Serynox 50%/50% V/V medicinski plin, stlačen

Serynox je indiciran u odraslih, adolescenata i djece starije od 1 mjeseca za:

• kratkotrajnu analgeziju kod bolnih postupaka ili stanja s blagim do umjerenim intenzitetom boli i za sedaciju tijekom oralno kirurškog zahvata kada je potrebno brzo nastupanje i povlačenje

  analgetskih učinaka.

Pri radu s dušikovim oksidom potrebno je poduzeti specijalne mjere opreza. Dušikov oksid mora se primjenjivati sukladno važećim smjernicama.

Serynox se smije primjenjivati samo pod nadzorom i prema uputama osoblja koje je upoznato s opremom i njegovim učincima.

Doziranje

Brzinu protoka Serynoxa određuje bolesnikovo disanje kroz masku za cijelo lice, masku za nos i usta ili masku za nos.

Brzina protoka Serynoxa prilagođena je kapacitetu disanja bolesnika. Dostupne su dvije vrste protoka:

• Kontinuirani protok: zdravstveno osoblje prilagođava protok na regulatoru protoka, koji se može integrirati u glavu ventila spremnika za plin Serynox. Zdravstveno osoblje prilagođava protok prema udahnutom volumenu, koji se može motriti kroz balonski rezervoar u cijevi za dostavu plina. U ovom postupku postoji kontinuirani protok plinova koji ispunjavaju balonski rezervoar tijekom bolesnikovih faza izdisaja.

• Samoreguliran protok ili protok reguliran prema potrebi: ventil koji se otvara prema potrebi spojen je na ispusni otvor glavnog ventila Serynoxa. On automatski regulira količinu plina isporučenog bolesniku i prekida protok tijekom bolesnikovih faza izdisaja. To dovodi do diskontinuiranog protoka.

Kada se upotrebljava maska za cijelo lice ili maska za nos i usta, preporučuje se primijeniti ventil koji se otvara prema potrebi. Čvrstim držanjem maske oko usta i nosa i disanjem kroz masku, otvara se takozvani „ventil koji se otvara prema potrebi“, a Serynox istječe iz opreme te se primjenjuje

bolesniku kroz dišne puteve. Apsorpcija se događa u plućima.

Bolesnika je potrebno uputiti da drži masku na svom licu i diše normalno. To je dodatna sigurnosna mjera za minimizaciju rizika od predoziranja. Ako iz bilo kojeg razloga bolesnik primi više Serynoxa nego što je potrebno te je došlo do promjene u budnosti, bolesnik će ispustiti masku i primjena će prestati. Udisanjem ambijetalnog zraka, učinak Serynoxa brzo nestaje, a bolesniku se vraća svijest.

Kada se upotrebljava maska za nos, Serynox se primjenjuje uz kontinuirani protok. Serynox se ne smije više primjenjivati ako je prekinut verbalni kontakt.

Primjena za bolne postupke (uključujući primjenu u anksioznih ili bolesnika s invaliditetom): primjenu Serynoxa potrebno je započeti neposredno prije nego što je potreban željeni analgetski učinak.

Analgetski učinak vidljiv je nakon 4-5 udisaja i postiže svoj maksimum unutar 2-3 minute.

Tijekom inhalacije uglavnom se provodi kliničko praćenje. Bolesnik mora biti opušten, normalno disati i odgovarati na jednostavne upute.

Primjenu Serynoxa potrebno je nastaviti tijekom bolnog postupka ili tako dugo dok je analgetski

učinak poželjan i primjena obično ne smije trajati dulje od 60 minuta kontinuirane inhalacije na dan. Primjena Serynoxa ne smije se ponavljati dulje od 15 dana.

Nakon prekida primjene/inhalacije, učinak brzo nestaje unutar nekoliko minuta.

Primjena u stomatologiji: Ovisno o načinu ventiliranja bolesnika, može se upotrijebiti maska za nos ili maska za nos i usta.

