Poremećaj hiperaktivnosti i deficita pažnje (ADHD)

Concerta je indicirana kao dio opsežnog programa liječenja poremećaja hiperaktivnosti i deficita pažnje (engl. Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) u djece u dobi od 6 godina i starije te odraslih osoba, kada se rehabilitacijske mjere same pokažu nedostatnim.

Liječenje treba započeti i nadzirati liječnik specijaliziran za liječenje ADHD-a, kao što je stručnjak pedijatar, psihijatar za djecu i adolescente ili psihijatar za odrasle.

Posebna razmatranja pri dijagnosticiranju ADHD-a kod djece

Dijagnozu je potrebno postaviti prema važećim DSM kriterijima ili ICD smjernicama te se mora temeljiti na potpunoj anamnezi i procjeni bolesnika. Poželjna je potvrda treće strane, a dijagnoza se ne može postaviti isključivo temeljem prisutnosti jednoga ili više simptoma.

Specifična etiologija ovog sindroma je nepoznata i ne postoji jedinstven dijagnostički test. Postavljanje odgovarajuće dijagnoze zahtijeva primjenu medicinskih i specijaliziranih psiholoških, obrazovnih i socijalnih metoda.

Opsežan program liječenja uobičajeno uključuje psihološke, obrazovne i socijalne mjere kao i farmakoterapiju i namijenjen je za stabiliziranje djece s bihevioralnim sindromom za koji su karakteristični simptomi koji mogu uključivati povijest kronično kratkog intervala pažnje, odvlačenje

pažnje, emocionalnu labilnost, impulzivnost, umjerenu do tešku hiperaktivnost, manje neurološke znakove i abnormalni EEG. Sposobnost učenja može, ali ne mora biti narušena.

Liječenje metilfenidatom nije indicirano u sve djece s ADHD-om te se odluka o primjeni lijeka mora temeljiti na detaljnoj procjeni težine i kroničnosti simptoma djeteta u odnosu na njegovu dob.

Bitan je odgovarajući plan/prilagodba obrazovanja, a psihosocijalna intervencija je općenito neophodna. Za slučajeve gdje se same rehabilitacijske mjere pokažu nedostatnima, odluka o propisivanju stimulansa mora biti utemeljena na strogoj procjeni težine simptoma kod djeteta. Primjena metilfenidata uvijek mora biti sukladna odobrenim indikacijama i prema propisivačkim/dijagnostičkim smjernicama.

Posebna razmatranja pri dijagnosticiranju ADHD-a kod odraslih

Dijagnozu je potrebno postaviti prema važećim DSM kriterijima ili ICD smjernicama te se ona mora temeljiti na cjelovitoj anamnezi i procjeni bolesnika.

Specifična etiologija ovog sindroma nije poznata i ne postoji jedinstven dijagnostički test. Odrasle osobe s ADHD-om pokazuju obrasce simptoma koji uključuju nemir, nestrpljivost i nedostatak pažnje. Simptomi poput hiperaktivnosti obično se ublažavaju s povećanjem dobi, vjerojatno zbog prilagodbe, neurološkog razvoja i samoliječenja. Simptomi nedostatka pažnje izraženiji su i imaju veći utjecaj na odrasle osobe s ADHD-om. Postavljanje dijagnoze kod odraslih osoba treba uključivati strukturiran razgovor s bolesnikom radi utvrđivanja trenutnih simptoma. Preduvjet je i prisutnost ADHD-a u djetinjstvu, koja se mora retrospektivno potvrditi (na temelju bolesnikova zdravstvenog kartona ili, ako on nije dostupan, primjenom odgovarajućih i strukturiranih metoda/razgovora). Poželjna je potvrda treće strane i liječenje se ne smije započinjati kada potvrda dječjih simptoma ADHD-a nije sigurna. Dijagnoza se ne smije postaviti isključivo temeljem prisutnosti jednog ili više simptoma. Odluka o primjeni stimulansa u odraslih bolesnika mora se temeljiti na vrlo detaljnoj procjeni te dijagnozi koja uključuje umjereno ili teško funkcionalno oštećenje u najmanje 2 domene (primjerice, društveno, akademsko i/ili profesionalno funkcioniranje), koje utječe na više aspekata života te osobe.

