Veculex 10 mg prašak za otopinu za injekciju/infuziju

Veculex je indiciran kao dodatak općoj anesteziji, za olakšavanje endotrahealne intubacije i za omogućavanje relaksacije poprečno prugastih mišića tijekom operacijskog zahvata u odraslih, novorođenčadi, dojenčadi, djece i adolescenata.

Doziranje

Slično drugim neuromuskularnim blokatorima, lijek Veculex treba primijeniti odnosno nadzirati primjenu, samo liječnik koji je upoznat s djelovanjem i primjenom ovog lijeka.

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje lijeka mora biti individualno za svakog

bolesnika. U određivanju doze mora se uzeti u obzir vrsta anestezije, očekivano trajanje operacijskog zahvata, moguće interakcije s drugim lijekovima koji se primjenjuju prije ili tijekom anestezije te opće stanje bolesnika.

Za praćenje neuromuskularnog bloka i oporavka mišićne aktivnosti preporuča se uporaba odgovarajuće metode neuromuskularnog praćenja.

Inhalacijski anestetici pojačavaju učinak neuromuskularnog bloka lijeka Veculex. To pojačavanje

međutim, postaje klinički značajno tijekom anestezije kada hlapljivi anestetici postignu koncentracije u tkivima potrebne za navedenu interakciju. Posljedično treba prilagoditi dozu lijeka Veculex na način da se primjenjuju manje doze održavanja u manje učestalim intervalima ili primjenom sporije infuzije lijeka Veculex tijekom dugotrajnih zahvata (zahvati traju dulje od 1 sat) u inhalacijskoj anesteziji (vidjeti dio 4.5.).

Odrasli

U odraslih bolesnika, sljedeće preporuke za doziranje mogu poslužiti kao opće smjernice za

endotrahealnu intubaciju i relaksaciju mišića tijekom operacijskih zahvata kratkog do dugog trajanja.

Endotrahealna intubacija:

Standardna intubacijska doza tijekom rutinske anestezije je 0,08 do 0,1 mg/kg vekuronijevog bromida, nakon koje se uspostavljaju odgovarajući uvjeti za intubaciju unutar 90 do 120 sekundi u gotovo svih bolesnika.

Doziranje lijeka Veculex za operacijske zahvate nakon intubacije sukcinilkolinom: Preporučene doze: 0,03 do 0,05 mg/kg vekuronijevog bromida.

Ako se za trahealnu intubaciju koristi sukcinilkolin, primjenu lijeka Veculex treba započeti tek nakon prestanka kliničkog učinka sukcinilkolina.

Doza održavanja:

Preporučena doza održavanja je 0,02 do 0,03 mg/kg vekuronijevog bromida. Preporuča se primijeniti doze održavanja lijeka Veculex tek kada se postigne najmanje 25%-tni oporavak amplitude trzaja u odnosu na kontrolnu vrijednost.

Preporučena doza tijekom primjene lijeka Veculex u kontinuiranoj infuziji:

Ako se Veculex primjenjuje u kontinuiranoj infuziji, preporuča se prvo dati početnu dozu (vidjeti

„Endotrahealna intubacija“) te nakon početka oporavka amplitude trzaja započeti primjenu lijeka Veculex u kontinuiranoj infuziji.

Brzina infuzije mora se prilagoditi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili na 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. U odraslih, brzina infuzije potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovoj razini, u rasponu je od 0,8 do 1,4 μg/kg/min vekuronijevog bromida.

Potrebno je kontinuirano praćenje neuromuskularnog bloka, jer se zahtjevi za brzinu infuzije razlikuju od bolesnika do bolesnika, te ovisno o vrsti primijenjene anestezije.

Stariji

Može se primijeniti ista intubacijska doza i doza održavanja kao i za mlađe odrasle bolesnike (0,08-0,1 mg/kg, odnosno 0,02–0,03 mg/kg). Međutim, očekivano trajanje djelovanja je produljeno u usporedbi s mlađim odraslim bolesnicima zbog promjena u farmakokinetičkim mehanizmima.

Početak djelovanja u starijih bolesnika sličan je onom kod mlađih.

Bolesnici s prekomjernom tjelesnom masom i pretili bolesnici

Kada se lijek primjenjuje u bolesnika s prekomjernom tjelesnom masom ili pretilih bolesnika, (definirani kao bolesnici s tjelesnom masom 30% ili više iznad idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.