Za bolesnike s invaliditetom koji ne mogu sami držati masku, istu mora držati medicinska sestra bez primjene jakog fizičkog pritiska.

Nakon najmanje 3 minute, liječenje se može provoditi bilo bez prekida ako se upotrebljava maska za nos, ili u intervalima od 20 do 30 sekundi ako se upotrebljava maska za usta i nos, tijekom kojih se maska može pritiskati na nos.

Na kraju liječenja maska se uklanja, a bolesnik mora neko vrijeme mirovati na stolcu.

Primjena u opstetriciji: za analgeziju u opstetriciji Serynox se smije primjenjivati samo u bolničkim uvjetima. Inhalacija mora započeti čim počnu kontrakcije i prije pojave boli. Žena koja rađa mora normalno disati tijekom kontrakcije. Inhalacija se mora prekinuti nakon što bol popusti.

Zbog rizika od desaturacije kisikom između kontrakcija, mora se neprestano pratiti FiO².

Pedijatrijska populacija

U djece ili u drugih bolesnika koji nisu u stanju razumjeti i pratiti upute, Serynox se može

primijeniti pod nadzorom obučenog medicinskog osoblja koje im može pomoći držati masku na mjestu i aktivno nadzirati primjenu. U takvim slučajevima, Serynox se može primijeniti uz konstantan protok plina.

Zbog povećanog rizika od toga da bolesnik postane izrazito sediran i bez svijesti uz rizik od gubitka refleksa dišnih puteva, osoblje koje primjenjuje dušikov oksid uz konstantan protok

plina mora biti odgovarajuće osposobljeno i uvježbano za primjenu ovog lijeka. Odgovarajuća oprema mora biti lako dostupna tako da se odmah može osigurati prohodnost dišnog puta, asistirana ventilacija i početak hitne kardiopulmonalne reanimacije, ako bude potrebno.

Način primjene

Serynox je namijenjen za inhalacijsku primjenu u bolesnika koji spontano dišu.

Ne preporučuje se primjena kroz endotrahealne tubuse.

• bolesnici koji zahtijevaju udisanje 100%-tnog O²

• intrakranijska hipertenzija

• bilo koje stanje promijenjene svijesti koje onemogućuje suradnju bolesnika

• u bolesnika s neliječenom deficijencijom vitamina B¹² ili folne kiseline

• nedavna pojava neobjašnjenih neuroloških poremećaja

• bolesnici sa zatajenjem ili disfunkcijom srca (npr. nakon kirurškog zahvata na srcu) radi izbjegavanja rizika od daljnjeg pogoršanja srčane funkcije

  Kada se Serynox inhalira, mjehurići plina (plinski embolus) i šupljine ispunjene plinom mogu ekspandirati zbog svojstva dušikovog oksida da brzo difundira. Posljedično tome, Serynox je kontraindiciran u sljedećim stanjima:

• maksilofacijalne i facijalne ozljede

• ozljede glave

• pneumotoraks

• teški emfizem

• plinska embolija

• nakon ronjenja u velikim dubinama s rizikom od dekompresijske bolesti

• nakon pneumoencefalografije

• tijekom kirurškog zahvata na srednjem uhu, unutarnjem uhu i sinusu

• jako dilatirani probavni sustav

• ako je zrak bio injiciran u epiduralni prostor radi određivanja postavljanja igle za epiduralnu anesteziju

• u bolesnika koji su nedavno bili podvrgnuti intraokularnoj injekciji plina (npr. SF⁶, C³F^8, C²F⁶) dok se dotičan plin nije u potpunosti apsorbirao ili unutar 3 mjeseca nakon posljednje injekcije intraokularnog plina. Mogu nastati teške poslijeoperacijske komplikacije zbog povećanog intraokularnog tlaka.

