Intravenska primjena

Vankomicin je indiciran u svim dobnim skupinama za liječenje sljedećih infekcija (vidjeti dijelove 4.2, 4.4 i 5.1):

• komplicirane infekcije kože i mekih tkiva

• infekcija kostiju i zglobova

• izvanbolnički stečena pneumonija

• bolnički stečena pneumonija, uključujući pneumoniju povezanu s respiratorom

• infektivni endokarditis.

  Vankomicin je također indiciran u svim dobnim skupinama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu u bolesnika s visokim rizikom od razvoja bakterijskog endokarditisa kod velikih kirurških zahvata.

  Peroralna primjena

  Vankomicin je indiciran u svim dobnim skupinama za liječenje infekcije s Clostridium difficile

  (vidjeti dijelove 4.2, 4.4 i 5.1).

  Potrebno je uzeti u obzir službene smjernice vezane uz primjerenu uporabu antibakterijskih lijekova.

Doziranje

Kada je prikladno, vankomicin treba primjenjivati u kombinaciji s drugim antibakterijskim lijekovima.

Intravenska primjena

Početnu dozu je potrebno temeljiti na ukupnoj tjelesnoj težini. Daljnje prilagodbe doze je potrebno temeljiti na koncentracijama u serumu kako bi se postigle ciljane terapijske koncentracije. Potrebno je uzeti u obzir funkciju bubrega za daljnje doze i interval primjene.

Bolesnici u dobi od 12 godina i stariji

Preporučena doza iznosi 15 do 20 mg/kg tjelesne težine svakih 8 do 12 sati (ne smije prijeći 2 g po dozi).

U ozbiljno oboljelih bolesnika može se upotrijebiti udarna doza od 25-30 mg/kg tjelesne težine kako bi se olakšalo brzo postizanje ciljane koncentracije vankomicina u serumu.

Dojenčad i djeca u dobi od jednog mjeseca do 12 godina:

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg tjelesne težine svakih 6 sati (vidjeti dio 4.4).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27 dana postnatalne dobi) i nedonoščad (od rođenja do očekivanog datuma rođenja plus 27 dana)

Za utvrđivanje režima doziranja u novorođenčadi, potrebno je potražiti savjet liječnika koji ima iskustva u liječenju novorođenčadi. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina u novorođenčadi je prikazan u sljedećoj tablici: (vidjeti dio 4.4)

PMD: postmenstrualna dob [( vrijeme između prvog dana posljednje menstruacije i porođaja (gestacijska dob) plus vrijeme proteklo od porođaja (postnatalna dob)].

Perioperativna profilaksa bakterijskog endokarditisa u svim dobnim skupinama. Preporučena doza je početna doza od 15 mg/kg prije indukcije anestezije. Ovisno o trajanju kirurškog zahvata može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje liječenja

Predloženo trajanje liječenja prikazano je u sljedećoj tablici. U svakom slučaju, trajanje liječenja je potrebno prilagoditi vrsti i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

• ne-nekrotizirajuće

• nekrotizirajuće

* Nastavite sve dok daljnji debridman ne bude neophodan, dok se ne zabilježi kliničko poboljšanje u bolesnika i dok bolesnik ne bude afebrilan 48 do 72 sata

** U slučaju infekcija umjetnih zglobova treba razmotriti dulja razdoblja oralne supresivne

terapije odgovarajućim antibioticima.

*** Trajanje i potreba za kombiniranom terapijom temelje se na vrsti zaliska i organizmu Posebne populacije

Starije osobe

Donja doza održavanja može biti potrebna zbog smanjenja funkcije bubrega povezane s dobi.

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

U odraslih i pedijatrijskih bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega potrebno je razmotriti početnu dozu prateći najniže koncentracije vankomicina u serumu, a ne slijediti raspored režima doziranja, osobito u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih koji su podvrgnuti bubrežnoj nadomjesnoj terapiji (BNT) s obzirom na mnoge faktore koji mogu utjecati na razinu vankomicina u takvih bolesnika.

