Alvesco je indiciran u liječenju trajne astme u odraslih i adolescenata (12 godina i više).

Ovaj lijek se primjenjuje samo inhalacijom kroz usta.

Doziranje
Preporuka za doziranje u odraslih i adolescenata:

Preporučena doza lijeka Alvesco za početak liječenja je 160 mikrograma jednom dnevno, što dovodi do kontrole astme u većine bolesnika. Kod bolesnika s teškom astmom, 12-tjedna studija je dokazala da doza od 640 mikrograma na dan (dana kao 320 mikrograma dva puta dnevno) dovodi do smanjenja učestalosti egzacerbacija, ali bez dodatnog poboljšanja plućne funkcije(vidjeti dio 5.1). Bolesnicima treba dati dozu inhalacijskog ciklezonida koja odgovara težini njihove bolesti. Alvesco počinje djelovati na simptome već unutar 24 sata od početka liječenja. Jednom kada se postigne kontrola, Alvesco treba individualno dozirati i titrirati na minimalnu dozu potrebnu za održavanje dobre kontrole astme. Snižavanje doze na 80 mikrograma jednom dnevno za neke bolesnike može biti učinkovita doza održavanja.

Preporuča se uzimanje lijeka Alvesco navečer, iako je dokazano da je uzimanje doze ujutro takoĎer učinkovito. Konačnu odluku o uzimanju lijeka bilo ujutro ili navečer treba prepustiti liječniku.

Bolesnici koji boluju od težih oblika astme, zbog rizika od akutnih napada, trebaju redovito provjeravati stupanj kontrole svoje bolesti, što uključuje i testove plućne funkcije. Povećana uporaba beta-2-agonista s ciljem smirivanja akutnih simptoma astme ukazuje na neadekvatnu kontrole bolesti. Ukoliko bolesnik primjećuje da mu beta-2-agonisti kratkog djelovanja postaju slabije učinkoviti ili je potrebno više inhalacija nego inače, potrebno je potražiti savjet liječnika. Ovakve situacije zahtijevaju ponovnu medicinsku obradu bolesnika te moguće povećanje protuupalne terapije (npr. kratkotrajno povećanje doze lijeka Alvesco [vidjeti dio 5.1] ili oralni glukokortikoidi). Teška pogoršanja astme treba liječiti klasičnim načinom.

Alvesco se može koristiti s AeroChamber Plus inhalacijskom komorom ukoliko postoje posebne potrebe bolesnika, kao npr. teškoće u postizanju istovremenog potisak inhalera i udaha.

Starije osobe i bolesnici s oštećenjem bubrega ili jetre

Nije potrebno prilagoĎavati dozu starijim bolesnicima te bolesnicima s jetrenim i bubrežnim zatajenjem (vidjeti dio 4.4.).

Pedijatrijska populacija
Sigurnost i djelotvornost lijeka Alvesco u djece mlaĎe od 12 godina još nije utvrĎena. Nisu dostupni dostatni podaci.

Način primjene
Mjere opreza koje treba poduzeti prije rukovanja ili primjene lijeka
Bolesnicima je potrebno pokazati kako ispravno koristiti inhalator.
Prilikom prvog korištenja inhalatora ili ukoliko inhalator nije korišten duže od tjedan dana, potrebno je raspršiti tri doze slobodno u zrak. Spremnik s lijekom nije potrebno protresti prije uporabe jer je lijek u obliku otopine aerosola.
Prilikom udisanja preporuča se da bolesnik sjedi ili stoji te da drži inhalator uspravno i to s palcem na bazi, ispod nastavka za usta.
Bolesniku treba reći da skine poklopac s nastavka za usta, izdahne do granice nelagode, stavi inhalator u usta, obuhvati nastavak za usta usnama i započne polagani duboki udah. Za vrijeme trajanja udaha kroz usta, potrebno je potisnuti gornji dio inhalatora prema dolje. Zatim treba izvaditi inhalator iz usta te zadržati dah oko 10 sekundi ili dok god je ugodno. Bolesnik ne bi trebao izdisati u inhalator. Naposljetku, bolesnik treba polako izdahnuti te vratiti poklopac nastavka za usta na inhalator.
Nastavak za usta treba tjedno čistiti suhom tkaninom. Inhalator ne treba prati niti močiti.

Za upute o uporabi lijeka prije primjene, vidjeti dio 6.6.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Kao i sve inhalacijske kortikosteroide, Alvesco treba pažljivo davati bolesnicima koji boluju od aktivne ili mirne plućne tuberkuloze te gljivičnih, virusnih ili bakterijskih infekcija i to samo ukoliko su adekvatno liječeni.

Kao ni ostali inhalacijski kortikosteroidi, Alvesco nije indiciran za liječenje astmatskog statusa ili drugih akutnih napada astme gdje su potrebne intenzivne mjere liječenja.

Kao ni ostali inhalacijski kortikosteroidi, Alvesco nije indiciran za liječenje akutnih simptoma astme za koje je potrebna inhalacija beta-2-agonista kratkog djelovanja. Bolesnike treba savjetovati da takve lijekove imaju na raspolaganju.