Liječenje treba započeti i nadzirati liječnik specijaliziran za liječenje ADHD-a, kao što je stručnjak pedijatar, psihijatar za djecu i adolescente ili psihijatar za odrasle.

Pregledi prije početka liječenja

Za odrasle koji prethodno nisu uzimali Concertu te ako zahtjeva nacionalna praksa, potreban je savjet kardiologa prije početka liječenja radi utvrđivanja odsutnosti kardiovaskularnih kontraindikacija.

Prije propisivanja, neophodno je provesti osnovnu procjenu kardiovaskularnog statusa bolesnika uključujući krvni tlak i srčanu frekvenciju. Potrebno je dokumentirati cjelovitu povijest bolesti uzimanja konkomitantnih lijekova, prošli i postojeći komorbiditet medicinskih i psihijatrijskih poremećaja ili simptoma, obiteljsku anamnezu iznenadne srčane/neobjašnjene smrti kao i točne vrijednosti visine i težine prije liječenja na grafikonu rasta (vidjeti dio 4.3. i 4.4.).

Pregledi tijekom liječenja

Rast, psihijatrijski te kardiovaskularni status je potrebno kontinuirano pratiti (vidjeti i dio 4.4.).

• Krvni tlak i puls je potrebno zabilježiti na postotnom grafikonu pri svakoj prilagodbi doze, te potom najmanje svakih 6 mjeseci;

• Visinu, tjelesnu težinu i tek u djece je potrebno bilježiti najmanje svakih 6 mjeseci, uz vođenje grafikona rasta;

• Težinu je za odrasle potrebno redovito bilježiti;

• Razvoj novih ili pogoršanje postojećih psihijatrijskih poremećaja potrebno je pratiti pri svakoj prilagodbi doze, a potom najmanje svakih 6 mjeseci i pri svakom posjetu.

Bolesnike je potrebno pratiti zbog rizika od drugačije primjene (nedopuštene distribucije), pogrešne primjene ili zlouporabe metilfenidata.

Titracija doze

Pažljiva titracija doze je neophodna na početku liječenja metilfenidatom. Titraciju doze je potrebno započeti pri najnižoj mogućoj dozi.

Ostale jačine ovog lijeka ili drugih lijekova koji sadrže metilfenidat mogu biti dostupni.

Doziranje se može prilagođavati povećanjem od po 18 mg. Općenito, doza se može prilagođavati približno jednom tjedno.

Maksimalna dnevna doza Concerte kod djece je 54 mg. Maksimalna dnevna doza Concerte kod odraslih je 72 mg.

Doziranje

Djeca

Djeca koja prethodno nisu uzimala metilfenidat: Concerta ne mora biti indicirana u sve djece s ADHD poremećajem. Za liječenje djece koja prethodno nisu uzimala metilfenidat mogu se smatrati dovoljnima niže doze formulacije kratko-djelujućeg metilfenidata. Liječnik mora pažljivo titrirati dozu kako bi izbjegao nepotrebne visoke doze metilfenidata. Preporučena početna doza Concerte za djecu koja trenutno ne uzimaju metilfenidat ili za djecu koja uzimaju druge stimulanse osim metilfenidata, je 18 mg jednom dnevno.

Odrasli

Odrasli koji prethodno nisu uzimali metilfenidat: Concerta ne mora biti indicirana u svih odraslih osoba s ADHD poremećajem. Za liječenje odraslih koji prethodno nisu uzimali metilfenidat mogu se smatrati dovoljnima niže doze formulacije kratko-djelujućeg metilfenidata. Liječnik mora pažljivo titrirati dozu kako bi izbjegao nepotrebno visoke doze metilfenidata. Preporučena početna doza Concerte za odrasle koji trenutno ne uzimaju metilfenidat ili za odrasle koji uzimaju druge stimulanse osim metilfenidata, je 18 mg jednom dnevno.