U bolesnika s blagim ili umjerenim zatajenjem bubrega, početna se doza ne smije smanjivati. U bolesnika s teškim zatajenjem bubrega poželjno je produljiti interval primjene, a ne primjenjivati niže dnevne doze.

Potrebno je odgovarajuće razmotriti istodobnu primjenu lijekova koji mogu smanjiti klirens vankomicina i/ili potencirati njegove nuspojave (vidjeti dio 4.4).

Vankomicin se slabo dijalizira intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korištenje membrana s visokim protokom i kontinuirane bubrežne nadomjesne terapije (KBNT) povećava klirens vankomicina i općenito zahtijeva nadomjesno doziranje (obično nakon obavljene hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagodba doze u odraslih bolesnika se može temeljiti na glomerularnoj filtraciji (eGFR) određenoj sljedećom formulom:

Muškarci: [težina (kg) x 140 – dob (godine)] / 72 x serumski kreatinin (mg/dl) Žene: 0,85 x vrijednost izračunata gornjom formulom.

Uobičajena početna doza za odrasle bolesnike je 15 do 20 mg/kg i može se primjenjivati svaka 24 sata u bolesnika s klirensom kreatinina između 20 i 49 ml/min. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina ispod 20 ml/min) ili onih na bubrežnoj nadomjesnoj terapiji odgovarajuće vrijeme i količina naknadnih doza u velikoj mjeri ovise o modalitetu BNT-a i moraju se temeljiti na najnižim serumskim koncentracijama vankomicina i na rezidualnoj funkciji bubrega (vidjeti dio 4.4). Ovisno o kliničkoj situaciji, potrebno je uzeti u obzir uskraćivanje sljedeće doze dok se čekaju rezultati razine vankomicina.

U kritičnih bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, početna udarna doza (25 do 30 mg/kg) se ne smije smanjivati.

Pedijatrijska populacija

Prilagodba doze kod pedijatrijskih bolesnika u dobi od 1 i više godina može se temeljiti na glomerularnoj filtraciji (eGFR) određenoj revidiranom Schwartzovom formulom:

eGFR (mL/min/1,73 m²) = (visina cm x 0,413) / serumski kreatinin (mg/dl) eGFR (mL/min/1,73 m²) = (visina cm x 36,2) / serumski kreatinin (μmol/L)

Za novorođenčad i dojenčad mlađu od jedne godine potrebno je potražiti stručni savjet, budući

da revidirana Schwartzova formula nije primjenjiva na njih.

U sljedećoj tablici prikazane su preporuke orijentacijskih doza za pedijatrijsku populaciju koje slijede iste principe kao kod odraslih bolesnika.

* Odgovarajuće vrijeme i količina daljnjih doza u velikoj mjeri ovise o modalitetu BNT-a i trebaju se temeljiti na razinama serumskog vankomicina dobivenima prije doziranja i rezidualnoj funkciji bubrega. Ovisno o kliničkoj situaciji, može se uzeti u obzir uskraćivanje sljedeće doze dok se čekaju rezultati razine vankomicina.

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre:

Nije potrebno prilagođavanje doze u bolesnika s insuficijencijom jetre.

Trudnoća

Za postizanje terapijskih koncentracija u serumu kod trudnica može biti potrebno znatno povećanje doza (vidjeti dio 4.6).

Pretili bolesnici

Kod pretilih bolesnika potrebno je prilagoditi početnu dozu individualno prema ukupnoj tjelesnoj težini kao kod bolesnika koji nisu pretili.

Peroralna primjena

Bolesnici u dobi od 12 godina i stariji

Liječenje infekcije s Clostridium difficile:

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tijekom 10 dana za prve epizode ne-teške infekcije s Clostridium difficile. Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tijekom 10 dana u slučaju teške ili komplicirane bolesti. Najveća dnevna doza ne smije prelaziti 2 g.

U bolesnika s višestrukim recidivima može se uzeti u obzir liječenje trenutne epizode infekcije s Clostridium difficile vankomicinom, 125 mg četiri puta dnevno tijekom 10 dana nakon čega slijedi smanjenje doze, odnosno postupno smanjivanje do 125 mg dnevno ili pulsni režim, odnosno 125 – 500 mg/dan svaka 2 – 3 dana tijekom najmanje 3 tjedna.

