KLAVOBEL BID je namijenjen liječenju sljedećih infekcija u odraslih i djece (vidjeti dijelove 4.4. i 5.1.):

• akutnog bakterijskog sinuitisa (odgovarajuće dijagnosticiranog)

• akutne upale srednjeg uha

• akutnih egzacerbacija kroničnog bronhitisa (odgovarajuće dijagnosticiranih)

• izvanbolnički stečene upale pluća

• cistitisa

• pijelonefritisa

• infekcija kože ili mekog tkiva, posebice celulitisa, ugriza životinja, teškog zubnog apscesa sa širećim celulitisom

• infekcija kostiju i zglobova, posebno osteomijelitisa.

  Potrebno je obratiti pažnju na službene smjernice o odgovarajućem korištenju antibiotika.

Doziranje
Doze su izražene kao sadržaj amoksicilina i klavulanske kiseline osim kada su doze navedene kao zasebne komponente. Za odabir doze lijeka KLAVOBEL BID u liječenju pojedinačne infekcije treba uzeti u obzir:

• očekivane patogene i njihovu vjerojatnu osjetljivost na antibakterijske agense (vidjeti dio 4.4.)

• težinu i mjesto infekcije

• dob, težinu i bubrežnu funkciju bolesnika kao što je prikazano ispod.

Prema potrebi treba razmotriti primjenu drugih doza lijeka KLAVOBEL BID (npr. onih koje osiguravaju više doze amoksicilina i/ili druge omjere amoksicilina u odnosu na klavulansku kiselinu)* (vidjeti dijelove 4.4. i 5.1.).
*U RH su dostupni KLAVOBEL BID 875 mg/125 mg filmom obložene tablete i KLAVOBEL 500 mg/125 mg filmom obložene tablete.
Za odrasle i djecu tjelesne težine ≥40 kg ovaj oblik KLAVOBEL BID tableta osigurava ukupnu dnevnu dozu od 1750 mg amoksicilina/250 mg klavulanske kiseline ako se uzima dva puta dnevno i 2625 mg amoksicilina/375 mg klavulanske kiseline ako se uzima tri puta dnevno kada se primjenjuje prema preporučenom doziranju.

Za djecu tjelesne težine <40 kg ovaj oblik KLAVOBEL BID tableta osigurava najveću ukupnu dnevnu dozu od 1000-2800 mg amoksicilina/143-400 mg klavulanske kiseline, kada se primjenjuje prema preporučenom doziranju.
Trajanje liječenja trebalo bi odrediti prema odgovoru bolesnika na liječenje. Neke infekcije (npr. osteomijelitis) zahtijevaju dulje razdoblje liječenja. Liječenje ne bi trebalo trajati dulje od 14 dana bez ponovnog liječničkog pregleda (vidjeti dio 4.4. koji se odnosi na produljenu terapiju).

Odrasli i djeca ≥40 kg
Preporučene doze:

• standardna doza (za sve indikacije) je 875 mg/125 mg dva puta dnevno

• više doze (posebno za infekcije kao što su upale srednjeg uha, sinuitis, infekcije donjeg respiratornog trakta i infekcije urinarnog trakta) su 875 mg/125 mg tri puta dnevno.

Djeca <40 kg
Djeca se mogu liječiti KLAVOBEL BID tabletama ili oralnom suspenzijom drugog proizvođača dostupnom na tržištu.
Preporučene doze:

• 25 mg/3,6 mg/kg tjelesne mase/dnevno do 45 mg/6,4 mg/kg tjelesne mase/dnevno koje se daju razdijeljeno u dvije odvojene doze

• do 70 mg/10 mg/kg tjelesne mase/dnevno koje se daju razdijeljeno u dvije odvojene doze mogu se razmotriti za neke infekcije (kao što su upale srednjeg uha, sinuitis i infekcije donjeg respiratornog trakta).

Budući da se tableta ne može podijeliti, djeca lakša od 25 kg ne smiju koristiti KLAVOBEL BID tablete.

Tablica u nastavku prikazuje primljenu dozu (mg/kg tjelesne težine) u djece tjelesne težine od 25 do 40 kg nakon primjene jedne tablete 875 mg/125 mg.

Djeca u dobi 6 godina ili manje trebala bi se liječiti oralnom suspenzijom.

