Effentora 200 mikrograma bukalne tablete

Effentora je indicirana za liječenje probijajuće boli u odraslih bolesnika s rakom koji već primaju opioidnu terapiju održavanja za kroničnu malignu bol.

Probijajuća bol je prolazna egzacerbacija boli koja se javlja uz trajnu bol koja je inače pod kontrolom. Terapiju održavanja opioidima primaju bolesnici koji uzimaju najmanje 60 mg morfija peroralno na dan, najmanje 25 mikrograma fentanila transdermalno po satu, najmanje 30 mg oksikodona na dan i najmanje 8 mg hidromorfona peroralno na dan ili analgetski jednaku dozu drugog opioida tjedan dana ili dulje.

Liječenje treba započeti i ostati pod vodstvom liječnika iskusnog u liječenju opioidnom terapijom bolesnika oboljelih od raka. Liječnici trebaju imati na umu moguću zloporabu fentanila. Bolesnicima treba savjetovati da istodobno ne koriste dvije različite formulacije fentanila za liječenje probijajuće boli te da prilikom prelaska na liječenje lijekom Effentora prestanu koristiti bilo koji drugi lijek s fentanilom propisan za liječenje probijajuće boli. Broj tableta određene jačine dostupan bolesnicima u svakom trenutku treba biti što manji kako bi se spriječila zabuna i moguće predoziranje.

Doziranje

Titracija doze

Effentoru treba individualno titrirati na „učinkovitu” dozu koja osigurava odgovarajuću analgeziju i minimizira nuspojave. U kliničkim ispitivanjima, učinkovita doza Effentore za probijajuću bol nije bila predvidiva na temelju dnevne doze održavanja opioida.

Bolesnike treba pozorno nadzirati sve dok se ne postigne učinkovita doza.

Titracija u bolesnika koji se ne prebacuju s drugih lijekova koji sadrže fentanil

Početna doza Effentore treba biti 100 mikrograma s titracijom na veću dozu po potrebi, kroz raspon dostupnih jačina tableta (100, 200, 400, 600 i 800 mikrograma).

Titracija u bolesnika koji su primali druge lijekove koji sadrže fentanil

Zbog različitih profila apsorpcije, prebacivanje s drugih lijekova ne smije se provesti u omjeru 1:1. Kod prebacivanja s drugog peroralnog lijeka koji sadrži fentanilcitrat, potrebna je neovisna titracija doze s Effentorom jer se bioraspoloživost između lijekova značajno razlikuje. Međutim, u tih se bolesnika može razmotriti primjena početne doze veće od 100 mikrograma.

Način titracije

Ako se tijekom titracije ne postigne odgovarajuća analgezija unutar 30 minuta nakon početka primjene pojedinačne tablete, može se primijeniti druga tableta Effentore iste jačine.

Ako liječenje epizode probijajuće boli zahtijeva više od jedne tablete, za liječenje sljedeće epizode treba razmotriti povećanje doze do sljedeće više jačine koja je na raspolaganju.

Tijekom titracije može se primijeniti više tableta: do četiri tablete od 100 mikrograma ili do četiri tablete od 200 mikrograma mogu se primijeniti za liječenje pojedinačne epizode probijajuće boli tijekom titracije doze prema sljedećem rasporedu:

• Ako početna tableta od 100 mikrograma nije djelotvorna, bolesniku se može savjetovati da za sljedeću epizodu probijajuće boli uzme dvije tablete od 100 mikrograma. Preporučuje se da se po jedna tableta stavi u svaku stranu usta. Ako se smatra da je ta doza učinkovita doza, liječenje

  sukcesivnih epizoda probijajuće boli može se nastaviti s jednom tabletom Effentore od

  200 mikrograma.

• Ako se jedna tableta od 200 mikrograma Effentore ne smatra djelotvornom (ili dvije tablete od 100 mikrograma), bolesniku se može savjetovati da za sljedeću epizodu probijajuće boli uzme dvije tablete od 200 mikrograma (ili četiri tablete od 100 mikrograma). Preporučuje se da se po dvije tablete stave u svaku stranu usta. Ako se smatra da je ta doza učinkovita doza, liječenje sukcesivnih epizoda probijajuće boli može se nastaviti s jednom tabletom Effentore od

  400 mikrograma.