Novorođenčad, dojenčad i djeca mlađa od 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg peroralno svakih 6 sati tijekom 10 dana. Najveća dnevna doza ne smije prelaziti 2 g.

Trajanje liječenja vankomicinom može biti potrebno prilagoditi kliničkom tijeku u pojedinih bolesnika. Kad god je to moguće, potrebno je prekinuti liječenje antibiotikom za kojeg se

sumnja da je prouzročio infekciju s Clostridium difficile. Potrebno je osigurati primjerenu nadoknadu tekućine i elektrolita.

Praćenje serumske koncentracije vankomicina

Učestalost terapijskog praćenja koncentracije lijeka (engl. therapeutic drug monitoring, TDM) je potrebno individualizirati na temelju kliničke situacije i odgovora na liječenje, u rasponu od dnevnog uzorkovanja koje može biti potrebno u nekih hemodinamski nestabilnih bolesnika do barem jednom u tjednu u stabilnih bolesnika koji pokazuju odgovor na liječenje. U bolesnika s normalnom funkcijom bubrega koncentraciju vankomicina u serumu je potrebno pratiti drugi dan liječenja, neposredno prije sljedeće doze.

U bolesnika na intermitentnoj hemodijalizi, razine vankomicina je obično potrebno postići prije početka epizode hemodijalize.

Nakon peroralne primjene potrebno je pratiti serumske koncentracije vankomicina u bolesnika s upalnim crijevnim poremećajima (vidjeti dio 4.4).

Najniža (minimalna) terapijski razina vankomicina u krvi obično treba iznositi 10 – 20 mg/l, ovisno o mjestu infekcije i osjetljivosti patogena. Najniže vrijednosti od 15 – 20 mg/l obično preporučuju klinički laboratoriji kako bi bolje pokrili osjetljivo-klasificirane patogene s MIK ≥1 mg/l (vidjeti dijelove 4.4 i 5.1).

Metode temeljene na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualno potrebnih doza kako bi se dostigao odgovarajući AUC. Pristup temeljen na modelu može se koristiti u izračunu personalizirane početne doze i za prilagodbe doza na temelju rezultata TDM-a (vidjeti dio 5.1).

Način primjene

Intravenska primjena

Intravenski se vankomicin obično primjenjuje kao intermitentna infuzija i preporuke za doziranje opisane u ovom dijelu za intravensku primjenu odgovaraju ovoj vrsti primjene.

Vankomicin će se primijeniti samo kao spora intravenska infuzija u trajanju od najmanje jednog sata ili najveće brzine od 10 mg/min (ono što je dulje) koja je dovoljno razrijeđena (najmanje 100 ml na 500 mg ili najmanje 200 ml na 1000 mg ) (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici čiji unos tekućine mora biti ograničen mogu također primiti otopinu od 500 mg/50 ml ili 1000 mg/100 ml, premda se s tim većim koncentracijama može povećati rizik od pojave nuspojava povezanih s infuzijom.

Za informacije o pripremi otopine vidjeti dio 6.6.

Kontinuirana infuzija vankomicina se može uzeti u obzir, primjerice, u bolesnika s nestabilnim klirensom vankomicina.

Peroralna primjena

Može se koristiti sadržaj bočica za parenteralnu primjenu.

Svaka doza mora se rekonstituirati u 30 ml vode i dati bolesniku kroz usta, ili primijeniti putem nazogastrične cijevi (vidjeti dio 6.6).

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Vankomicin se ne smije davati intramuskularno zbog rizika od nekroze na mjestu primjene.

Reakcije preosjetljivosti

Moguće su ozbiljne reakcije preosjetljivosti koje ponekad mogu uzrokovati smrt (vidjeti dijelove 4.3 i 4.8). U slučaju reakcija preosjetljivosti, liječenje vankomicinom je potrebno odmah prekinuti i potrebno je poduzeti odgovarajuće hitne mjere.

