom treba odvojiti više od 2 sata (ako je moguće).

Fluorokinoloni, hormoni štitnjače, karbidopa, levodopa, metildopa, penicilamin, stroncij, cink

Smanjena apsorpcija ovih tvari u probavnom sustavu.

Primjena soli željeza s ovim tvarima treba biti odvojena s više od 2 sata (ako je moguće).

Inhibitori HIV integraze

Smanjena apsorpcija inhibitora HIV integraze u probavnom sustavu u slučaju istodobne primjene na tašte.

Soli željeza treba uzimati s inhibitorima HIV integraze ili odvojeno (dulje od 2 sata ako je moguće) ili zajedno s hranom

Fenobarbital, primidon, fenitoin, fosfenitoin, karbamazepin, feneturid

Koncentracije ovih antikonvulziva u plazmi smanjene su povećanjem njihovog metabolizma s obzirom da je folat jedan od kofaktora.

Kliničko praćenje, kontrola koncentracije antiepileptika u plazmi i prilagodba doze, ukoliko je neophodno, potrebno je tijekom suplementacije folatne kiseline i nakon prekida liječenja folatnom kiselinom.

Kombinacija koju treba uzeti u obzir

Acetohidroksamska kiselina

Smanjena apsorpcija dvaju lijekova kelacijom željeza u probavnom sustavu.

Trudnoća

Opsežni podaci u trudnica (više od 1000 ishoda trudnoća) ukazuju da lijek ne uzrokuje malformacije i da nema feto/neonatalni toksični učinak. Totylem se može primijeniti tijekom trudnoće ako je to klinički potrebno.

Dojenje

Željezo i folatna kiselina se izlučuju u majčino mlijeko, ali se pri terapijskim dozama lijeka Totylem ne očekuju učinci na dojenu novorođenčad/dojenčad.

Totylem se može primjenjivati tijekom dojenja.

Plodnost

Podaci o utjecaju željezova glukonata i folatne kiseline na plodnost nisu dostupni.

Nije provedeno ispitivanje s lijekom Totylem za procjenu učinaka na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Pretpostavlja se da Totylem ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Nuspojave su klasificirane prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava, i dalje su navedene prema učestalosti kao: vrlo česte (≥ 1/10), česte (≥ 1/100, < 1/10), manje česte (≥ 1/1 000, < 1/100), rijetke (≥ 1/10 000, < 1/1 000), vrlo rijetke (< 1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

* Smeđe ili crne mrlje na zubima nestaju nakon prekida liječenja.

** Prema podacima objavljenim u literaturi, sluznica želuca i probavnog trakta pacijenata koji primaju lijekove na bazi željeza može biti pigmentirana, što može ometati operaciju probavnog sustava.

*** Bolesnici s poremećajima gutanja također mogu biti izloženi riziku od lezija jednjaka ili nekroza bronha, u slučaju krive primjene.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava:

navedenog u Dodatku V.

Zabilježeni su slučajevi predoziranja solima željeza slučajnim gutanjem, osobito u male djece. Gutanje oralne doze od 20 mg elementarnog željeza/kg tjelesne težine ili više može dovesti do simptoma intoksikacije. Gutanje više od 60 mg/kg može rezultirati teškom toksičnošću. Ekvivalent od 200 do 250 mg elementarnog željeza/kg smatra se potencijalno smrtonosnim.

Akutno trovanje željezom može se podijeliti u pet stadija:

• U prvom stadiju (0,5 do 6 sati) bolesnik uglavnom ima probavne simptome uključujući bol u trbuhu, povraćanje, proljev, hematemezu i hematoheziju. Bolesnici s blagim do umjerenim trovanjem općenito ne prelaze u drugi stadij.

• Drugi stadij (6 do 24 sata), koji se ne vidi uvijek, predstavlja stadij prividnog oporavka, budući da probavni simptomi mogu nestati, unatoč toksičnim količinama apsorpcije željeza.

• Treći stadij (6 do 72 sata) karakterizira ponovna pojava probavnih simptoma, šoka i metaboličke acidoze. Koagulopatija izazvana željezom, poremećaj funkcije jetre, kardiomiopatija i zatajenje bubrega također se mogu vidjeti u ovom stadiju.

• Četvrti stupanj (12 do 96 sati) karakterizira povišenje razine aminotransferaza i moguća progresija do zatajenja jetre.

• Peti stadij (2 do 8 tjedana) predstavlja posljedice zacjeljivanja ozlijeđene gastrointestinalne sluznice uključujući ožiljke i opstrukciju pilorusa ili proksimalnog crijeva.

  Napredovanje od stadija do stadija može biti vrlo brzo i ne prolazi svaki pacijent kroz svaki stadij.

  Liječenje koje se sastoji od ispiranja želuca 1% otopinom natrijevog hidrogenkarbonata treba započeti što je prije moguće. Ovisno o koncentraciji željeza u serumu, može se preporučiti uporaba kelirajućeg sredstva, a najspecifičniji je deferoksamin.

  Utvrđeno je da primjena prekomjernih doza folatne kiseline dovodi do mentalnih, gastrointestinalnih poremećaja i poremećaja spavanja. Doza folatne kiseline sadržana u lijeku Totylem vrlo je niska i stoga je rizik od toksičnosti povezan s predoziranjem vrlo nizak.