• Za titraciju do 600 i 800 mikrograma treba koristiti tablete od 200 mikrograma.

Doze iznad 800 mikrograma nisu ispitane u kliničkim ispitivanjima.

Za liječenje pojedinačne epizode probijajuće boli ne bi trebalo primijeniti više od dvije tablete osim kad se za potrebe titracije, kako je to prethodno opisano, primjenjuje do četiri tablete.

Tijekom titracije bolesnici trebaju pričekati najmanje 4 sata prije liječenja druge epizode probijajuće

boli Effentorom.

Terapija održavanja

Nakon utvrđivanja djelotvorne doze tijekom titracije, bolesnici trebaju nastaviti uzimati ovu dozu kao jednu tabletu te određene jačine. Epizode probijajuće boli mogu varirati u intenzitetu te se s vremenom, zbog napredovanja osnovnog malignog oboljenja, potrebna doza Effentore može povećati. U tim se slučajevima može uzeti druga tableta iste jačine. Ako je potrebna druga tableta Effentore za nekoliko uzastopnih primjena, potrebno je ponovno prilagoditi uobičajenu dozu održavanja (vidjeti u nastavku).

Tijekom terapije održavanja bolesnici trebaju pričekati najmanje 4 sata prije liječenja druge epizode probijajuće boli Effentorom.

Ponovna prilagodba doze

Dozu održavanja Effentore treba povećati kada je za nekoliko uzastopnih epizoda probijajuće boli bolesniku potrebno više od jedne tablete po epizodi. Za ponovnu prilagodbu doze primjenjuju se isti principi kako je to opisano u titraciji doze (vidjeti prethodni tekst).

Ponovna prilagodba doze osnovne opioidne terapije može biti potrebna ako se kod bolesnika dosljedno javljaju više od četiri epizode probijajuće boli u 24 sata.

U slučaju da se ne postigne odgovarajuća kontrola boli, potrebno je razmotriti mogućnost razvoja hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (vidjeti dio 4.4).

Trajanje i ciljevi liječenja

Prije početka liječenja lijekom Effentora, potrebno je s bolesnikom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući trajanje i ciljeve liječenja te plan završetka liječenja, a u skladu sa smjernicama za liječenje boli. Tijekom liječenja potrebna je učestala komunikacija između liječnika i bolesnika kako bi se procijenila potreba za nastavkom liječenja, razmotrio prekid liječenja i po potrebi prilagodila doza.

Ako izostane odgovarajuća kontrola boli potrebno je razmotriti moguću pojavu hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (vidjeti dio 4.4). Effentora se ne smije primjenjivati dulje nego što je to potrebno.

Prekid liječenja

Ako bolesnik više nema epizode probijajućeg bola, primjenu Effentore treba odmah prekinuti. Liječenje stalno prisutnog osnovnog bola treba održavati kako je propisano.

Ako je potrebno prekinuti svu opioidnu terapiju, liječnik mora pažljivo pratiti bolesnika kako bi zbrinuo rizik od naglog izbijanja učinaka ustezanja.

Oštećenje funkcije jetre ili bubrega

Effentoru treba primijeniti s oprezom bolesnicima s umjerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre ili bubrega (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s kserostomijom

Bolesnicima koji imaju problema sa kserostomijom preporučuje se piti vodu kako bi ovlažili bukalnu šupljinu prije primjene Effentore. Ako se uz ovu preporuku ne postigne odgovarajuća efervescencija može se savjetovati zamjena terapije.

Primjena u starijih (stariji od 65 godina)

U kliničkim ispitivanjima bolesnici stariji od 65 godina tijekom titracije su bili skloni nižoj učinkovitoj dozi nego mlađi bolesnici. Preporučuje se povećani oprez u titraciji doze Effentore za starije bolesnike.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost Effentore u djece u dobi od 0 do 18 godina nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka.

Način primjene

Kad je tableta Effentore izložena vlazi, na temelju reakcije efervescencije oslobađa se djelatna tvar. Stoga bolesnike treba upozoriti da ne otvaraju blistere sve dok nisu spremni staviti tabletu u bukalnu šupljinu.

