Tizanidin Altamedics 2 mg tablete

Bolni mišićni spazmi

• kod statičkih ili funkcionalnih poremećaja kralješnice (cervikalni i lumbalni sindrom)

• nakon operativnih zahvata npr. kod hernije intervertebralnog diska ili osteoartritisa kuka

  Spastičnost kod neuroloških poremećaja

• npr. kod multiple skleroze, kronične mijelopatije, degenerativnih bolesti kralježnične moždine, nakon cerebrovaskularnog inzulta i cerebralne paralize.

Tizanidin ima uzak terapijski indeks i pokazuje značajnu interindividualnu varijabilnost u koncentraciji tizanidina u plazmi bolesnika. Stoga je potrebno pažljivo dozirati lijek prema potrebama bolesnika. Niska početna doza od 2 mg triput dnevno može smanjiti rizik pojave nuspojava. Dozu treba povećavati oprezno, uzimajući u obzir individualne potrebe bolesnika.

Doziranje

Ublažavanje bolnih spazama

Uobičajena doza je 2 do 4 mg (jedna tableta od 2 mg ili od 4 mg) triput dnevno. U ozbiljnijim slučajevima, može se primijeniti jedna dodatna tableta, po mogućnosti navečer zbog smanjenja sedativnog učinka.

Spastičnost kod neuroloških poremećaja

Početna dnevna doza primijenjena u 3 pojedinačne doze ne smije prijeći 6 mg. Dozu je moguće postepeno povećavati za 2 do 4 mg svakih 3 do 7 dana. Optimalan terapijski odgovor obično se postiže s dnevnim dozama između 12 i 24 mg, podijeljenih u 3 ili 4 doze, u jednakim vremenskim intervalima. Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 36 mg.

Pedijatrijska populacija

Iskustvo primjene tizanidina u bolesnika mlađih od 18 godina je ograničeno pa se ne preporučuje primjena tizanidina kod ove skupine bolesnika.

Stariji bolesnici

Iskustva s primjenom u starijih bolesnika su ograničena. Farmakokinetički podaci ukazuju da bubrežni klirens kod starijih može biti značajno smanjen. Kod primjene tizanidina u starijih, potreban je oprez.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina < 25 ml/min) preporuča se započeti liječenje s 2 mg dnevno, jednom dnevno. Povećanja doze trebaju se provoditi u malim količinama, ovisno o podnošljivosti i učinkovitosti. Ako je potrebno povećanje učinkovitosti, preporuča se povećati jednokratnu dnevnu dozu prije povećanja učestalosti doziranja (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre

Tizanidin je kontraindiciran u bolesnika sa značajno oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.3). Budući da se tizanidin značajno metabolizira u jetri, podaci za ovu populaciju su ograničeni (vidjeti dio 5.2). Njegova primjena povezana je s reverzibilnima odstupanjima u testovima funkcije jetre (vidjeti dio 4.4 i 4.8).

Tizanidin se mora primjenjivati oprezno kod bolesnika s umjerenim poremećajem funkcije jetre i liječenje treba započeti s najnižom dozom. Nakon toga, dozu je moguće postepeno pažljivo povećavati ovisno o bolesnikovoj podnošljivosti lijeka.

Prekid liječenja

Ukoliko liječenje tizanidinom treba prekinuti, dozu treba postupno smanjivati, posebice u bolesnika koji su primali visoke doze kroz dulji vremenski period, kako bi se spriječio ili smanjio rizik pojave povratne hipertenzije i tahikardije (vidjeti dio 4.4).

Način primjene

Za oralnu primjenu.

Preosjetljivost na tizanidin ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. Značajno oštećena funkcija jetre (vidjeti dio 5.2).

Istodobna upotreba tizanidina s jakim inhibitorima enzima CYP1A2 poput fluvoksamina ili ciprofloksacina je kontraindicirana (vidjeti dio 4.4 i 4.5).

Potreban je oprez kod istodobne primjene tizanidina s lijekovima koji produljuju QT interval (vidjeti dio 4.5).