Sistemske nuspojave inhalacijskih kortikosteroida mogu se pojaviti posebno prilikom korištenja visokih doza kroz duži vremenski period. Pojavnost ovakvih nuspojava značajno je manja kod korištenja inhalacijskih kortikosteroida u odnosu na korištenje oralnih kortikosteroida. Mogući sistemski učinak uključuje supresiju nadbubrežne žlijezde, usporen rast djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu i glaukom te rjeđe, psihološke učinke te učinke na ponašanje koji uključuju

psihomotornu hiperreaktivnost, poremećaje sna, tjeskobu, depresiju ili agresivnost (osobito u djece). Stoga je vrlo važno titrirati inhalacijski kortikosteroid na najmanju dozu koja učinkovito održava kontrolu astme.

Poremećaj vida

Pri sustavnoj i topikalnoj uporabi kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da ga se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija (CSCR) koja je zabilježena nakon sustavne i topikalne uporabe kortikosteroida.

Pedijatrijska populacija

Preporučuje se redovito kontrolirati visinu djece i adolescenata koji se dugotrajno liječe inhalacijskim kortikosteroidima. Ako je rast usporen, dozu inhalacijskih kortikosteroida treba pokušati smanjiti na najmanju dozu kojom se postiže učinkovita kontrola astme. Uz to, treba razmotriti upućivanje bolesnika pedijatrijskom pulmologu.

Oštećenje jetre

Podaci o bolesnicima koji boluju od teških oštećenja jetre nisu dostupni. Povećana izloženost bolesnika s teškim oštećenjem jetre je očekivana te je stoga ove bolesnike potrebno kontrolirati zbog potencijalnog sistemskog djelovanja.

Oštećenje nadbubrežne žlijezde

Liječenje inhalacijskim ciklezonidom minimalizirati će potrebu za oralnim kortikosteroidima. Međutim, bolesnici liječeni oralnim steroidima izloženi su riziku od adrenalne iscrpljenosti kroz neko vrijeme nakon prelaska na inhalacijski ciklezonid. Vjerojatnost pojave simptoma može potrajati neko vrijeme.

Prije elektivnih zahvata, ovim je bolesnicima moguće potreban specijalni pregled da bi se utvrdila težina adrenalne iscrpljenosti. Vjerojatnost neadekvatnog adrenalnog odgovora treba uvijek uzeti u obzir u hitnim situacijama (medicinskim ili kirurškim) i elektivnim situacijama koje mogu izazvati stres, te razmotriti uvođenje odgovarajućeg liječenja kortikosteroidima.

Prebacivanje bolesnika koji se liječe oralnim kortikosteroidima:

Prebacivanje bolesnika koji se liječe oralnim kortikosteroidima na inhalacijski ciklezonid, kao i daljnje liječenje, iziskuje posebnu skrb jer oporavak od adrenalne supresije, uzrokovane dugotrajnim uzimanjem sistemskih kortikosteroida, može trajati relativno dugo.

Bolesnici koji su liječeni sistemskim kortikosteroidima kroz dulji vremenski period ili u visokim dozama, mogu imati adrenokortikalnu supresiju. U ovakvih je bolesnika potrebno redovito pratiti adrenokortikalnu funkciju te oprezno snižavati dozu sistemskog steroida.

Nakon otprilike tjedan dana, počinje se s postupenim snižavanjem doze sistemskih kortikosteroida za otprilike1 mg prednizolona tjedno, ili ekvivalentno tome. Ukoliko je doza održavanja prednizolonom veća od 10 mg na dan, može biti prikladno oprezno veće snižavanje doze u tjednim intervalima.

Neki bolesnici se mogu osjećati loše na neuobičajen način u fazi snižavanja usprkos održavanju ili čak poboljšanju respiratorne funkcije. Ove bolesnike treba poticati na nastavak liječenja ciklezonidom uz nastavak snižavanja doze sistemskog kortikosteroida, osim ako ne postoje objektivni znakovi adrenalne insuficijencije.

Bolesnici koje se prebacuju s oralnih kortikosteroida, a čija adrenokortikalna funkcija još uvijek nije adekvatna, trebali bi nositi karticu za upozorenje koja ukazuje da trebaju nadomjesnu sistemsku kortikosteroidnu terapiju za vrijeme stresnih stanja, npr. pogoršanja astmatskih napadaja, infekcija pluća, generaliziranih bolesti, kirurških zahvata, trauma i sl.

Prelazak s liječenja sistemskim kortikosteroidima na inhalacijsku terapiju ponekad otkrije alergije, kao što su alergijski rinitis ili ekcem, koje su prethodno bile prikrivene zbog kontrole sistemskim lijekom.

Paradoksalni bronhospazam nakon uzimanja doze lijeka, praćen iznenadnim porastom zviždanja ili drugim simptomima bronhokonstrikcije, treba liječiti inhaliranjem kratkodjel beta-2-agonista kratkog djelovanja, a što obično dovodi do brzog oporavka. Bolesnike treba kontrolirati te nastaviti s terapijom lijekom Alvesco samo ako nakon pažljivog razmatranja prednost liječenja nadmašuje rizik. Korelaciju između težine astme i vjerojatnosti pojave akutne bronhalne reakcije također treba imati na umu (vidjeti dio 4.8.).