Otvaranje blistera

Bolesnike treba upozoriti da NE pokušavaju progurati tabletu kroz blister jer to može oštetiti bukalnu

tabletu. Ispravan način vađenja tablete iz blistera:

Jednu jedinicu blistera treba odvojiti od kartice blistera tako da se otkine po perforaciji. Jedinicu blistera potom treba savinuti duž linije otisnute na poleđini folije tamo gdje je to naznačeno. Foliju na poleđini treba odvojiti i povući prema nazad kako bi se oslobodila tableta.

Bolesnike je potrebno upozoriti da ne pokušavaju smrviti ili razlomiti tabletu.

Tableta izvađena iz blistera više se ne smije spremati jer se ne može jamčiti integritet tablete te može doći do slučajnog izlaganja tableti.

Primjena tablete

Bolesnik treba izvaditi tabletu iz odvojene jedinice blistera i odmah je cijelu staviti u bukalnu šupljinu (blizu kutnjaka između obraza i desni).

Tablete Effentore se ne smije cuclati, žvakati ili gutati jer to može uzrokovati niže plazmatske koncentracije nego kad se lijek uzima prema uputama.

Effentoru treba staviti i držati unutar bukalne šupljine dovoljno dugo da se omogući raspad tablete, a to obično traje otprilike 14– 25 minuta.

Tableta se može staviti i sublingvalno (vidjeti dio 5.2).

Nakon 30 minuta preostali se dijelovi tablete, ako ih ima, mogu progutati s čašom vode.

Vrijeme potrebno za potpuni raspad tablete nakon primjene na sluznicu usne šupljine čini se da ne utječe na rano sistemsko izlaganje fentanilu.

Bolesnici ne smiju uzimati hranu i piće kad je tableta u bukalnoj šupljini.

U slučaju iritacije bukalne sluznice preporučuje se promijeniti mjesto stavljanja tablete u bukalnoj šupljini.

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Bolesnici koji se ne nalaze na terapiji održavanja opioidima jer postoji povećan rizik od respiratorne depresije.

• Teška respiratorna depresija ili stanja teške opstrukcije pluća.

• Liječenje akutne boli osim probijajuće boli.

• Bolesnici liječeni lijekovima koji sadrže natrijev oksibat.

Zbog rizika, uključujući rizik smrtnog ishoda, povezanih sa slučajnim izlaganjem, pogrešnom primjenom i zlouporabom, bolesnicima i njihovim njegovateljima mora se savjetovati da lijek Effentora čuvaju na sigurnom i zaštićenom mjestu koje drugima nije dostupno.

Nehotična primjena u djece

Bolesnicima i njihovim njegovateljima treba objasniti da Effentora sadrži djelatnu tvar u količini koja može biti smrtonosna, posebno za dijete. Stoga se tablete moraju čuvati izvan pogleda i dohvata djece.

Nadzor

Kako bi se minimizirao rizik od neželjenih učinaka povezanih s opioidima te ustanovila učinkovita doza, nužno je da zdravstveni radnici pomno nadziru bolesnike tijekom titracije.

Terapija održavanja opioidima

Važno je da se terapija održavanja opioidima, kojom se liječi bolesnikova trajna bol, stabilizira prije početka liječenja Effentorom te da bolesnik nastavi terapiju održavanja opioidima dok istodobno uzima Effentoru. Ovaj se lijek ne smije davati bolesnicima koji nisu na terapiji održavanja opioidima radi povećanog rizika od respiratorne depresije i smrti.

Respiratorna depresija

Kao i sa svim opioidima postoji rizik od klinički značajne respiratorne depresije povezane s uporabom fentanila. Pogrešan odabir bolesnika (primjerice, primjena u bolesnika bez terapije održavanja opioidima) i/ili nepravilno doziranje rezultirali su smrtnim ishodom s Effentorom kao i s drugim lijekovima na bazi fentanila.

Effentoru treba koristiti samo za stanja navedena u dijelu 4.1.

Kronična opstruktivna plućna bolest

Posebno treba biti oprezan kad se Effentora titrira u bolesnika s lakšom kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti ili drugim medicinskim stanjima koja ih čine podložnim respiratornoj depresiji, jer čak i normalne terapijske doze Effentore mogu dodatno smanjiti respiratorni poticaj do stupnja respiratornog zatajenja.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opioidi mogu uzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneju tijekom spavanja (engl. Central Sleep Apnoea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida povećava rizik od CSA, koji je ovisan o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA, potrebno je razmotriti smanjenje ukupnog doziranja opioida.