Posebna upozorenja

Zabilježena je smanjena plodnost u medicinskog i pomoćnog medicinskog osoblja nakon ponovljene izloženosti dušikovom oksidu u neodgovarajuće prozračenim prostorijama. Trenutno nije moguće

potvrditi ili isključiti postojanje uzročno-posljedične veze između tih slučajeva i izloženosti dušikovom oksidu.

Prostore u kojima se Serynox primjenjuje potrebno je odgovarajuće prozračivati i/ili opremiti

opremom za uklanjanje plinova kako bi koncentracija dušikovog oksida u ambijentalnom zraku bila što niža i ispod granica profesionalne izloženosti.

Smjesa plinova nestabilna je na temperaturi ispod -5°C; daljnje hlađenje može dovesti do ukapljivanja dušikovog oksida u smjesi, tako da će se primijeniti nejednaka smjesa plinova koja sadrži previše kisika (smjesa sa smanjenim analgetskim djelovanjem) na početku liječenja i previše dušikovog oksida (hipoksična smjesa) na kraju liječenja.

Stoga, smjesu plinova potrebno je primjenjivati samo u prostorima/prostorijama gdje je temperatura viša od 0°C. Kako je opisano u prethodnom tekstu, pri nižim temperaturama smjesa plinova može se razdvojiti i rezultirati primjenom hipoksične smjese plinova (vidjeti dio 4.9). Kako bi se osiguralo da smjesa plinova bude homogena, pune spremnike za plin prije prve upotrebe ostavite najmanje 48 sati u VODORAVNOM POLOŽAJU na temperaturi iznad +10°C, u zaštitnoj zoni u ljekarni i/ili na odjelu gdje će se plin primijeniti (vidjeti dio 6.6).

Mjere opreza pri uporabi

Serynox smije primjenjivati samo kompetentno osoblje (vidjeti dio 4.2).

Potrebno je izbjegavati hiperventilaciju jer to može dovesti do abnormalnih pokreta (vidjeti dio 4.8). Samoprimjena ima prednost jer omogućuje procjenu razine svijesti.

Potrebno je pažljivo nadziranje u bolesnika koji uzimaju depresore središnjeg živčanog sustava,

osobito opijate i benzodiazepine, zbog povećanog rizika od duboke sedacije (vidjeti dio 4.5), moguće omamljenosti, desaturacije kisikom, povraćanja i hipotenzije.

Nakon prekida primjene Serynoxa, bolesnik se mora oporaviti uz ispravan nadzor sve dok se

potencijalni rizici od primjene Serynoxa ne smanje i bolesnik ne oporavi u zadovoljavajućoj mjeri. Oporavak bolesnika mora procijeniti zdravstveno osoblje.

Ponovljena primjena ili izloženost dušikovom oksidu može dovesti do ovisnosti. Potreban je oprez u bolesnika s poznatom zlouporabom droga u anamnezi ili u zdravstvenih radnika s profesionalnom izloženošću dušikovom oksidu.

Dušikov oksid može uzrokovati inaktivaciju vitamina B¹², koji je kofaktor metionin-sintaze.

Posljedično tome, nakon produljene primjene dušikovog oksida metabolizam folata bude poremećen i sinteza DNA oštećena. Produljena ili učestala primjena dušikovog oksida može rezultirati

megaloblastičnim promjenama koštane srži, mijeloneuropatijom i subakutnom kombiniranom

degeneracijom kralježnične moždine. Dušikov oksid ne smije se primjenjivati bez pomnog kliničkog nadzora i hematološkog praćenja. U takvim slučajevima potrebno je potražiti specijalistički savjet hematologa.

Hematološka procjena mora uključivati procjenu megaloblastične promjene u eritrocitima i hipersegmentacije neutrofila. Neurološka toksičnost može nastati i bez anemije ili makrocitoze i uz razine vitamina B¹² u normalnom rasponu. U bolesnika s nedijagnosticiranom supkliničkom deficijencijom vitamina B¹², neurološka toksičnost pojavila se nakon jednokratne izloženosti

dušikovom oksidu tijekom anestezije.