Više doze

Ukoliko postoji razlog za odabir većih doza kod pojedinih bolesnika, početne doze u rasponu od 0,15 mg do 0,3 mg vekuronij bromida po kg tjelesne mase primijenjene su tijekom kirurškog zahvata uz

halotan ili neuroleptičnu anesteziju, bez primijećenih nepovoljnih kardiovaskularnih učinaka, sve dok je ventilacija pravilno održavana. Upotreba ovih visokih doza lijeka farmakodinamički smanjuje vrijeme početka i produljava trajanje djelovanja.

U carskom rezu (vidjeti također dio 4.6.) i neonatalnoj kirurgiji, doza ne bi smjela prelaziti 0,1 mg/kg.

Pedijatrijska populacija

Adolescenti (12 – 17 godina)

Iako postoji vrlo malo podataka o doziranju u adolescenata, preporuča se primjena iste doze kao i u odraslih, na osnovu stupnja fiziološkog razvoja u ovoj dobi.

Djeca (2 – 11 godina)

Zahtjevi doziranja u djece su veći nego u odraslih i novorođenčadi (vidjeti „Pedijatrijski bolesnici“ u dijelu 5.1.). Međutim, često su dovoljne intubacijske doze i doze održavanja kao u odraslih (0,08-0,1 mg/kg odnosno 0,02–0,03 mg/kg). Budući da je trajanje djelovanja u djece kraće, doze održavanja

potrebno je primjenjivati češće.

Novorođenčad (0 - 27 dana) i dojenčad (28 dana - 23 mjeseci)

Zbog moguće promjenjive osjetljivosti neuromuskularne spojnice, osobito u novorođenčadi te moguće i u dojenčadi do 4 mjeseca starosti, preporuča se primijeniti početnu probnu dozu od 0,01 do 0,02 mg/kg vekuronijevog bromida, nakon koje slijedi povećavanje narednih doza dok se ne postigne 90 do 95%-tno smanjenje amplitude trzaja. U operacijskim zahvatima novorođenčadi, doze ne trebaju biti više od 0,1 mg/kg.

U starije dojenčadi (u dobi od 5 - 23 mjeseci) mogu se primijeniti iste doze kao i u odraslih.

Međutim, kako je vrijeme početka djelovanja lijeka Veculex u ovih bolesnika značajno kraće nego u djece i odraslih, primjena visokih intubacijskih doza općenito nije potrebna za rani razvoj dobrih uvjeta intubacije.

Budući da je trajanje djelovanja i vrijeme oporavka nakon primjene lijeka Veculex dulje u novorođenčadi i dojenčadi nego u djece i odraslih, doze održavanja je potrebno primijeniti rjeđe (vidjeti „Pedijatrijski bolesnici“ u dijelu 5.1.).

Nedonoščad

Nema dovoljno podataka za preporuku doze kod primjene vekuronijevog bromida u nedonoščadi.

Kontinuirana infuzija u pedijatrijskih bolesnika

Nema dovoljno podataka o primjeni vekuronijevog bromida kontinuiranom infuzijom u pedijatrijskih bolesnika, stoga nije moguće dati preporuke za doziranje.

Način primjene

Lijek Veculex se primjenjuje nakon rekonstitucije s vodom za injekciju. Za upute o rekonstituciji lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6. Lijek se primjenjuje intravenski kao bolus injekcija ili kao kontinuirana infuzija (također vidjeti dio 6.6.).

Preosjetljivost na vekuronij, ion bromida ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Nadziranje funkcije disanja tijekom oporavka

Budući da Veculex uzrokuje paralizu dišnih mišića obavezno je provoditi ventilaciju bolesnika nakon primjene lijeka Veculex do ponovne uspostave spontanog disanja.

Rezidualna neuromuskularna blokada

Kao i u slučaju drugih neuromuskularnih blokatora, rezidualna neuromuskularna blokada prijavljena je i kod lijeka Veculex. Kako bi se spriječile komplikacije zbog rezidualne neuromuskularne blokade, preporuča se ekstubirati tek nakon što se bolesnik dovoljno oporavio od neuromuskularnog bloka.

Treba uzeti u obzir i druge čimbenike koji mogu uzrokovati rezidualnu neuromuskularnu blokadu nakon ekstubacije u postoperacijskom razdoblju (kao što su interakcije lijekova ili stanje bolesnika). Ako se ne koriste kao dio standardne kliničke prakse, treba razmotriti primjenu lijeka za reverziju neuromuskularnog bloka, osobito u slučajevima gdje je veća vjerojatnost nastupa rezidualne neuromuskularne blokade.