U bolesnika koji primaju vankomicin tijekom duljeg razdoblja ili istodobno s drugim lijekovima koji mogu uzrokovati neutropeniju ili agranulocitozu potrebno je redovito pratiti broj leukocita. Svi bolesnici koji primaju vankomicin trebaju periodično obavljati hematološke pretrage, analizu urina i ispitivanje funkcije jetre i bubrega.

Vankomicin je potrebno koristiti s oprezom u bolesnika s alergijskim reakcijama na teikoplanin jer se može pojaviti križna preosjetljivost, uključujući anafilaktički šok koji može uzrokovati smrt.

Spektar antibakterijske aktivnosti

Spektar antibakterijskog djelovanja vankomicina ograničen je na gram-pozitivne mikroorganizme. Vankomicin nije pogodan za korištenje kao samostalan lijek za liječenje nekih vrsta infekcija, osim ako je patogen već dokumentiran i zna se da je osjetljiv ili postoji izrazita sumnja na određeni patogen koji će biti pogodan za liječenje vankomicinom.

Kod racionalnog korištenja vankomicina potrebno je uzeti u obzir spektar bakterijskog djelovanja, sigurnosni profil i prikladnost standardne antibakterijske terapije za liječenje pojedinog bolesnika.

Ototoksičnost

Ototoksičnost, koja može biti prolazna ili trajna (vidjeti dio 4.8), je uočena u bolesnika s prethodnom gluhoćom koji su primili prekomjerne intravenske doze ili su istodobno liječeni drugim ototoksičnim lijekovima, kao što su aminoglikozidi. Vankomicin također treba izbjegavati u bolesnika s prethodnim gubitkom sluha. Tinitus može prethoditi gluhoći. Iskustva s drugim antibioticima sugeriraju da gubitak sluha može biti progresivan unatoč prestanku liječenja. Kako bi se smanjio rizik od ototoksičnosti, potrebno je periodično ispitivati razinu vankomicina u krvi, a također se preporučuje periodično ispitivanje funkcije sluha.

Starije osobe su posebno podložne oštećenju funkcije sluha. Praćenje vestibularne i slušne funkcije u starijih osoba potrebno je provoditi tijekom i nakon liječenja. Potrebno je izbjegavati istodobno ili sekvencijalno korištenje drugih ototoksičnih tvari.

Reakcije na infuziju

Brza primjena bolusa (odnosno primjena kroz nekoliko minuta) može biti povezana s jakom hipotenzijom (uključujući šok i rijetko srčani zastoj), reakcije nalik histaminskim i makulopapularni ili eritemski osip („sindrom crvenog čovjeka” ili „sindrom crvenog vrata”). Vankomicin je potrebno sporo primijeniti u venu u razrijeđenoj otopini (2,5 do 5,0 mg/ml) pri brzini koja ne prelazi 10 mg/min i u trajanju od najmanje 60 minuta kako bi se izbjegle reakcije povezane s brzom infuzijom. Zaustavljanje infuzije obično rezultira brzim prestankom ovih reakcija.

Učestalost reakcija na infuziju (hipotenzija, naleti crvenila, eritem, urtikarija i svrbež) se povećava s istodobnom primjenom anestetika (vidjeti dio 4.5). Ovo se može reducirati primjenom infuzije vankomicina tijekom najmanje 60 minuta, prije početka anestezije.

Teške kožne nuspojave (SCAR, engl. severe cutaneous adverse reactions)

Kod liječenja vankomicinom zabilježene su teške kožne nuspojave (SCAR) koje mogu biti opasne po život ili smrtonosne, kao što su: Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), reakcija na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom) te akutna generalizirana egzenematozna pustuloza (AGEP). Većina ovih reakcija pojavljuje se unutar par dana pa do osam tjedana nakon početka liječenja vankomicinom.

Za vrijeme liječenja bolesnici moraju biti savjetovani o znakovima i simptomima kožnih nuspojava i pažljivo praćeni. Ako se pojave znakovi i simptomi sumnjivi na ove nuspojave, odmah se mora prekinuti liječenje vankomicinom i razmotriti zamjensko liječenje. Ako je bolesnik tijekom primjene vankomicina razvio teške kožne nuspojave (SCAR), ne smije se nikada više ponovno liječiti vankomicinom.