Alkohol

Istodobna primjena alkohola s fentanilom može pojačati depresorne učinke koji mogu dovesti do smrtnog ishoda (vidjeti dio 4.5).

Rizici istodobne primjene s benzodiazepinima ili sličnim lijekovima

Istodobna primjena opioida, uključujući Effentoru, s benzodiazepinima ili sličnim lijekovima može dovesti do duboke sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog tih se rizika istodobna primjena opioida i benzodiazepina ili sličnih lijekova smije propisati samo u bolesnika u kojih nema drugog prikladnog terapijskog izbora.

Ako je odlučeno da se Effentora primjenjuje istodobno s benzodiazepinima ili sličnim lijekovima, mora se odabrati najniža učinkovita doza i najkraće trajanje istodobne primjene. Bolesnike je potrebno pažljivo pratiti zbog mogućih znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije (vidjeti dio 4.5).

Povećani intrakranijalni tlak, poremećaj svijesti

Effentoru treba primjenjivati s krajnjim oprezom u bolesnika koji mogu biti posebno osjetljivi na intrakranijalne učinke retencije CO2 poput onih s potvrđenim porastom intrakranijalnog tlaka ili poremećajem svijesti. Opioidi mogu prikriti kliničko stanje bolesnika s ozljedom glave te ih treba koristiti samo ako su klinički potrebni.

Bradiaritmije

Fentanil može izazvati bradikardiju. U bolesnika s prijašnjim ili postojećim bradiaritmijama treba ga koristiti s oprezom.

Oštećenje funkcije jetre ili bubrega

Effentoru treba primijeniti oprezno bolesnicima s oštećenjem funkcije jetre ili bubrega. Utjecaj oštećenja funkcije jetre i bubrega na farmakokinetiku lijeka nije ispitan, međutim, prilikom intravenske primjene pokazalo se da je klirens fentanila izmijenjen u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre ili bubrega zbog izmjena u metaboličkom klirensu i proteinima plazme. Nakon primjene Effentore, oštećene funkcije jetre i bubrega mogu povećati bioraspoloživost progutanog fentanila i smanjiti njegov sistemski klirens što može uzrokovati povećane i produljene učinke opioida. Stoga je potreban poseban oprez u postupku titracije bolesnicima s umjerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre ili bubrega.

Treba biti oprezan kod bolesnika s hipovolemijom i hipotenzijom.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez kod istodobne primjene Effentore i lijekova koji utječu na serotoninergički neurotransmitorski sustav.

Do razvoja serotoninskog sindroma potencijalno opasnog po život može doći pri istodobnoj primjeni serotoninergičkih lijekova kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) te lijekova koji narušavaju metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoaminooksidaze [MAOI]). Do njegove pojave može doći pri primjeni preporučene doze.

Serotoninski sindrom može uključivati promjene mentalnog statusa (npr. agitaciju, halucinacije, komu), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardiju, nestabilan krvni tlak, hipertermiju), neuromuskularne poremećaje (npr. hiperrefleksiju, nekoordiniranost, rigidnost) i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, proljev).

Ako se posumnja na pojavu serotoninskog sindroma treba prekinuti liječenje Effentorom. Tolerancija i poremećaj uporabe opioida (zlouporaba i ovisnost)

Tolerancija, fizička ovisnost i psihološka ovisnost mogu se razviti nakon opetovane primjene opioida.

Fentanil se može zlorabiti na sličan način kao i drugi opioidi i sve je bolesnike koji se liječe opioidima potrebno pratiti radi znakova zlouporabe i ovisnosti. Bolesnici s povišenim rizikom od zlouporabe opioida ipak se mogu primjereno liječiti opioidima; međutim, te je bolesnike potrebno dodatno pratiti radi znakova krive uporabe, zlouporabe ili ovisnosti.

Ponavljana primjena Effentore može dovesti do poremećaja povezanog s primjenom opioida (engl.