Reakcije preosjetljivosti

Prijavljene su visoke stope unakrsne preosjetljivosti među neuromuskularnim blokatorima. Stoga je, gdje god je to moguće, prije primjene lijeka Veculex potrebno isključiti preosjetljivost na druge neuromusukulorne blokatore. U rizičnih bolesnika, lijek Veculex treba primijeniti samo onda kad je to apsolutno neophodno. Bolesnici kod kojih se pojavi reakcija preosjetljivosti u općoj anesteziji treba naknadno testirati preosjetljivost na druge neuromuskularne blokatore.

Reakcije vagusa

Budući da Veculex nema kardiovaskularnih učinaka dok se primjenjuje u uobičajenim dozama, nema dodatnog učinka na bradikardiju uzrokovanu primjenom nekih vrsta opijata i anestetika ili refleksom vagusa tijekom operacijskog zahvata. Stoga, procjena primjene i/ili doziranja vagolitičkih lijekova kao što je atropin za premedikaciju ili u indukciji anestezije može biti vrijedna za operacijske zahvate tijekom kojih je veća vjerojatnost pojave reakcije vagusa (npr. operacijski zahvati tijekom kojih se primjenjuju anestetici s poznatim stimulirajućim učincima na vagus, kod oftalmoloških, abdominalnih ili anorektalnih kirurških zahvata, itd.).

Primjena u jedinici intenzivnog liječenja

Nakon dugotrajne primjene neuromuskularnih blokatora, zabilježena je produljena paraliza i/ili slabost skeletne muskulature. Kako bi se spriječilo moguće produljenje neuromuskularnog bloka i/ili

predoziranje, izričito se preporuča praćenje neuromuskularnog prijenosa podražaja tijekom primjene neuromuskularnih blokatora. Nadalje, doze mišićnog relaksansa treba u pojedinog bolesnika titrirati do učinka, pod nadzorom liječnika koji je upoznat s djelovanjem neuromuskularnih blokatora i s odgovarajućim metodama praćenja neuromuskularne funkcije.

Nakon dugotrajne primjene nedepolarizirajućih neuromuskularnih blokatora u kombinaciji s kortikosteroidnom terapijom, često je prijavljivana miopatija. Stoga, u bolesnika koji primaju neuromuskularne blokatore i kortikosteroide, treba što više ograničiti razdoblje primjene neuromuskularnih blokatora.

Sljedeća stanja mogu utjecati na farmakokinetiku i/ili farmakodinamiku lijeka Veculex: Bolesti jetre i/ili žučnih puteva i zatajenje bubrega

Budući da se vekuronij izlučuje mokraćom i putem žuči, Veculex se mora primijeniti s velikim

oprezom u bolesnika s klinički značajnim bolestima jetre i/ili žučnih puteva i/ili zatajenjem bubrega. U ovim skupinama bolesnika je primijećeno produljeno djelovanje, posebice pri primjeni visokih doza vekuronija (0,2 mg/kg) u bolesnika s bolesti jetre.

Produljeno vrijeme cirkulacije

Stanja u kojima je produljeno vrijeme cirkulacije, kao što su bolesti kardiovaskularnog sustava, starija dob i edematozna stanja koja uzrokuju povećanje volumena distribucije, mogu pridonijeti usporenom početku djelovanja neuromuskularnog bloka. Trajanje djelovanja također može biti produljeno zbog smanjenog klirensa iz plazme.

Neuromuskularne bolesti

Slično drugim neuromuskularnim blokatorima, Veculex treba primijeniti uz najveći oprez u bolesnika s bolestima neuromuskularnog sustava ili u onih koji su preboljeli poliomijelitis jer odgovor na

neuromuskularne blokatore u tim slučajevima može biti znatno promijenjen. Intenzitet i razmjer

promjena može biti vrlo različit. U bolesnika s miastenijom gravis ili s miasteničnim (Eaton-Lambert) sindromom, male doze lijeka Veculex mogu izazvati vrlo jake učinke stoga dozu lijeka Veculex treba postupno titrirati prema odgovoru.

Hipotermija

Tijekom operacijskog zahvata u hipotermičkim uvjetima povećava se učinak lijeka Veculex na neuromuskularni blok i produljuje njegovo djelovanje. Zbog toga se preporučuje pažljiva titracija doze do postizanja odgovora.

Pretilost

Slično drugim neuromuskularnim blokatorima, Veculex može produljeno djelovati i produljiti

spontani oporavak u pretilih bolesnika ako se primijenjene doze računaju prema stvarnoj tjelesnoj masi.

Opekline

Poznato je da bolesnici s opeklinama razvijaju otpornost prema nedepolarizirajućim neuromuskularnim blokatorima. Savjetuje se da se doza postupno titrira prema odgovoru.