Bolesnici koji trenutno uzimaju metilfenidat: Preporučena doza Concerte za bolesnike koji trenutno uzimaju metilfenidat tri puta dnevno u dozi od 15 do 60 mg/dan navedena je u Tablici 1. Preporuke doziranja temelje se na trenutnom režimu doziranja i kliničkoj procjeni.

TABLICA 1

Preporučena doza Concerte prilikom prelaska s drugih metilfenidatklorida, ako (gdje) su dostupni

Ako se nakon odgovarajuće prilagodbe doze tijekom razdoblja od jednog mjeseca ne primijeti poboljšanje, uzimanje lijeka treba prekinuti.

Dugotrajna (dulja od 12 mjeseci) primjena

Sigurnost i djelotvornost dugotrajne primjene metilfenidata nije sustavno procijenjena u kontroliranim ispitivanjima. Liječenje metilfenidatom nije i ne smije biti neodređeno. Kod djece i adolescenata je uobičajeno da se metilfenidat prestaje uzimati tijekom ili nakon puberteta. Liječnik koji se odluči na primjenu metilfenidata tijekom dužeg vremena (duže od 12 mjeseci) kod bolesnika s ADHD-om, mora periodički ponovno procijeniti dugotrajnu korist lijeka za pojedinog bolesnika, s probnim razdobljima bez lijeka, kako bi procijenio funkcioniranje bolesnika bez farmakoterapije. Preporučuje se da se liječenje metilfenidatom prekine barem jedanput godišnje kako bi se moglo procijeniti stanje bolesnika (kod djece po mogućnosti tijekom školskih praznika). Poboljšanje se može zadržati nakon privremenog ili trajnog prestanka uzimanja lijeka.

Smanjenje doze i prekid uzimanja

Ako se nakon odgovarajuće prilagodbe doze tijekom razdoblja od jednog mjeseca ne primijeti poboljšanje simptoma, uzimanje lijeka mora se prekinuti. Ako dođe do paradoksalnog pogoršanja simptoma ili drugih ozbiljnih nuspojava, dozu je potrebno smanjiti ili treba prestati uzimati lijek.

Posebne populacije Stariji bolesnici

Metilfenidat se ne smije primjenjivati kod starijih bolesnika. Sigurnost i djelotvornost nije utvrđena u ovoj dobnoj skupini. Concerta nije ispitana u bolesnika s ADHD-om koji su stariji od 65 godina.

Oštećenje jetre

Metilfenidat nije ispitan u bolesnika s oštećenjem jetre.

Oštećenje bubrega

Metilfenidat nije ispitan u bolesnika s oštećenjem bubrega.

Djeca mlađa od 6 godina

Metilfenidat se ne smije primjenjivati kod djece mlađe od 6 godina. Sigurnost i djelotvornost nije utvrđena u ovoj dobnoj skupini.

Način primjene

Concerta je za primjenu kroz usta jedanput na dan, ujutro. Concerta se može uzimati sa ili bez hrane (vidjeti dio 5.2).

Tableta se mora progutati cijela uz pomoć tekućine i ne smije se žvakati, raspoloviti ili drobiti (vidjeti dio 4.4.).

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Glaukom

• Feokromocitom

• Tijekom liječenja s neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAO) ili unutar najmanje 14 dana nakon prekida primjene tih lijekova zbog rizika od hipertenzivne krize (vidjeti dio 4.5.)

• Hipertireoza ili tireotoksikoza

• Uz dijagnozu ili povijest bolesti koja ukazuje na tešku depresiju, anoreksiju nervozu/anoreksičke poremećaje, tendenciju samoubojstvu, psihotičke simptome, teške poremećaje raspoloženja, maniju, shizofreniju, psihopatske/granične poremećaje ličnosti

• Uz dijagnozu ili povijest bolesti koja ukazuje na ozbiljan i epizodni (Tip I) bipolarni (afektivni) poremećaj (koji nije dobro kontroliran)

• Postojeći kardiovaskularni poremećaji koji uključuju tešku hipertenziju, zatajenje srca, arterijsku okluzivnu bolest, anginu, značajnu hemodinamičku kongenitalnu bolest srca, kardiomiopatiju, infarkt miokarda, potencijalno životno ugrožavajuće aritmije i kanalopatije (poremećaji uzrokovani disfunkcijom ionskih kanala)

• Postojeći cerebrovaskularni poremećaji cerebralna aneurizma, poremećaj krvnih žila uključujući vaskulitis ili udar.