Opioid Use Disorder, OUD). Veća doza i dulje trajanje liječenja opioidima mogu povećati rizik od

razvoja OUD-a. Zlouporaba ili namjerna pogrešna uporaba Effentore može rezultirati predoziranjem i/ili smrću. Rizik od razvoja OUD-a povećan je u bolesnika koji u svojoj ili obiteljskoj anamnezi (roditelji, braća ili sestre) imaju poremećaje povezane s uporabom psihoaktivnih tvari (uključujući poremećaj povezan s uzimanjem alkohola), u osoba koje trenutno koriste duhan ili u bolesnika koji u svojoj anamnezi imaju druge poremećaje povezane s mentalnim zdravljem (npr. veliku depresiju, anksioznost ili poremećaje osobnosti).

Prije početka i tijekom liječenja lijekom Effentora, s bolesnikom je potrebno dogovoriti ciljeve liječenja i plan prestanka liječenja (vidjeti dio 4.2). Također, prije i tijekom liječenja bolesnika je potrebno upozoriti na rizike i znakove OUD-a. Bolesnicima treba savjetovati da se obrate liječniku ako se pojave takvi znakovi.

Bolesnike je potrebno pratiti radi znakova ponašanja povezanog s traženjem droge (npr. prerani zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istodobno primjenjivanih opioida i psihoaktivnih lijekova (poput benzodiazepina). Za bolesnike sa znakovima i simptomima OUD-a, potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za ovisnost.

Endokrini učinci

Opioidi mogu utjecati na hipotalamo-hipofizno-adrenalnu ili gonadalnu os. Neke od promjena koje se mogu vidjeti uključuju povišenje vrijednosti prolaktina u serumu i sniženje kortizola i testosterona u plazmi. Ove hormonske promjene mogu se manifestirati kliničkim znakovima i simptomima.

Hiperalgezija

Kao i kod drugih opioida, u slučaju da kontrola boli kao odgovor na povišenu dozu fentanila nije zadovoljavajuća, potrebno je razmotriti vjerojatnost razvoja hiperalgezije izazvane opioidima. Može biti indicirano sniziti dozu fentanila, prekinuti terapiju fentanilom ili ponovno procijeniti liječenje.

Anafilaksija i preosjetljivost

Zabilježene su anafilaksija i preosjetljivost povezane s primjenom peroralnih transmukoznih pripravaka fentanila (vidjeti dio 4.8).

Pomoćna(e) tvar(i)

Natrij

Effentora 100 mikrograma bukalne tablete

Ovaj lijek sadrži 10 mg natrija po bukalnoj tableti, što odgovara 0,5% maksimalnog dnevnog unosa od

2 g natrija prema preporukama SZO-a za odraslu osobu.

Effentora 200 mikrograma bukalne tablete Effentora 400 mikrograma bukalne tablete Effentora 600 mikrograma bukalne tablete Effentora 800 mikrograma bukalne tablete

Ovaj lijek sadrži 20 mg natrija po bukalnoj tableti, što odgovara 1% maksimalnog dnevnog unosa od

2 g natrija prema preporukama SZO-a za odraslu osobu.

Lijekovi koji utječu na aktivnost CYP3A4

Fentanil se metabolizira uglavnom preko sustava izoenzima humanog citokroma P450 3A4 (CYP3A4) pa se stoga mogu javiti interakcije kad se Effentora daje istodobno s lijekovima koji utječu na aktivnost CYP3A4.

Induktori CYP3A4

Istodobna primjena s lijekovima koji induciraju aktivnost 3A4 može reducirati djelotvornost Effentore.

Inhibitori CYP3A4

Istodobna primjena Effentore s jakim inhibitorima CYP3A4 (primjerice, s ritonavirom, ketokonazolom, itrakonazolom, troleandomicinom, klaritromicinom i nelfinavirom) ili umjerenim inibitorima CYP3A4 (primjerice, s amprenavirom, aprepitantom, dilitiazemom, eritromicinom, flukonazolom, fosamprenavirom, sokom od grejpfruta i verapamilom) može uzrokovati porast plazmatskih koncentracija fentanila što potencijalno uzrokuje ozbiljne nuspojave, uključujući smrtonosnu respiratornu depresiju. Bolesnike koji primaju Effentoru istodobno s umjerenim ili jakim inhibitorima CYP3A4 potrebno je pažljivo nadzirati na dulje vrijeme. Dozu treba povisiti oprezno.