Hipertrigliceridemija/hiperkolesterolemija

Oporavak od neuromuskularnog bloka izazvanog vekuronijom može biti produljen u bolesnika s hiperholesterolemijom ili hipertrigliceridemijom.

Ostala stanja koja mogu pojačati učinke lijeka Veculex

Hipokalijemija (npr. nakon jakog povraćanja, proljeva i terapije diureticima), hipermagnezemija,

hipokalcemija (nakon višekratnih transfuzija), hipoproteinemija, dehidracija, acidoza, hiperkapnija, kaheksija. Stanja kao što su izraženi poremećaji elektrolita, promijenjen pH krvi ili dehidracija,

potrebno je stoga korigirati ako je moguće.

Na temelju pretkliničkih nalaza, vekuronijev bromid može uzrokovati smanjenje djelomičnog tromboplastinskog i protrombinskog vremena, kao i pankuronij bromid, tubokurarin ili drugi nedepolarizirajući neuromuskularni blokatori.

Pokazalo se da slijedeći lijekovi mogu utjecati na jačinu i/ili trajanje djelovanja nedepolarizirajućih neuromuskularnih blokatora:

Učinak drugih lijekova na Veculex

Pojačavaju učinak

• Halogenirani hlapljivi anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka Veculex. Učinak se očituje

  samo kod doza održavanja (vidjeti dio 4.2.). Reverzija bloka inhibitorima kolinesteraze također može biti inhibirana.

• Nakon intubacije sukcinilkolinom (vidjeti dio 4.2.).

• Dugotrajna istovremena primjena kortikosteroida i lijeka Veculex u jedinici intenzivnog liječenja može dovesti do produljenog trajanja neuromuskularnog bloka ili miopatije (vidjeti dijelove 4.4. i 4.8.).

• Ostali lijekovi.

  • Antibiotici: aminoglikozidi, linkozamid, polipeptidni antibiotici, acilaminopenicilinski antibiotici.

  • Diuretici, kinidin, magnezijeve soli, blokatori kalcijevih kanala, litijeve soli, cimetidin, lidokain i akutna primjena fenitoina ili beta blokatora.

    Prijavljena je rekurarizacija nakon poslijeoperacijske primjene aminoglikozida, linkozamida, polipeptidnih i acilaminopenicilinskih antibiotika, kinidina i magnezijevih soli (vidjeti dio 4.4.).

    Smanjuju učinak

• Prethodna kronična primjena fenitoina ili karbamazepina.

• Kalcijev klorid, natrij klorid

  Promjenjivi učinak

• Primjena drugih nedepolarizirajućih neuromuskularnih blokatora u kombinaciji s lijekom Veculex može dovesti do slabljenja ili pojačavanja neuromuskularnog bloka, ovisno o redoslijedu primjene te primijenjenom neuromuskularnom blokatoru.

• Suksametonij, primijenjen nakon davanja lijeka Veculex može izazvati pojačanje ili slabljenje neuromuskularno blokirajućeg djelovanja lijeka Veculex.

  Učinak lijeka Veculex na druge lijekove

  Učinak na lidokain

• Veculex primijenjen u kombinaciji s lidokainom može dovesti do bržeg početka djelovanja lidokaina.

Trudnoća

Nema podataka ili su podaci o primjeni vekuronija u trudnica ograničeni. Ispitivanja na životinjama su nedostatna za konačan zaključak o reproduktivnoj toksičnosti. Kao mjera opreza, preporučuje se izbjegavati primjenu lijeka Veculex tijekom trudnoće.

Napomena:

Povratak neuromuskularnog bloka izazvanog lijekom Veculex može biti inhibiran ili neodgovarajući u bolesnica koje su tijekom trudnoće primale magnezijeve soli za liječenje toksemije jer magnazijeve

soli pojačavaju neuromuskularni blok. Stoga se u tih bolesnica doza lijeka Veculex mora smanjiti i titrirati do amplitude trzaja.

Carski rez

Ispitivanja s lijekom Veculex, primijenjenog u dozama do 0,1 mg/kg, pokazala su njegovu sigurnu primjenu tijekom carskog reza. Tijekom carskog reza doza ne smije prelaziti 0,1 mg/kg.

U nekoliko kliničkih ispitivanja Veculex nije utjecao na Apgar indeks, mišićni tonus fetusa niti na kardiorespiratornu prilagodbu. Ispitivanja uzoraka krvi iz pupkovine pokazala su vrlo mali prolaz lijeka Veculex kroz posteljicu, što nije dovelo do pojave kliničkih nuspojava u novorođenčadi.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se vekuronij bromid u majčino mlijeko. Nema dovoljno podataka o izlučivanju vekuronijevog bromida u mlijeko životinja. Potrebno je odlučiti da li prekinuti dojenje ili prekinuti

liječenje/suzdržati se od liječenja vekuronijevim bromidom uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu.