Liječenje metilfenidatom nije indicirano u svih bolesnika s ADHD-om te se odluka o primjeni lijeka mora temeljiti na vrlo detaljnoj procjeni težine i kroničnosti bolesnikovih simptoma. Kad se razmatra liječenje djece, treba procijeniti težinu i kroničnost djetetovih simptoma u odnosu na njegovu dob (6-18 godina).

Dugotrajna primjena (dulja od 12 mjeseci)

Sigurnost i djelotvornost dugotrajne primjene metilfenidata nije sustavno procijenjena u kontroliranim ispitivanjima. Liječenje metilfenidatom nije i ne smije biti neodređeno. Kod djece i adolescanata je uobičajeno da liječenje metilfenidatom prestaje tijekom ili nakon puberteta. Bolesnike na dugotrajnoj primjeni (npr. dulje od 12 mjeseci) mora se pažljivo i kontinuirano pratiti prema smjernicama u dijelovima

4.2. i 4.4. vezano uz kardiovaskularni status, rast (djeca), težinu, tek, razvoj novih ili pogoršanje postojećih psihijatrijskih poremećaja. Psihijatrijski poremećaji koje je potrebno pratiti opisani su niže i uključuju (ali nisu ograničeni na) motorne ili vokalne tikove, agresivno i neprijateljsko ponašanje, agitaciju, anksioznost, depresiju, psihozu, maniju, deluzije, iritabilnost, pomanjkanje spontanosti, ustezanje i prekomjernu ustrajnost.

Liječnik koji se odluči na primjenu metilfenidata tijekom dužeg vremena (duže od 12 mjeseci) mora periodički ponovno preispitati dugotrajnu korist lijeka za pojedinog bolesnika, s probnim razdobljima bez lijeka, kako bi procijenio funkcioniranje bolesnika bez farmakoterapije. Preporučuje se da se liječenje metilfenidatom prekine barem jedanput godišnje kako bi se moglo procijeniti stanje bolesnika (kod djece po mogućnosti tijekom školskih praznika). Poboljšanje se može zadržati i nakon privremenog ili trajnog prestanka uzimanja lijeka.

Primjena kod starijih bolesnika

Metilfenidat se ne smije primjenjivati kod starijih bolesnika. Sigurnost i djelotvornost nije utvrđena u ovoj dobnoj skupini. Concerta nije ispitana u bolesnika s ADHD-om koji su stariji od 65 godina.

Primjena kod djece mlađe od 6 godina

Metilfenidat se ne smije primjenjivati kod djece mlađe od 6 godina. Sigurnost i djelotvornost nije utvrđena u ovoj dobnoj skupini.

Kardiovaskularni status

Bolesnicima za koje se razmatra liječenje lijekovima iz skupine stimulansa potrebno je pažljivo pregledati povijest bolesti (uključujući procjenu obiteljske povijesti bolesti iznenadne srčane ili neobjašnjene smrti ili malignu aritmiju) te ih fizički pregledati kako bi se procijenila prisutnost srčane bolesti, te im je potrebno pružiti dodatnu procjenu specijalista kardiologa ako se inicijalnim pregledom procjeni mogućnost prethodnog ili sadašnjeg postojanja bolesti. Kod bolesnika kod kojih se razviju simptomi poput palpitacija, boli u prsištu pri naporu, neobjašnjene sinkope, dispneje ili drugi simptomi koji mogu ukazivati na srčane bolesti tijekom liječenja metilfenidatom, bez odlaganja je potrebna procjena specijaliste kardiologa.