Lijekovi koji mogu pojačati učinak depresora na SŽS

Istodobna primjena fentanila s drugim depresorima središnjeg živčanog sustava uključujući druge opioide, sedative ili hipnotike, (uključujući benzodiazepine), opće anestetike, fenotiazine, trankvilizatore, mišićne relaksanse, sedativne antihistaminike, gabapentinoide (gabapentin i pregabalin) i alkohol može uzrokovati dodatni učinak depresora, koji može dovesti do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrtnog ishoda (vidjeti dio 4.4).

Sedativi poput benzodiazepina ili sličnih lijekova

Istodobna primjena opioida sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnih lijekova povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnih učinaka na depresiju SŽS-a. Doza i trajanje istodobne primjene moraju biti ograničeni (vidjeti dio 4.4).

Parcijalni opioidni agonisti/antagonisti

Istodobna primjena parcijalnih opioidnih agonista/antagonista (primjerice, buprenorfina, nalbufina, pentazocina) se ne preporučuje. Imaju visoki afinitet vezivanja na opioidne receptore s relativno niskom intrinzičnom aktivnošću te tako parcijalno antagoniziraju analgetski učinak fentanila i mogu uzrokovati simptome ustezanja kod bolesnika ovisnih o opioidima.

Serotoninergički lijekovi

Istodobna primjena fentanila sa serotoninergičkim lijekom kao što je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitor monoaminooksidaze (MAOI) može povećati rizik od pojave serotoninskog sindroma koji može biti opasan po život. Effentora se ne preporučuje za primjenu u bolesnika koji su primili MAOI unutar 14 dana jer je prijavljeno teško i nepredvidljivo potenciranje MAOI s opioidnim analgeticima.

Natrijev oksibat

Istovremena primjena lijekova koji sadrže natrijev oksibat i fentanil je kontraindicirana (vidjeti

dio 4.3). Prije početka liječenja Effentorom mora se prekinuti liječenje natrijevim oksibatom.

Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni fentanila u trudnica ograničeni. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Mogući rizik za ljude nije poznat. Effentora se ne smije primjenjivati tijekom trudnoće osim ako to nije nužno.

Pri dugotrajnoj primjeni fentanila tijekom trudnoće, postoji rizik od sindroma ustezanja od opioida u novorođenčeta, koji može biti po život opasan ako se ne prepozna i ne liječi, te zahtijeva zbrinjavanje sukladno protokolima koje su razvili neonatolozi. Ako je potrebna dugotrajna primjena opioida u trudnice, obavijestite bolesnicu o riziku od sindroma ustezanja od opioida u novorođenčeta i osigurajte dostupnost odgovarajućeg liječenja (vidjeti dio 4.8).

Preporučuje se ne koristiti fentanil tijekom trudova i porođaja (uključujući i carski rez) jer fentanil prolazi kroz posteljicu i može uzrokovati respiratornu depresiju u fetusa. Ako se primjenjuje Effentora, potrebno je imati spreman antidot za dijete.

Dojenje

Fentanil prelazi u majčino mlijeko i može uzrokovati sedaciju i respiratornu depresiju u dojenčadi. Žene koje doje ne smiju koristiti fentanil te se dojenje ne smije nastaviti dok ne prođe barem 5 dana od zadnje primjene fentanila.

Plodnost

Nema podataka o utjecaju na plodnost u ljudi. U ispitivanjima na životinjama, plodnost je bila smanjena u mužjaka (vidjeti dio 5.3).

Nisu provedena ispitivanja utjecaja na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Međutim, opioidni analgetici oštećuju mentalnu i/ili tjelesnu sposobnost potrebnu za provođenje potencijalno opasnih zadataka (primjerice, upravljanje automobilom ili strojevima). Bolesnike treba savjetovati da ne voze ili upravljaju strojevima ako osjete pospanost, omaglicu ili smetnje vida za vrijeme liječenja Effentorom te da ne voze ili upravljaju strojevima sve dok nisu sigurni u svoje reakcije.

Sažetak sigurnosnog profila

Kod Effentore treba očekivati tipične nuspojave opioida. Često se te nuspojave povlače ili im se intenzitet smanji s kontinuiranom uporabom lijeka jer se bolesnik titrira na najprikladniju dozu. Međutim, najozbiljnije su nuspojave respiratorna depresija (koja može uzrokovati apneju ili respiratorni arest), depresija krvotoka, hipotenzija i šok te je stoga nužno pomno nadzirati sve bolesnike na znakove spomenutih poremećaja.