Prije primjene Serynoxa u osoba s faktorima rizika za deficijenciju vitamina B¹² potrebno je razmotriti procjenu razine vitamina B¹². Stoga se Serynox mora primjenjivati s oprezom u rizičnih bolesnika, tj. ovisnika o alkoholu sa smanjenim unosom ili apsorpcijom vitamina B¹² i/ili folne kiseline, bolesnika koji pate od anemije ili atrofičnog gastritisa, bolesnika na vegetarijanskoj prehrani ili nedavnom primjenom lijekova koji interferiraju s metabolizmom vitamina B¹² i/ili folata (vidjeti dio 4.5 i 4.8).

Ako je potrebno, mora se u slučaju ponovljene ili produljene primjene razmotriti zamjensko liječenje vitaminom B¹²/folnom kiselinom.

Zbog svog sadržaja dušikovog oksida, Serynox može povećati tlak u bubnjištu i drugim šupljinama ispunjenim zrakom (vidjeti dio 4.3). U slučaju opstrukcije Eustachijeve cijevi, mogu se uočiti bol u uhu i/ili poremećaji srednjeg uha i/ili ruptura bubnjića (vidjeti dio 4.8).

Potrebno je pomno nadzirati intrakranijski tlak u bolesnika s rizikom od intrakranijske hipertenzije, jer je povećanje intrakranijskog tlaka (vidjeti dio 4.3 i 4.8) bilo opaženo tijekom primjene dušikovog

oksida u nekih bolesnika s intrakranijskim poremećajima.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena u novorođenčadi (nedonešene ili donešene).

Dušikov oksid može u rijetkom slučaju uzrokovati respiratornu depresiju u novorođenčadi (vidjeti dio 4.8). Kada se Serynox primjenjuje u majke tijekom porođaja, potrebno je u novorođenčadi provjeriti je li se možda pojavila respiratorna depresija.

Kombinacije koje su kontraindicirane

Oftalmološki plinovi (SF⁶, C³F⁸, C²F⁶): interakcija između dušikovog oksida i nepotpuno apsorbiranih plinova za oči može dovesti do teških poslijeoperacijskih komplikacija zbog široke distribucije

dušikovog oksida u tkivu. Širenje nepotpuno apsorbiranih mjehurića plina može uzrokovati povećanje intraokularnog tlaka sa štetnim posljedicama (vidjeti dio 4.3 i 4.8).

Kombinacije s drugim lijekovima koje zahtijevaju mjere opreza pri uporabi

Dušikov oksid sadržan u Serynoxu na aditivan način stvara interakcije s inhaliranim anesteticima. Može pojačati hipnotičke učinke drugih djelatnih tvari s učincima na središnji živčani sustav (npr.

opijata, benzodiazepina i drugih psihomimetika). Ako se istodobno primjenjuju lijekovi s djelovanjem na središnji živčani sustav, potrebno je imati na umu rizik od izrazite sedacije i slabljenja zaštitnih refleksa.

Analgetski učinak dušikovog oksida može biti oslabljen ili poništen opioidnim antagonistom naloksonom.

Dušikov oksid sadržan u Serynoxu uzrokuje inaktivaciju vitamina B¹² (kofaktora za sintezu metionina) što interferira s metabolizmom folne kiseline. Lijekovi koji interferiraju s metabolizmom vitamina B¹² i/ili folata mogu pojačati inaktivaciju vitamina B¹² posredovanu dušikovim oksidom (vidjeti dio 4.4

i 4.8).

Serynox može pojačati toksičnost metotreksata putem interferencije s metabolizmom folata.

Plućna toksičnost povezana s djelatnim tvarima poput bleomicina, amiodarona, furadantina i sličnih antibiotika može se pogoršati inhalacijom povećanih koncentracija kisika.