Reakcije na mjestu primjene

Bol i tromboflebitis se mogu javiti kao povremeno teške reakcije u mnogih bolesnika koji primaju vankomicin intravenski. Učestalost i težina tromboflebitisa može se minimizirati sporom primjenom lijeka u obliku razrijeđene otopine (vidjeti dio 4.2) i redovitim mijenjanjem mjesta primjene.

Učinkovitost i sigurnost vankomicina nije utvrđena za intratekalni, intralumbalni i intraventrikularni put primjene.

Parenteralna primjena Nefrotoksičnost

Vankomicin je potrebno koristiti s oprezom u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, uključujući anuriju jer je mogućnost razvoja toksičnih učinaka puno veća u prisustvu dugotrajno visokih koncentracija u krvi. Rizik od toksičnosti povećava se s visokim koncentracijama u krvi ili produljenim liječenjem.

Redovito praćenje razine vankomicina u krvi je indicirano u terapiji visokim dozama i dugotrajnom primjenom, osobito u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom ili oštećenjem funkcije sluha, kao i kod istodobne primjene nefrotoksičnih, odnosno ototoksičnih tvari (vidjeti dijelove 4.2 i 4.5).

Poremećaji oka

Vankomicin nije odobren za intrakameralnu ili intravitrealnu primjenu, uključujući profilaksu endoftalmitisa.

Hemoragijski okluzivni vaskulitis mrežnice (engl. haemorrhagic occlusive retinal vasculitis, HORV), uključujući trajni gubitak vida, primijećen je u pojedinačnim slučajevima nakon intrakameralne ili intravitrealne primjene vankomicina tijekom ili nakon operacije katarakte.

Pedijatrijska populacija

Trenutne preporuke intravenskog doziranja za pedijatrijsku populaciju, osobito za djecu ispod 12 godina starosti, mogu dovesti do subterapijske razine vankomicina kod značajnog broja djece.

Međutim, sigurnost povećanog doziranja vankomicinom nije odgovarajuće utvrđena, stoga se doze veće od 60 mg/kg/dan ne mogu generalno preporučivati.

Vankomicin je potrebno koristiti s posebnim oprezom u nedonoščadi i male djece zbog nerazvijenosti njihovih bubrega i mogućeg povećanja serumske koncentracije vankomicina. Koncentracije vankomicina u krvi stoga treba pomno pratiti u ovakve djece. Istodobna primjena vankomicina i anestetika je povezana s eritemom i crvenilom nalik crvenilu uzrokovanom histaminom. Također, istodobna primjena s nefrotoksičnim agensima, kao što su aminoglikozidni antibiotici, NSAIL-i (npr. ibuprofen za zatvaranje ductusa arteriosusa) ili amfotericin B je povezana s povećanim rizikom od nefrotoksičnosti (vidjeti dio 4.5), stoga je potrebno učestalo praćenje serumske razine vankomicina i funkcije bubrega.

Primjena u starijih osoba

Prirodno smanjenje glomerularne filtracije s povećanjem starosne dobi može dovesti do povišenih koncentracija vankomicina u serumu ako doza nije prilagođena (vidjeti dio 4.2).

Interakcije s anesteticima

Miokardijalna depresija izazvana anestetikom se može pojačati uporabom vankomicina. Tijekom anestezije doze moraju biti dobro razrijeđene i moraju se davati sporo, uz praćenje rada srca.

Promjene položaja je potrebno odgoditi sve dok infuzija nije gotova, nakon čega je moguća posturalna prilagodba (vidjeti dio 4.5).

Pseudomembranozni enterokolitis

U slučaju teške perzistentne dijareje potrebno je uzeti u obzir mogući nastanak po život opasnog pseudomembranoznog enterokolitisa (vidjeti dio 4.8). Antidijaroici se ne smiju primjenjivati.

Superinfekcije

Dugotrajno korištenje vankomicina može rezultirati prekomjernim rastom neosjetljivih mikroorganizama. Neophodno je pažljivo praćenje bolesnika. Ako dođe do superinfekcije tijekom terapije, potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere.