Tehniku pravilne primjene inhalatora treba redovito provjeravati kako bi se osiguralo da potisak na inhalator i udah budu istovremeni s ciljem optimalnog doziranja lijeka u pluća.

Istovremeno liječenje s ketokonazolom ili drugim snažnim inhibitorima CYP3A4, uključujući lijekove koji sadrže kobicistat, treba izbjegavati radi povećanog rizika od sustavnih nuspojava. Kombinaciju treba izbjegavati osim ako očekivana korist nadmašuje povećani rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida, u kojem slučaju pacijente treba pratiti na sistemske nuspojave kortikosteroida (vidjeti dio 4.5.).

Ovaj lijek sadrži 4,7 mg alkohola (etanola) u svakoj dozi. Količina u dozi ovog lijeka ekvivalentna je manje od 1 ml piva ili vina. Mala količina alkohola u ovom lijeku neće imati nikakve zamjetne učinke.

In-vitro podaci ukazuju da je CYP3A4 glavni enzim koji je u čovjeka uključen u metabolizam aktivnog metabolita ciklezonida M1.

U ispitivanjima interakcija u stanju dinamičke ravnoteže s ciklezonidom i ketokonazolom, kao snažnim CYP3A4 inhibitorom, izloženost aktivnom metabolitu M1 povećala se približno 3,5 puta, dok je izloženost ciklezonidu ostala nepromijenjena. Zato istovremenu primjenu snažnih inhibitora CYP3A4 (npr. ketokonazola, itrakonazola, lijekova koji sadrže kobicistat, ritonavira ili nelfinavira) treba izbjegavati osim ako korist nadmašuje povećani rizik sistemskih nuspojava kortikosteroida, a u tom slučaju je bolesnike potrebno pratiti zbog potencijalnih sistemskih nuspojava kortikosteroida.

Plodnost i trudnoća

Nema adekvatnih i dobro kontroliranih ispitivanja na trudnicama.

Ispitivanja na životinjama su pokazala da glukokortikoidi izazivaju malformacije (vidjeti dio 5.3.). Ovo vjerojatno nije znakovito za ljude s obzirom na dozu i način primjene inhaliranjem.

Kao i ostali glukokortikoidi, ciklezonid se smije koristiti tijekom trudnoće samo ako je očekivana korist za majku opravdava mogući rizika za plod. Potrebno je primjenjivati najmanju djelotvornu dozu ciklezonida potrebnu za adekvatno održavanje kontrole astme.

Novorođenčad majki koje su koristile kortikosteroide za vrijeme trudnoće je potrebno pomno pratiti zbog moguće pojave hipoadrenalizma.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se udahnuti ciklezonid u majčinom mlijeku. Ciklezonid se dojiljama smije davati samo ako je očekivana korist za majku veća od mogućeg rizika za dijete.

Alvesco ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Otprilike 5% bolesnika koji su sudjelovali u kliničkim ispitivanjima, u kojima su korištene doze lijeka Alvesco u rasponu od 40 do 1280 mikrograma na dan, iskusilo je nuspojave. U najvećem broju slučajeva radilo se o blagim nuspojavama koje nisu zahtijevale prekid terapije lijekom Alvesco.

* Slična ili manja učestalost u usporedbi s placebom

** Palpitacije su uočene u kliničkim ispitivanjima većinom u slučajevima kad su ujedno uzimani i lijekovi s poznatim učinkom na srce (npr. teofilin ili salbutamol).

Paradoksalni bronhospazam može se pojaviti odmah nakon doziranja i nespecifična je akutna reakcija na sve inhalacijske lijekove, koja može biti povezana s aktivnom tvari, pomoćnom tvari ili hlađenjem isparavanjem u slučaju inhalatora s odmjernom dozom. U teškim slučajevima treba razmisliti o prekidu terapije lijekom Alvesco.

Sistemske nuspojave inhalacijskih kortikosteroida mogu se pojaviti pogotovo ukoliko se koriste visoke doze i kroz duži vremenski period. Mogući sistemski neželjeni učinci uključuju Cushingov sindrom, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu u djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu, glaukom (vidjeti također dio 4.4.).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Akutno:

U zdravih dobrovoljaca se jednokratna inhalacija doze od 2880 mikrograma ciklezonida dobro podnosi. Vjerojatnost nastanka akutnog toksičnog učinka kod predoziranja inhalacijskim ciklezonidom je niska. Nakon akutnog predoziranja nije potrebna nikakva posebna terapija.

Kronično:

Nakon duljeg korištenja 1280 mikrograma ciklezonida, nisu primijećeni klinički znakovi adrenalne supresije. Međutim, ukoliko se kroz duži vremenski period primjenjuje doza koja je viša od preporučene, nije moguće isključiti pojavu nekog stupnja adrenalne supresije. Može biti potreban nadzor adrenalne funkcije.