Budući da se Veculex koristi kao dodatak općoj anesteziji, treba poduzeti uobičajene mjere opreza nakon opće anestezije koje se primjenjuju kod pokretnih bolesnika.

Nuspojave su rijetke (<1/1000). Nuspojave koje se najčešće pojavljuju obično uključuju promjene vitalnih znakova i produljenje neuromuskularnog bloka. U razdoblju nakon stavljanja lijeka u promet, najčešće prijavljene ozbiljne nuspojave su „anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije“ i simptomi povezani s njima (prijavljena učestalost <1/100 000) te aksonalna neuropatija i rabdomioliza. Vidjeti i objašnjenja ispod tablice.

¹ Učestalost je procijenjena na temelju izvješća o praćenju nakon stavljanja u promet i podataka iz opće literature.

² Nakon dugotrajne primjene u jedinici intenzivnog liječenja.

Opis izabranih nuspojava Produljeni neuromuskularni blok

Najčešća nuspojava kod primjene nedepolarizirajućih neuromuskularnih blokatora kao skupine lijekova je produljenje farmakološkog učinka lijeka u odnosu na potrebni period. To može varirati od slabosti

(mogući znakovi mišićne slabosti su diplopija, zamagljeni vid, otežano otvaranje očiju, poteškoće u

podizanju glave i pritisak u prsištu) do produljene i produbljene paralize poprečno prugaste muskulature, koja dovodi do respiratorne insuficijencije ili apneje. Prijavljeno je nekoliko slučajeva miopatije nakon primjene vekuronija u kombinaciji s kortikosteroidima u jedinici intenzivnog liječenja (vidjeti dio 4.4.).

Anafilaktičke reakcije

Iako vrlo rijetko, prijavljene su i ozbiljne anafilaktičke reakcije tijekom primjene neuromuskularnih blokatora, uključujući i vekuronij. Anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije obično obuhvaćaju nekoliko

znakova ili simptoma kao što su bronhospazam, kardiovaskularne promjene (npr. hipotenzija, tahikardija, kolaps krvotoka/šok) i promjene na koži (npr. angioedem, urtikarija). U nekim slučajevima ove reakcije imale su smrtni ishod. S obzirom na moguću ozbiljnost ovih reakcija, uvijek se mora uzeti u obzir mogućnost njihove pojave te poduzeti neophodne mjere opreza.

Oslobađanje histamina i anafilaktoidne reakcije

Budući je poznato da neuromuskularni blokatori mogu izazvati oslobađanje histamina, lokalno na mjestu uboda i sistemski, prilikom primjene ovih lijekova treba uvijek uzeti u obzir mogućnost pojave svrbeža i eritematozne reakcije na mjestu uboda i/ili opće histaminoide (anafilaktoidne) reakcije (vidjeti

„Anafilaktičke reakcije“).

Eksperimentalna ispitivanja vekuronija primijenjenog intradermalno pokazala su da ovaj lijek ima slabu sposobnost indukcije lokalnog oslobađanja histamina. Kontrolirana ispitivanja u ljudi nisu pokazala

značajniji porast razina histamina u plazmi nakon intravenske primjene vekuronija. Takvi slučajevi, iako rijetki, ipak su prijavljeni tijekom dugogotrajne uporabe lijekova koji sadrže vekuronij.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

U slučaju predoziranja i produljenog neuromuskularnog bloka, bolesnici trebaju nastaviti primati respiratornu potporu i biti sedirani. U takvoj situaciji postoje dvije mogućnosti reverzije

neuromuskularnog bloka: (1) Sugamadeks se može primijeniti za reverziju izrazitog (jakog) i dubokog bloka. Doza sugamadeksa koju treba primijeniti ovisi o razini neuromuskularnog bloka. Primjena sugamadeksa radi reverzije blokade inducirane vekuronijem je preporučena samo u odraslih

bolesnika. (2) Može se primijeniti odgovarajuća doza inhibitora acetilkolinesteraze (npr. neostigmin, edrofonij, piridostigmin) nakon što počne spontani oporavak. Kada primjenom inhibitora

kolinesteraze izostane reverzija neuromuskularnog učinka lijeka Veculex, respiratorna potpora se mora nastaviti do uspostave spontanog disanja. Ponovljena primjena inhibitora kolinesteraze može biti opasna.