Peroralna primjena

Intravenska primjena vankomicina nije učinkovita u liječenju infekcije s Clostridium difficile. Vankomicin je za ovu indikaciju potrebno primijeniti kroz usta.

Testiranje kolonizacije Clostridium difficile ili toksina se ne preporučuje u djece mlađe od 1 godine zbog visoke stope asimptomatske kolonizacije, osim ako je prisutna teška dijareja u dojenčadi s faktorima rizika za stazu poput Hirschsprungove bolesti, operirane analne atrezije ili drugih teških poremećaja motiliteta. Potrebno je uvijek tražiti drugu etiologiju i dokazati enterokolitis povezan s Clostridium difficile.

Potencijal za sistemsku apsorpciju

Apsorpcija se može povećati u bolesnika s upalnim poremećajima crijevne sluznice ili s pseudomembranoznim kolitisom uzrokovanim s Clostridium difficile. Ovi bolesnici mogu biti izloženi riziku od razvoja nuspojava, osobito ako istodobno imaju poremećaj funkcije bubrega. Što je veće oštećenje bubrega, to je veći rizik od razvoja nuspojava povezanih s parenteralnom primjenom vankomicina. Potrebno je provoditi praćenje serumskih koncentracija vankomicina u bolesnika s upalnim poremećajima crijevne sluznice.

Nefrotoksičnost

Potrebno je redovito pratiti funkciju bubrega tijekom liječenja bolesnika s podležećim oštećenjem funkcije bubrega ili bolesnika koji istodobno primaju terapiju aminoglikozidima ili drugim nefrotoksičnim lijekovima.

Ototoksičnost

Serijska ispitivanja funkcije sluha mogu biti korisna u minimizaciji rizika od ototoksičnosti u bolesnika s podležećim gubitkom sluha ili koji istodobno primaju terapiju ototoksičnim lijekovima kao što su aminoglikozidi.

Interakcije s antipropulzivima i inhibitorima protonske pumpe

Potrebno je izbjegavati antipropulzive i preispitati uporabu inhibitora protonske pumpe.

Razvoj rezistentnih bakterija

Peroralna primjena vankomicina povećava vjerojatnost nastanka populacije enterokoka rezistentnih na vankomicin u probavnom traktu. Kao posljedica toga preporučuje se racionalna uporaba peroralnog vankomicina.

Kardiovaskularni i cerebrovaskularni učinci

Slučajevi Kounisovog sindroma prijavljeni su kod bolesnika liječenih vankomicinom. Kounisov sindrom definiran je kao skupina kardiovaskularnih simptoma sekundarnih u odnosu na alergijsku reakciju ili reakciju preosjetljivosti povezanu sa suženjem koronarnih arterija i koji potencijalno dovode do infarkta miokarda.

Istodobna primjena vankomicina i anestetika povezana je s eritemom, histaminu sličnim crvenilom uz osjećaj vrućine i anafilaktoidnim reakcijama (vidjeti dio 4.4).

Izvješća pokazuju da se učestalost događaja povezanih s infuzijom povećava s istodobnom primjenom anestetika. To se može smanjiti primjenom infuzije vankomicina u trajanju od 60 minuta prije uvođenja u anesteziju. Kada se primjenjuje tijekom anestezije, doze se moraju razrijediti na 5 mg/ml ili manje i primijeniti polako uz pažljivo praćenje rada srca. Potrebno je odgoditi promjene položaja tijela bolesnika do završetka infuzije da bi se omogućila posturalna prilagodba.

Ukoliko se vankomicin primjeni tijekom ili neposredno nakon operacije djelovanje (neuromuskularna blokada) mišićnih relaksanasa (kao što je sukcinilkolin) koji su bili istodobno primijenjeni, može se pojačati i produljiti.