Starije osobe
U starijih osoba nije potrebna prilagodba doze, primjenjuju se doze preporučene za odrasle. U slučaju oštećene funkcije bubrega dozu je potrebno prilagoditi prema preporukama za bolesnike s oštećenjem funkcije bubrega.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega
KLAVOBEL BID smije se koristiti samo u bolesnika u kojih je glomerularna filtracija >30 ml/min.

U bolesnika s blagim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina >30 ml/min) nije potrebna prilagodba doze.
U bolesnika s klirensom kreatinina manjim od 30 ml/min ne preporučuje se primjena KLAVOBEL BID tableta s omjerom amoksicilina i klavulanske kiseline 7:1 s obzirom da se ne može preporučiti prilagodba doze.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre
Potreban je oprez prilikom primjene lijeka KLAVOBEL BID u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre, kao i redovito praćenje jetrene funkcije (vidjeti dio 4.3. i 4.4.).

Način primjene
KLAVOBEL BID primjenjuju se peroralno.
KLAVOBEL BID treba uzeti na početku obroka kako bi se smanjila mogućnost pojave gastrointestinalnih nuspojava, te se optimizirala apsorpcija amoksicilina/klavulanske kiseline.

Terapija se može započeti parenteralno sukladno Sažetku opisa svojstava lijeka za intravenski oblik drugog proizvođača i nastaviti s oralnim lijekom.

• preosjetljivost na djelatne tvari, peniciline ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1

• postojanje snažne neposredne reakcije preosjetljivosti (npr. anafilaksija) na ostale betalaktame (npr. cefalosporin, karbapenem ili monobaktam) u anamnezi

• anamnestički podaci o pojavi žutice, odnosno poremećaja funkcije jetre prilikom prethodne primjene amoksicilina i klavulanske kiseline (vidjeti dio 4.8.).

Prije započinjanja terapije amoksicilinom i klavulanskom kiselinom treba pažljivo ispitati postojanje prijašnjih reakcija preosjetljivosti na penicilin, cefalosporin ili druge betalaktame (vidjeti dijelove 4.3. i 4.8.).

U bolesnika koji se liječe penicilinom prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti (uključujući anafilaktoidne reakcije i teške kožne nuspojave) koje su u nekim slučajevima imale smrtni ishod.. Reakcije preosjetljivosti mogu progredirati i do Kounisova sindroma, ozbiljne alergijske reakcije koja može dovesti do infarkta miokarda (vidjeti dio 4.8). Vjerojatnije je da će te reakcije nastupiti u bolesnika koji u anamnezi imaju reakcije preosjetljivosti na penicilin i u bolesnika s atopijom. Ako se pojavi alergijska reakcija, mora se prekinuti liječenje amoksicilinom/klavulanskom kiselinom i uvesti prikladna alternativna terapija.

Prijavljeni su slučajevi sindroma enterokolitisa izazvanog lijekom (engl. drug-induced enterocolitis syndrome, DIES), prvenstveno u djece liječene amoksicilinom/klavulanskom kiselinom (vidjeti dio 4.8). DIES je alergijska reakcija čiji je glavni simptom dugotrajno povraćanje (1-4 sata nakon uzimanja lijeka) uz izostanak alergijskih kožnih ili respiratornih simptoma. Dodatni simptomi mogu uključivati bol u

abdomenu, proljev, hipotenziju ili leukocitozu praćenu neutrofilijom. Zabilježeni su teški slučajevi, uključujući progresiju do šoka.

U slučaju kada je dokazano da je infekcija izazvana mikroorganizmima osjetljivima na amoksicilin, treba razmotriti prijelaz s liječenja amoksicilinom i klavulanskom kiselinom na amoksicilin u skladu sa službenim smjernicama.

KLAVOBEL BID nije prikladan za upotrebu kada postoji visok rizik da pretpostavljeni patogeni imaju rezistenciju na betalaktame koja nije posredovana betalaktamazama osjetljivima na inhibiciju klavulanskom kiselinom. KLAVOBEL BID se ne smije koristiti za liječenje S. Pneumoniae rezistentne na penicilin.

Konvulzije se mogu pojaviti u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega ili u onih koji primaju visoke doze (vidjeti dio 4.8.).

Amoksicilin i klavulanska kiselina bi se trebali izbjegavati ako se sumnja na infektivnu mononukleozu s obzirom da se pojava morbiliformnog osipa povezuje s tim stanjem po uzimanju amoksicilina.

Istodobna primjena alopurinola tijekom liječenja amoksicilinom može povećati vjerojatnost alergijskih kožnih reakcija.