Klinička ispitivanja Effentore osmišljena su kako bi se procijenila sigurnost i djelotvornost u liječenju probijajuće boli, a svi su bolesnici istodobno uzimali i opioide poput morfija s odgođenim otpuštanjem ili transdermalni fentanil za perzistentnu bol. Stoga nije moguće definitivno razdvojiti učinke same Effentore.

Tablični popis nuspojava

Sljedeće su nuspojave prijavljene s Effentorom i/ili drugim tvarima koje sadrže fentanil tijekom kliničkih ispitivanja te nakon stavljanja lijeka u promet. Nuspojave su navedene u nastavku u skladu s preporučenom terminologijom MedDRA prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti (učestalosti se definiraju kao: vrlo često ≥1/10, često ≥1/100 i <1/10, manje često ≥1/1000 i <1/100, rijetko (≥1/10 000 i <1/1000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka); unutar svake grupe učestalosti, nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Opis odabranih nuspojava

Tolerancija

Kod ponavljane primjene može se razviti tolerancija.

Ovisnost o lijeku

Ponavljana primjena lijeka Effentora može dovesti do ovisnosti o lijeku, čak i pri terapijskim dozama. Rizik od ovisnosti o lijeku može se razlikovati ovisno o individualnim čimbenicima rizika u bolesnika, dozi i trajanju liječenja opioidima (vidjeti dio 4.4).

Simptomi ustezanja od opioida poput mučnine, povraćanja, proljeva, anksioznosti, zimica, tremora i znojenja primijećeni su kod transmukozne primjene fentanila.

Gubitak svijesti i respiratorni arest primijećeni su kod predoziranja (vidjeti dio 4.9).

Nakon stavljanja lijeka u promet zabilježene su reakcije preosjetljivosti koje su uključivale osip, eritem, oticanje usana i lica i urtikariju (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Očekuje se da će simptomi predoziranja fentanilom biti slični onima koji se javljaju uz intravensku primjenu fentanila i drugih opioida te su nastavak njegovog farmakološkog djelovanja s najozbiljnijim značajnim učincima poput promjene mentalnog statusa, gubitka svijesti, kome, hipotenzije, respiratorne depresije, respiratornog distresa i respiratornog zatajenja koje rezultira smrću.

Slučajevi Cheyne-Stokesovog disanja opaženi su u slučaju predoziranja fentanilom, naročito u bolesnika s anamnezom zatajenja srca.

Kod predoziranja fentanilom uočena je i toksična leukoencefalopatija. Liječenje

Hitno liječenje predoziranja opioidima uključuje vađenje bukalne tablete Effentore, ako je još uvijek u ustima, vodeći računa da su bolesnikovi dišni putovi prohodni, fizičku i verbalnu stimulaciju

bolesnika, procjenu razine svijesti, ventilatorni i cirkulatorni status i, ako je potrebno, potpomognutu ventilaciju (potpora ventilaciji).

Predoziranje (slučajno gutanje) u osoba koje prethodno nikad nisu primile opioid

Za liječenje predoziranja (slučajno gutanje) kod osoba koje nikad prije nisu primale opioide treba osigurati venski put te primijeniti nalokson ili drugi antagonist opioida kako je to klinički indicirano. Trajanje respiratorne depresije nakon predoziranja može biti dulje od učinaka djelovanja antagonista opioida (primjerice, poluvijek naloksona u rasponu je od 30 do 81 minute) te ga može biti potrebno ponovno primijeniti. Pogledajte sažetak opisa svojstava lijeka pojedinog antagonista opioida za pojedinosti o takvoj primjeni.

Predoziranje u bolesnika koji su na terapiji održavanja opioidima

Za liječenje predoziranja u bolesnika koji su na terapiji održavanja opioidima, treba osigurati venski put. U nekim slučajevima može biti potrebna razborita primjena naloksona ili drugih antagonista opioida, ali je povezana s rizikom od nastanka akutnog sindroma ustezanja.

Iako nakon primjene Effentore nije zapažena mišićna rigidnost koja interferira s disanjem, to je moguće s fentanilom ili drugim opioidima. Ako se to dogodi, treba primijeniti liječenje potpomognutom ventilacijom, antagonistom opioida te kao zadnja mogućnost lijekom za neuromuskularnu blokadu.