Analizom podataka iz kliničkih ispitivanja primjene metilfenidata kod djece i adolescenata s ADHD-om, pokazala su da bolesnici koji uzimaju metilfenidat obično mogu doživjeti promjene dijastoličkog i sistoličkog tlaka preko 10 mmHg u odnosu na kontrolnu skupinu. Povišenja dijastoličkog i sistoličkog krvnog tlaka uočena su i u kliničkim ispitivanjima provedenima kod odraslih bolesnika s ADHD-om. Kratkotrajne i dugotrajne kliničke posljedice ovih kardiovaskularnih učinaka kod djece i adolescenata nisu poznate. Mogućnost kliničkih komplikacija ne može biti isključena, obzirom na rezultat učinaka primijećenih u kliničkim ispitivanjima posebno kada se liječenje u djetinjstvu/adolescenciji nastavi u odrasloj dobi. Potreban je oprez pri liječenju bolesnika čije podležeće stanje može biti kompromitirano povišenjem krvnog tlaka ili srčane frekvencije. Vidjeti dio 4.3. za uvjete kod kojih je liječenje metilfenidatom kontraindicirano.

Kardiovaskularni status potrebno je pažljivo pratiti. Krvni tlak i puls je potrebno bilježiti na postotnom grafikonu (engl. centile chart), pri svakoj prilagodbi doze te zatim najmanje jedanput u 6 mjeseci.

Primjenu metilfenidata potrebno je prekinuti u liječenih bolesnika u kojih je opetovno izmjerena tahikardija, aritmija ili povišeni sistolički krvni tlak (>95. percentile) te treba razmotriti upućivanje kardiologu.

Primjena metilfenidata je kontraindicirana u određenim postojećim srčanim i krvožilnim poremećajima,

osim u slučaju dobivene preporuke od strane kardiologa (vidjeti dio 4.3.).

Iznenadna smrt i postojeće strukturalne srčane abnormalnosti ili drugi ozbiljni srčani poremećaji

Prijavljena je iznenadna smrt povezana s uzimanjem uobičajene doze stimulansa središnjeg živčanog sustava kod bolesnika, pri čemu su neki od njih imali postojeću strukturalnu srčanu abnormalnost ili druge teške srčane probleme. Iako neki teški srčani problemi sami mogu nositi povišen rizik iznenadne smrti, primjena stimulansa ne preporučuje se u bolesnika s poznatom strukturalnom srčanom abnormalnošću, kardiomiopatijom, ozbiljnim nepravilnostima srčanog ritma, ili drugim ozbiljnim srčanim problemima koji ih mogu dovesti do povećane osjetljivost na simpatomimetičke učinke stimulansa.

Odrasli

Iznenadne smrti, moždani udar i infarkt miokarda bili su prijavljeni u odraslih koji uzimaju lijekove stimulanse za ADHD. Premda je uloga stimulansa u tih odraslih slučajeva nepoznata, odrasli imaju veću vjerojatnost ozbiljnih strukturalnih kardioloških poremećaja, kardiomiopatije, ozbiljnih poremećaja srčanog ritma, bolesti srčanih arterija i drugih ozbiljnih srčanih problema, od djece. Također općenito, odrasli s takvim poremećajima se ne bi smjeli liječiti sa stimulansima.

Pogrešna uporaba te kardiovaskularni događaji

Pogrešna uporaba stimulansa središnjeg živčanog sustava može biti povezana s iznenadnom smrti i drugim ozbiljnim srčanim i krvožilnim štetnim događajima.

Cerebrovaskularni poremećaji

Vidjeti dio 4.3. za cerebrovaskularna stanja kod kojih je liječenje metilfenidatom kontraindicirano. U bolesnika s dodatnim faktorima rizika (poput srčano-krvožilnih bolesti u povijesti bolesti, konkomitantnih lijekova koji podižu krvni tlak) potrebno je pri svakoj posjeti liječniku procijeniti neurološke znakove i simptome nakon početka liječenja metilfenidatom.