Produljeno uzimanje može povremeno rezultirati pretjeranim rastom neosjetljivih mikroorganizama.

Pojava generaliziranog eritema praćenog groznicom povezanog s pustulom na početku liječenja može biti simptom akutne generalizirane egzantematozne pustuloze (AGEP) (vidjeti dio 4.8.). Ova reakcija zahtijeva prestanak liječenja KLAVOBEL BID tabletama, te je kontraindicirana bilo kakva daljnja primjena amoksicilina.

Kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s dokazom oštećenja funkcije jetre (vidjeti dio 4.3. i 4.8.).

Poremećaji funkcije jetre pretežno su zabilježeni u muškaraca i starijih bolesnika i mogu se povezati s produljenim liječenjem. Rijetko su zabilježeni u djece. U svim populacijama znakovi i simptomi se obično pojavljuju tijekom ili kratko nakon prestanka liječenja, ali u nekim slučajevima uočavaju se nekoliko tjedana nakon završetka liječenja. Uglavnom su reverzibilni. Poremećaji funkcije jetre mogu biti teški, a u iznimno rijetkim slučajevima su prijavljeni smrtni ishodi. Uglavnom se radilo o bolesnicima s ozbiljnom osnovnom bolešću ili pri istodobnom uzimanju lijekova s mogućim štetnim učinkom na jetru (vidjeti dio 4.8.).

Kolitis povezan s primjenom antibiotika prijavljen je kod gotovo svih antibakterijskih lijekova, uključujući amoksicilin. Može se javljati u rasponu od blagog do po život opasnog (vidjeti dio 4.8.). Stoga je važno uzeti u obzir ovu dijagnozu kod bolesnika s dijarejom tijekom ili nakon primjene bilo kojeg antibiotika. Ako se pojavi kolitis povezan s primjenom antibiotika, treba odmah prekinuti liječenje KLAVOBEL BID tabletama, posavjetovati se s liječnikom i započeti prikladnu terapiju. U ovom slučaju su kontraindicirani antiperistaltici.

Tijekom duljeg liječenja preporučuje se povremena procjena funkcije organskih sustava, uključujući bubrežnu, jetrenu i hematopoetsku funkciju.

Rijetko je zabilježeno produljeno protrombinsko vrijeme kod bolesnika koji primaju amoksicilin i klavulansku kiselinu. Potrebno je provoditi odgovarajuće praćenje kod istodobne primjene antikoagulansa. Može biti potrebna prilagodba doze oralnih antikoagulansa kako bi se održao željeni stupanj antikoagulacije (vidjeti dio 4.5. i 4.8.).

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega potrebna je prilagodba doze ovisno o stupnju oštećenja (vidjeti dio 4.2.).

U bolesnika sa smanjenim izlučivanjem mokraće vrlo je rijetko zabilježena kristalurija (uključujući akutno oštećenje bubrega), pretežno kod parenteralne terapije. Tijekom primjene visokih doza amoksicilina preporučuje se održavati odgovarajući unos tekućine i izlučivanje mokraće kako bi se smanjila mogućnost razvoja kristalurije uzrokovane primjenom amoksicilina. U bolesnika s mokraćnim kateterom treba redovito provjeravati prohodnost katetera (vidjeti dio dijelove 4.8 i 4.9).

Tijekom liječenja amoksicilinom treba primijeniti enzimsku metodu glukoza-oksidaze za ispitivanje prisustva glukoze u urinu zbog mogućih lažno pozitivnih rezultata prilikom primjene neenzimskih metoda.

S obzirom na prisustvo klavulanske kiseline u lijeku KLAVOBEL BID koja može uzrokovati nespecifično vezanje IgG-a i albumina na membrane eritrocita, Coombsov test može biti lažno pozitivan.

Zabilježeni su pozitivni rezultati Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA testova kod bolesnika koji uzimaju kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, a kod kojih je naknadno dokazano da nemaju Aspergillus infekciju. Zabilježene su križne reakcije polisaharida koji ne potječu od roda Aspergillus i polifuranoza u Bio-Rad Laboratories Platelia Aspergillus EIA testovima. Stoga se pozitivni rezultati testova kod bolesnika koji primaju amoksicilin i klavulansku kiselinu trebaju tumačiti s oprezom i potvrditi drugom dijagnostičkom metodom.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Oralni antikoagulansi

Oralni antikoagulansi i penicilinski antibiotici se široko primjenjuju u praksi bez zabilježenih interakcija. Međutim, u literaturi su opisani slučajevi s povišenim INR-om („international normalised ratio“) u bolesnika koji su na terapiji acenokumarolom ili varfarinom i kojima je propisana terapija amoksicilinom. Ako je nužna istodobna primjena, treba pažljivo pratiti protrombinsko vrijeme ili INR uz dodavanje ili smanjivanje amoksicilina. Osim toga, možda će biti potrebna prilagodba doze oralnih antikoagulansa (vidjeti dijelove 4.4. i 4.8.).