Istodobna ili uzastopna, sustavna ili topikalna primjena drugih potencijalno ototoksičnih ili nefrotoksičnih lijekova kao što su amfotericin B, aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin, cisplatin, diuretici Henleove petlje, piperacilin/tazobaktam i NSAIL, može povećati toksičnost vankomicina i, ukoliko se moraju primjenjivati, potrebno je to činiti oprezno i uz prikladno praćenje (vidjeti dio 4.4) (primjenjivo za parenteralni oblik lijeka).

Oralna primjena: Potrebno je razmotriti prekid primjene inhibitora protonske pumpe i antipropulziva u skladu s lokalnim smjernicama za infekciju s Clostridium Difficile.

Trudnoća:

Podaci primjene vankomicina u trudnica su nedostatni. Istraživanja reproduktivne toksičnosti u životinja nisu otkrila nikakav štetni učinak na plod (vidjeti dio 5.3). Međutim, vankomicin prolazi kroz placentu i određeni rizik od ototoksičnosti za plod i novorođenče, te također od nefrotoksičnosti se ne može isključiti (vidjeti dio 5.1). Zbog toga se vankomicin u trudnica smije koristiti samo ako je neophodan i nakon pažljive procjene rizika.

Dojenje:

Vankomicinklorid se izlučuje u majčino mlijeko. Potreban je oprez pri primjeni vankomicina u dojilja zbog mogućih nuspojava u dojenčeta (oštećenje mikroflore crijeva s proljevom, kolonizacija kvasnica i moguća senzibilizacija). Ukoliko je primjena vankomicina u majke neophodna, mora se razmotriti prekid dojenja.

Vankomicin nema ili ima zanemariv utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada na strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće nuspojave su flebitis, pseudoalergijske reakcije i naleti crvenila kože u gornjem dijelu tijela („sindrom crvenog vrata”), povezane s brzom primjenom vankomicina u venu.

Parenteralni farmaceutski oblici za peroralnu primjenu: Apsorpcija vankomicina iz probavnog trakta je zanemariva. Međutim, kod teških upala crijevne sluznice, osobito u kombinaciji s bubrežnom insuficijencijom, moguća je pojava nuspojava koje se javljaju kod parenteralne primjene vankomicina.

Teške kožne nuspojave (SCAR), uključujući Stevens-Johnsonov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN), reakciju na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS) i akutnu generaliziranu egzantematoznu pustulozu (AGEP), zabilježene su prilikom liječenja vankomicinom (vidjeti dio 4.4).

Tablični popis nuspojava

Nuspojave su navedene po padajućoj ozbiljnosti unutar svake klasifikacije učestalosti.

Nuspojave navedene u nastavku prikazane su prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava i učestalosti:

Vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i <1/10); manje često (≥ 1/1000 i <1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Opis odabranih nuspojava

1Reverzibilna neutropenija obično počinje jedan tjedan ili više nakon početka intravenske terapije ili nakon ukupne doze veće od 25 g.

2Tijekom ili neposredno nakon brze infuzije može doći do anafilaktičkih/anafilaktoidnih reakcija, uključujući zviždanje u plućima (pri disanju). Reakcije se smiruju nakon prestanka primjene, obično između 20 minuta i 2 sata. Vankomicin je potrebno primijeniti sporo infuzijom (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4). Nakon intramuskularne injekcije može se pojaviti nekroza.

3Tinitus, koji može prethoditi početku gluhoće, potrebno je smatrati znakom za prekid liječenja.

4Ototoksičnost je prvenstveno prijavljena u bolesnika koji su primili veliku dozu vankomicina ili su se istodobno liječili drugim ototoksičnim lijekom, primjerice aminoglikozidom, ili u bolesnika s već postojećom smanjenom funkcijom bubrega ili sluha.

Pedijatrijska populacija

Sigurnosni profil je generalno konzistentan kod primjene u djece i odraslih bolesnika. Nefrotoksičnost je opisana u djece, obično kod istodobne primjene s drugim nefrotoksičnim lijekovima kao što su aminoglikozidi.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Preporučuje se potporna njega, uz održavanje glomerularne filtracije.

Vankomicin se slabo odstranjuje iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Zabilježeno je da hemoperfuzija primjenom smole Amberlit XAD-4 pokazuje ograničenu korist.