Cerebralni vaskulitis pojavljuje se kao vrlo rijetka idiosinkratička reakcija na izloženost metilfenidatu. Malo je dokaza koji sugeriraju da bolesnici s višim rizikom mogu biti prepoznati i da prvo pojavljivanje simptoma može biti prva indikacija podležećih kliničkih problema. Rana dijagnoza, utemeljena na visokom indeksu sumnje, može bez odlaganja omogućiti prekid primjene metilfenidata i rano liječenje. Potrebno je uzeti u obzir dijagnozu kod bilo kojeg bolesnika koji razvije neurološke simptome koji su konzistentni s cerebralnom ishemijom tijekom liječenja metilfenidatom. Ovi simptomi mogu uključivati teške glavobolje, utrnulost, slabost, paralizu i oštećenje koordinacije, vida, govora, jezika ili pamćenja.

Liječenje metilfenidatom nije kontraindicirano kod bolesnika s hemiplegičnom cerebralnom paralizom. Psihijatrijski poremećaji

Komorbiditet psihijatrijskih poremećaja u ADHD-u je čest i mora se uzeti u obzir kada se propisuju stimulansi. Prije početka liječenja s metilfenidatom, bolesnika je potrebno pregledati na bilo koje postojeće psihijatrijske poremećaje te je potrebno uzeti obiteljsku anamnezu na psihijatrijske poremećaje (vidjeti dio 4.2). U slučaju pojave psihijatrijskih simptoma ili egzacerbacije postojećih psihijatrijskih poremećaja, metilfenidat se ne smije davati osim u slučajevima kada korist liječenja nadilazi rizik za bolesnika.

Razvoj ili pogoršanje postojećih psihijatrijskih poremećaja potrebno je pratiti pri svakoj prilagodbi doze lijeka, a potom najmanje svakih 6 mjeseci te pri svakoj posjeti; prestanak liječenja može biti primjeren.

Egzacerbacija postojećih simptoma psihoze ili manije

Kod psihotičnih bolesnika, primjena metilfenidata može uzrokovati egzacerbaciju simptoma poremećaja ponašanja i poremećaja mišljenja.

Pojava novih simptoma psihoze ili manije

Psihotični simptomi nastali pri liječenju (vizualne/taktilne/auditorne halucinacije i deluzije) ili manija kod bolesnika bez psihotične bolesti ili manije u povijesti bolesti, mogu biti uzrokovani primjenom metilfenidata pri uobičajenoj dozi (vidjeti dio 4.8). Ukoliko se jave manični ili psihotični simptomi, potrebno je razmotriti moguću uzročnu ulogu metilfenidata i prikladnost prekida liječenja.

Agresivno i neprijateljsko ponašanje

Pojavljivanje ili pogoršanja agresivnosti i neprijateljstva može biti uzrokovano stimulansima. Agresija je prijavljena u bolesnika liječenih metilfenidatom (vidjeti dio 4.8.). Bolesnike koji se liječe metilfenidatom potrebno je pažljivo motriti na pojavu ili pogoršanje agresivnog ponašanja ili neprijateljstva na početku liječenja, kod svake prilagodbe doze, a potom najmanje svakih 6 mjeseci ili pri svakom posjetu. Liječnik mora procijeniti potrebu za prilagodbom režima liječenja kod bolesnika koji osjete promjene u ponašanju, imajući na umu da titracija doze na više ili niže, te prekid liječenja može biti primjeren. Može se razmotriti prekid liječenja.

Suicidalne sklonosti

Bolesnike kod kojih se pojave suicidne ideje ili ponašanje tijekom liječenja ADHD-a, njihov liječnik odmah mora procijeniti. Potrebno je razmotriti egzacerbaciju podležećeg psihijatrijskog stanja te moguću uzročnu ulogu liječenja metilfenidatom. Liječenje podležećeg psihijatrijskog stanja može biti neophodno kao i uzeti u obzir potrebu prestanka liječenja metilfenidatom.