Metotreksat

Penicilini mogu smanjiti izlučivanje metotreksata uzrokujući pri tome moguće povećanje toksičnosti.

Probenecid

Ne preporučuje se istodobna primjena KLAVOBEL BID tableta i probenecida jer probenecid smanjuje tubularnu sekreciju amoksicilina, a to može dovesti do povećane koncentracije i usporene eliminacije amoksicilina, ali ne i klavulanske kiseline.

Mofetilmikofenolat

Nakon početka peroralnog uzimanja amoksicilina i klavulanske kiseline u bolesnika koji primaju mofetilmikofenolat prijavljeno je 50%-tno smanjenje koncentracije aktivnog metabolita mikofenolne kiseline izmjerene neposredno prije primjene sljedeće doze lijeka. Promjena razine izmjerene neposredno prije primjene sljedeće doze lijeka ne mora biti točan pokazatelj promjene u ukupnoj izloženosti mikofenolnoj kiselini. Stoga prilagodba doze mikofenolne kiseline nije nužna ukoliko je odsutna klinički vidljiva disfunkcija transplantata. Međutim, potrebno je pažljivo kliničko praćenje tijekom primjene kombinacije i ubrzo nakon liječenja antibioticima.

Trudnoća

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na neposredne ili posredne štetne utjecaje na trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj (vidjeti dio 5.3.). Ograničeni podaci o primjeni amoksicilina i klavulanske kiseline tijekom trudnoće u ljudi ne ukazuju na povećani rizik nastanka kongenitalnih malformacija. U jednom ispitivanju provedenom na ženama s prijevremenim prsnućem plodovih ovoja zabilježeno je da profilaktička primjena kombinacije amoksicilina i klavulanske kiseline može biti povezana s povećanim rizikom nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi.

Treba izbjegavati primjenu u trudnoći, osim u slučajevima kada liječnik smatra da je liječenje neophodno.

Dojenje

Obje djelatne tvari se izlučuju u majčino mlijeko (nije poznat utjecaj klavulanske kiseline na dojenče). Posljedično je moguća pojava proljeva i gljivične infekcije mukoznih membrana u dojenčeta pa je potrebno prekinuti dojenje.

Amoksicilin i klavulanska kiselina smiju se primjenjivati tijekom dojenja samo nakon što liječnik procjeni omjer koristi i rizika.

Nisu provedena ispitivanja o utjecaju na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Moguće su nuspojave (npr. alergijske reakcije, omaglica, konvulzije) koje mogu utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima (vidjeti dio 4.8.).

Najčešće prijavljene nuspojave su dijareja, mučnina i povraćanje.
Prijavljene nuspojave proizlaze iz kliničkih ispitivanja i postmarketinškog praćenja i razvrstane su prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava.

Učestalost nuspojava je klasificirana prema sljedećim kategorijama učestalosti:
vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), manje često (≥1/1000 do <1/100), rijetko (≥1/10 000 do <1/1000), vrlo rijetko (<1/10 000) ili nepoznato (ne može se procijeniti iz raspoloživih podataka).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi i znakovi predoziranja

U slučaju predoziranja mogu se javiti gastrointestinalni simptomi te poremećaji ravnoteže tekućine i elektrolita. Zabilježena je amoksicilinom izazvana kristalurija koja u nekim slučajevima može izazvati zatajenje bubrega (vidjeti dio 4.4.).

Konvulzije se mogu javiti u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega ili u onih koji primaju visoke doze. Amoksicilin se precipitira u urinarni kateter, pogotovo nakon intravenske primjene visoke doze. Potrebno je redovito provjeravati prohodnost (vidjeti dio 4.4.).

Liječenje predoziranja

Gastrointestinalni simptomi mogu se liječiti simptomatski pazeći na ravnotežu tekućine i elektrolita. Amoksicilin i klavulanska kiselina se iz cirkulacije mogu odstraniti hemodijalizom.