Trudnoća

Opsežni podaci u trudnica izloženih jednokratnoj primjeni dušikovog oksida tijekom 1. tromjesečja (više od 1000 trudnoća) ne ukazuju na malformacijsku toksičnost. Povrh toga, ni fetalna ni neonatalna toksičnost nisu bile specifično povezane s izloženošću dušikovom oksidu tijekom trudnoće. Stoga se dušikov oksid može primijeniti tijekom trudnoće ako je to klinički potrebno. Kada se primjenjuje neposredno prije porođaja, novorođenčad je potrebno nadzirati radi otkrivanja nuspojava (vidjeti

dio 4.4 i 4.8).

U žena koje su profesionalno izložene kroničnoj inhalaciji dušikovog oksida tijekom trudnoće u odsutnosti odgovarajućeg sustava za uklanjanje plinova ili prozračivanja prostora zabilježeno je

povećanje spontanih pobačaja i malformacija. Ta su otkrića upitna zbog metodološke pristranosti i uvjeta izloženosti, a rizik nije bio opažen u naknadnim ispitivanjima u kojima je bio primijenjen odgovarajući sustav za uklanjanje plinova ili prozračivanje prostora (vidjeti dio 4.4 i 6.6).

Dojenje

Nema podataka o izlučivanju dušikovog oksida u majčino mlijeko. Međutim, nakon kratkotrajne primjene dušikovog oksida, uzimajući u obzir njegov vrlo kratak poluvijek, nije potreban prekid dojenja.

Plodnost

Ispitivanja na životinjama pri niskim koncentracijama dušikovog oksida (≤ 1%) upućuju na neznatne promjene muške ili ženske plodnosti (vidjeti dio 5.3). Ne može se isključiti potencijalan rizik povezan s kroničnom izloženošću na radnom mjestu (vidjeti dio 4.4).

Dušikov oksid sadržan u Serynoxu utječe na kognitivne i psihomotoričke funkcije. Serynox se brzo

eliminira nakon završetka inhalacije. Međutim, nakon prestanka primjene dušikovog oksida, a naročito nakon produljene primjene, izvanbolničke bolesnike potrebno je nadzirati sve dok se ne oporave.

Dušikov oksid prelazi u sve prostore u tijelu koji sadrže plinove brže nego što dušik izlazi. Primjena dušikovog oksida može rezultirati ekspanzijom neventiliranih šupljina koje sadrže plin.

Nakon produljene ili ponovljene izloženosti Serynoxu bile su zabilježene megaloblastična anemija i leukopenija. Kod izuzetno visoke i česte izloženosti bili su zabilježeni neurološki učinci poput neuropatije i mijeloneuropatije.

* specifično za analgeziju

(1 )nakon produljene ili ponovljene izloženosti

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Budući da je za primjenu smjese plinova potrebno sudjelovanje bolesnika, rizik od predoziranja je minimiziran (vidjeti dio 4.2).

Ako tijekom primjene Serynoxa bolesnik pokazuje znakove smanjene pozornosti, ne odgovara ili ne odgovara odgovarajuće na naredbu ili na neki drugi način pokazuje znakove izrazite sedacije, primjenu je potrebno smjesta zaustaviti. Bolesnik ne smije dalje primati Serynox dok mu se potpuno ne povrati svijest.

Ako bolesnik postane cijanotičan tijekom primjene Serynoxa, liječenje se mora odmah prekinuti. Ako se cijanoza ne povuče brzo, bolesnici se moraju ventilirati zrakom kroz ručni ventilacijski balon ili, ako je potrebno, kisikom.

Ako je oprema izložena hladnim uvjetima, temperaturi ispod 0°C, može nastupiti predoziranje

dušikovim oksidom i/ili hipoksičnom smjesom plinova. To može rezultirati razdvajanjem smjese plinova. Posljedično tome, iz opreme može biti dostavljena prekomjerno visoka koncentracija

dušikovog oksida s rizikom od dostave hipoksične smjese plinova (vidjeti dio 4.4).