Tikovi

Metilfenidat je povezan s pojavom ili egzacerbacijom motornih i verbalnih tikova. Bilo je prijavljeno pogoršanje Touretteovog sindroma (vidjeti dio 4.8). Prije primjene metilfenidata potrebno je procijeniti obiteljsku anamnezu te klinički procijeniti tikove ili Tourettov sindrom. Bolesnike je potrebno kontinuirano pratiti na pojavu ili pogoršanje tikova tijekom liječenja metilfenidatom. Praćenje je potrebno provoditi kod svake prilagodbe doze, a potom najmanje svakih 6 mjeseci ili pri svakoj posjeti.

Anksioznost, agitacija ili napetost

U bolesnika liječenih metilfenidatom prijavljene su anksioznost, agitacija i napetost (vidjeti dio 4.8.). Metilfenidat je također povezan s pogoršanjem postojeće anksioznosti, agitacije ili napetosti. Anksioznost je dovela do prekida uzimanja metilfenidata u nekih bolesnika. Klinička procjena anksioznosti, agitacije ili napetosti potrebna je prije liječenja metilfenidatom, a redovito praćenje bolesnika radi pojave ili pogoršanja ovih simptoma potrebno je tijekom liječenja kod svake prilagodbe doze i najmanje svakih 6 mjeseci ili pri svakoj posjeti.

Oblici bipolarnog poremećaja

Posebnu pozornost potrebno je posvetiti bolesnicima kod kojih se ADHD liječi metilfenidatom, a istodobno boluju od bipolarnog poremećaja (uključujući Tip I bipolarni poremećaj ili druge oblike

bipolarnog poremećaja) zbog zabrinutosti od moguće precipitacije miješanih/maničnih epizoda kod takvih bolesnika. Prije početka liječenja metilfenidatom, bolesnici s postojećim depresivnim simptomima, potrebno je primjereno pregledati kao bi se odredilo imaju li rizik razvoja bipolarnog poremećaja. Ovaj pregled mora uključivati detalje psihijatrijske povijesti bolesti, uključujući obiteljsku anamnezu suicida, bipolarnog poremećaja i depresije. Pozorno kontinuirano praćenje je esencijalno kod ovakvih bolesnika (vidjeti gore „psihijatrijski poremećaji“ i dio 4.2.). Tijekom liječenja, kod bolesnika je potrebno pratiti ove simptome kod svake prilagodbe doze, a potom najmanje svakih 6 mjeseci te pri svakoj posjeti.

Rast

Umjereno smanjenje dobivanja na težini i usporeni rast prijavljeni su kod dugotrajne primjene metilfenidata kod djece. Smanjenje težine bilo je prijavljeno uz liječenje metilfenidatom u odraslih (vidjeti dio 4.8).

Učinci metilfenidata na konačnu visinu i težinu trenutno su nepoznati i ispituju se.

Rast je potrebno pratiti tijekom liječenja metilfenidatom: visinu, težinu i apetit potrebno je bilježiti najmanje tijekom 6 mjeseci uz redovito bilježenje u grafikonu rasta. U bolesnika koji ne rastu ili ne dobivaju na visini i težini prema očekivanju može biti nužno prekinuti liječenje. U odraslih je potrebno redovito nadzirati težinu.

Napadaji

Metilfenidat se mora koristiti s oprezom kod bolesnika s epilepsijom. Metilfenidat može sniziti prag konvulzija u bolesnika s prethodnom anamnezom napadaja, u bolesnika s prethodnim abnormalnostima EEG-a bez napadaja i rijetko u bolesnika koji u povijesti bolesti nemaju zabilježene napadaje niti EEG abnormalnosti. Ako se učestalost napadaja povisi ili se pojave novi napadaji, potrebno je prestati s uzimanjem metilfenidata.

Prijapizam

Dugotrajne i bolne erekcije zabilježene su u vezi s lijekovima koji sadrže metilfenidat, uglavnom nakon što dođe do promjene u režimu liječenja metilfenidatom. Bolesnici kod kojih se javljaju abnormalno duge ili česte i bolne erekcije odmah trebaju zatražiti liječničku pomoć.