Inhibitori citokroma (CYP) P450

Ne preporučuje se istodobna upotreba tizanidina s umjerenim inhibitorima CYP1A2 (vidjeti dio 4.3 i 4.5).

Hipotenzija

Do razvoja hipotenzije može doći tijekom liječenja tizanidinom (vidjeti dio 4.8) te također kao rezultat interakcija s inhibitorima CYP1A2 i/ili antihipertenzivnim lijekovima (vidjeti dio 4.5). Zabilježene su teške manifestacije hipotenzije poput gubitka svijesti i cirkulatornog kolapsa.

Sindrom ustezanja

Zabilježena je hipertenzija kao povratni fenomen nakon naglog prestanka uzimanja tizanidina, kod istodobne upotrebe s antihipertenzivnim lijekovima. U ekstremnim slučajevima, povratna hipertenzija može dovesti do cerebrovaskularnog inzulta. Liječenje tizanidinom se ne smije prekinuti naglo, već postepeno (vidjeti dio 4.5. i 4.8.).

Disfunkcija jetre

Budući da je disfunkcija jetre zabilježena vezano uz primjenu tizanidina u dozama većim od 12 mg, u bolesnika koji uzimaju doze 12 mg i više te u bolesnika koji razviju simptome disfunkcije jetre poput neobjašnjive mučnine, anoreksije i umora, preporučuje se provođenje pretraga funkcije jetre na mjesečnoj bazi kroz prva četiri mjeseca liječenja.

Ukoliko je razina ALT (alanin aminotransferaze) i/ili AST (aspartat transaminaza) u serumu trajno iznad trostruke vrijednosti gornje granice normalnih vrijednosti, liječenje tizanidinom treba prekinuti.

Oštećenje bubrega

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina < 25 ml/min) preporuča se započeti liječenje dozom od 2 mg, jednom dnevno (vidjeti dio 4.2. i 5.2.). Dozu je potrebno povećavati postupno i polagano, prema učinkovitosti lijeka i kompatibilnosti s bolesnikom. Za poboljšanje učinkovitosti, preporuča se prvo povećati dnevnu dozu prije nego se poveća učestalost doziranja.

Reakcije preosjetljivosti

Reakcije preosjetljivosti uključujući anafilaksu, angioedem, dermatitis, osip, urtikariju, svrbež i eritem zabilježene su vezano uz primjenu tizanidina (vidjeti dio 4.8). Preporuča se pažljiv nadzor bolesnika tijekom dan ili dva nakon uzimanja prve doze lijeka. Ako se pojavi anafilaksija ili angioedem s anafilaktičkim šokom ili teškoćama s disanjem, liječenje tizanidinom treba odmah prekinuti i započeti s odgovarajućim mjerama liječenja.

Laktoza

Ovaj lijek sadrži bezvodnu laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktaze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Istodobna primjena lijekova koji inhibiraju aktivnost CYP1A2, može povećati koncentraciju tizanidina u plazmi (vidjeti dio 5.2). Povećanje koncentracije tizanidina u plazmi može dovesti do simptoma predoziranja, poput produljenja QT(c) (vidjeti dio 4.9).

Istodobna primjena lijekova koji induciraju aktivnost CYP1A2 može smanjiti razinu tizanidina u plazmi (vidjeti dio 5.2). Smanjena razina tizanidina u plazmi može umanjiti terapijski učinak lijeka.

Istodobna primjena je kontraindicirana

Istodobna primjena tizanidina s fluvoksaminom ili ciprofloksacinom, koji su oba potentni inhibitori izoenzima CYP1A2 citokroma P450 u ljudi, je kontraindicirana. Istodobna primjena tizanidina s fluvoksaminom povećala je površinu ispod krivulje (AUC) tizanidina 33 puta, a istodobna primjena s ciprofloksacinom 10 puta (vidjeti dio 4.3). To može rezultirati klinički značajnom i produljenom hipotenzijom uz pojavu somnolencije, omaglice i smanjene psihomotorne sposobnosti (vidjeti dio 4.4.).

Povišene razine tizanidina u plazmi mogu uzrokovati simptome predoziranja poput produljenja QT(c) intervala.

Istodobna primjena se ne preporučuje

Istodobna primjena tizanidina s drugim inhibitorima CYP1A2, poput antiaritmika (amiodaron, meksiletin, propafenon), cimetidina, nekih fluorokinolona (enoksacin, pefloksacin, norfloksacin), rofekoksiba, oralnih kontraceptiva i tiklopidina se ne preporučuje (vidjeti dio 4.4.).

Istodobna primjena (visokih doza) tizanidina s drugim lijekovima koji bi mogli uzrokovati produljenje QT(c) intervala (uključujući cisaprid, amitriptalin, azitromicin i druge) se ne preporučuje.

Uočene interakcije koje treba uzeti u obzir Antihipertenzivi

Istodobna primjena tizanidina s antihipertenzivima, uključujući diuretike, može inducirati hipotenziju (vidjeti dio 4.4) i bradikardiju. Hipertenzija i povratna bradikardija primijećene su u nekih bolesnika, nakon naglog prekida liječenja tizanidinom, kada se primjenjivao istodobno s antihipertenzivima,. U ekstremnim slučajevima, iznenadna povratna hipertenzija može uzrokovati cerebrovaskularni incident (vidjeti dio 4.4 i 4.8).

Rifampicin

Istodobna primjena tizanidina s rifampicinom rezultirala je smanjenjem koncentracije tizanidina za 50%. Stoga se terapijski učinak tizanidina može smanjiti tijekom liječenja rifampicinom, što može biti klinički značajno kod nekih bolesnika. Dugotrajnu istodobnu primjenu treba izbjegavati, a svaku istodobnu primjenu treba razmotriti te dozu možda treba pažljivo prilagoditi (povećati).

Pušenje

Primjena tirzanidina u muškaraca pušaća (> 10 cigareta na dan) rezultirala je u približno 30% smanjenoj sustavnoj izloženosti tizanidinu. Mogu biti potrebne više od uobičajenih doza tizanidina, za dugotrajno liječenje muškaraca pušača.

Alkohol

Primjenu alkohola treba smanjiti ili potpuno izbjegavati tijekom liječenja tizanidinom, jer to može povećati nuspojave (npr sedaciju i hipotenziju). Sedativni učinak alkohola na središnji živčani sustav može biti pojačan tizanidinom.

Očekivane interakcije koje treba uzeti u obzir

Sedativi, hipnotici (npr. benzodiazepini, baklofen) i drugi lijekovi kao antihistaminici također mogu pojačati sedativni učinak tizanidina.

Tizanidin se ne smije primjenjivati istodobno s drugim agonistima alfa -2 adrenergičnih receptora (kao što je klonidin) zbog njihovog mogućeg aditivnog hipotenzivnog učinka.

Trudnoća

Tizanidin nije bio teratogen u štakora i kunića. Studije na životinjama upućuju na povećanu pre- i perinatanu smrtnost kod doza toksičnih za trudne ženke. Kako neškodljivost tizanidina u trudnica nije utvrđena u kontroliranim ispitivanjima, ovaj lijek se ne smije koristiti tijekom trudnoće, osim ako je jasno da su dobrobiti liječenja veće od rizika primjene.

Nedovoljno iskustvo primjene tizanidina u trudnica i rezultati provedenih ispitivanja na životinjama (vidjeti dio 5.3) upućuju na potencijalno štetan učinak na fetus u razvoju u dozama višima od terapeutskih doza. Zato se prije početka liječenja tizanidinom u reproduktivnoj dobi preporuča napraviti test na trudnoću. Preporuča se primjena pouzdane kontracepcije (metoda koje dovode do manje od 1% trudnoća) tijekom liječenja tizanidinom i najmanje jedan dan nakon prestanka liječenja.

Dojenje

Samo male količine tizanidina izlučuju se u mlijeko kod štakora. Sigurnost primjene tizanidina u ljudi je nepoznata, stoga dojilje ne smiju uzimati tizanidin.

Plodnost

Nije zabilježen utjecaj na plodnost mužjaka štakora pri dozi 10 mg/kg/dan niti ženki u dozi 3 mg/kg/dan. Plodnost je bila smanjena u mužjaka štakora pri dozi 30 mg/kg/dan te kod ženki u dozi

10 mg/kg/dan. Kod ove doze, zabilježeni su učinci na ponašanje majke i klinički znakovi uključujući snažnu sedaciju, gubitak težine i ataksiju.

Tizanidin ima blagi ili umjereni učinak na sposobnost upravljanja vozilima i rad sa strojevima. Bolesnici koji osjete omamljenost, omaglicu ili bilo koji znak ili simptom hipotenzije ne smiju se baviti aktivnostima koje zahtijevaju pozornost, npr. upravljanje vozilima ili rad sa strojevima.

Nuspojave (Tablica 1) su navedene prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava. Unutar svakog organskog sustava, nuspojave su prikazane prema kategorijama učestalosti (počevši od najčešćih) te u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Kategorije učestalosti se definiraju na sljedeći način: Vrlo često (≥ 1/10)

Često (≥ 1/100 i < 1/10)

Manje često (≥ 1/1000 i < 1/100) Rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1,000) Vrlo rijetko (< 1/10 000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka) Tablica 1

Somnolencija, umor, omaglica, suha usta, pad krvnog tlaka, mučnina, gastrointestinalni poremećaji i porast transaminaza prijavljeni su obično kao blage i prolazne nuspojave kod nižih doza poput onih preporučenih za olakšavanje mišićnih spazama.

Kod viših doza preporučenih za liječenje spastičnosti, iste nuspojave kao i kod niskih doza su prijavljene češće i izraženije, ali su rijetko bile toliko ozbiljne da su zahtijevale prestanak liječenja.

Dodatno se mogu pojaviti i slijedeće nuspojave: hipotenzija, bradikardija, mišićna slabost, insomnija, poremećaji spavanja, halucinacije i hepatitis.

Nuspojave nakon stavljanja lijeka na tržište (nepoznata učestalost)

Slijedeće nuspojave su prijavljene tijekom primjene tizanidina nakon dobivanja odobrenja za stavljanje lijeka u promet, u obliku spontanih prijava i literaturnih slučajeva. Kako su ove nuspojave prijavljivane dobrovoljno u populaciji nepoznate veličine i mogu biti pristrane, nije moguće pouzdano utvrditi njihovu učestalost (zbog čega je učestalost navedena kao nepoznata).

Nuspojave su navedene prema MEDRA klasifikaciji organskih sustava.

Sindrom ustezanja

Zabilježena je hipertenzija kao povratni fenomen nakon naglog prestanka uzimanja tizanidina kod istodobne upotrebe s antihipertenzivnim lijekovima. U ekstremnim slučajevima, povratna hipertenzija može dovesti do cerebrovaskularnog inzulta.

Liječenje tizanidinom se ne smije prekinuti naglo, već postepeno (vidjeti dio 4.4. i 4.5.).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da

prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Klinička iskustva su ograničena. Prema nekoliko izvješća o predoziranju tizanidinom, oporavak je bio bez komplikacija, čak i u slučaju bolesnika koji je uzeo 400 mg tizanidina.

Simptomi

Mučnina, povraćanje, hipotenzija, produženje QT intervala, omaglica, omamljenost, mioza, nemir, poteškoće s disanjem, koma.

Liječenje

Potrebno je probati ukloniti neapsorbirani lijek iz probavnog sustava ispiranjem želuca ili ponavljanom primjenom visokih doza aktivnog ugljena. Bolesnika treba dobro hidrirati. Očekuje se da forsirana diureza ubrzava eliminaciju tizanidina. Daljnje liječenje treba biti simptomatsko i suportivno.