Primjena sa serotonergičkim lijekovima

Nakon istodobne primjene metilfenidata i serotonergičkih lijekova prijavljeni su slučajevi serotoninskog sindroma. Ako je opravdana istodobna primjena metilfenidata sa serotonergičkim lijekovima, važno je brzo prepoznavanje simptoma serotoninskog sindroma. Ti simptomi mogu uključivati promjene stanja svijesti (npr. agitaciju, halucinacije, komu), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardiju, nestabilni krvni tlak, hipertermiju), neuromuskularne nenormalnosti (npr. hiperrefleksiju, nedostatak koordinacije, rigidnost) i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, proljev). Metilfenidat se mora prestati primjenjivati što prije u slučaju sumnje na serotoninski sindrom.

Zlouporaba, pogrešna uporaba ili uporaba u različita svrhe

Bolesnike je potrebno pažljivo pratiti zbog rizika od uporabe u različite svrhe (nedopuštene distribucije), pogrešne uporabe ili zlouporabe metilfenidata.

Metilfenidat je potrebno davati s oprezom bolesnicima s poznatom ovisnošću o lijekovima ili s alkoholizmom, zbog moguće zlouporabe, pogrešne uporabe ili uporabe u različite svrhe.

Kronična zlouporaba može dovesti do izražene tolerancije i psihološke ovisnosti s različitim stupnjevima nenormalnog ponašanja. Može doći do psihotičnih epizoda, posebice kao odgovor na parenteralnu zlouporabu.

Kada se odlučuje o načinu liječenja ADHD u obzir je potrebno uzeti dob bolesnika, prisutnost rizičnih faktora za poremećaje koji mogu nastati primjenom djelatne tvari (poput komorbiditetnog opozicionog devijantnog ili konduktivnog poremećaja i bipolarnog poremećaja), prethodnu ili postojeću zlouporabu tvari. Potreban je oprez kod emocionalno nestabilnih bolesnika, poput onih koji u povijesti bolesti imaju ovisnosti o alkoholu, s obzirom da takvi bolesnici mogu samoinicijativno povećati dozu lijeka.

Za neke bolesnike s visokim rizikom od zlouporabe lijeka, metilfenidat ili drugi stimulansi ne mogu biti primjereni te je potrebno razmotriti liječenje bez stimulansa.

Ustezanje

Tijekom ukidanja lijeka potreban je stalni nadzor budući da može doći do otkrivanja depresije kao i kronične prekomjerne aktivnosti. Kod nekih će bolesnika biti potrebno dugotrajno praćenje.

Tijekom ukidanja lijeka potreban je stalni nadzor budući da može doći do teške depresije. Umor

Metilfenidat se ne smije primjenjivati za prevenciju ili liječenje normalnog stanja umora. Pomoćne tvari

Ovaj lijek sadržava laktozu: bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija. Izbor formulacije metilfenidata

Izbor formulacije lijeka koji sadržava metilfenidat mora biti prepušten liječniku specijalisti i procijenjen na individualnoj osnovi, a ovisno o namijenjenom trajanju učinka lijeka.

Provjera supstance

Ovaj lijek sadrži metilfenidat koji može prouzročiti lažno pozitivan laboratorijski rezultat na amfetamine, posebno kod imunoesej testiranja (engl. Immunoassay screen test). Sportaši moraju biti svjesni da ovaj lijek može uzrokovati pozitivnu reakciju na antidopinškim testiranjima.

Insuficijencija jetre ili bubrega

Nema iskustva u primjeni metilfenidata kod bolesnika s insuficijencijom jetre ili bubrega.

Hematološki učinci

Dugotrajni sigurnosni profil liječenja metilfenidatom nije u potpunosti poznat. U slučaju razvoja leukopenije, trombocitopenije, anemije ili drugih promjena uključujući one koji upućuju na ozbiljne poremećaje jetre ili bubrega, potrebno je razmotriti prekid liječenja (vidjeti dio 4.8).

Potencijal za opstrukciju probavnog sustava

Budući da je oblik tablete lijeka Concerta postojan i u probavnom sustavu se znatno ne mijenja, lijek se ne smije davati bolesnicima s postojećim teškim suženjem probavnog sustava (patološko ili jatrogeno) ili bolesnicima s disfagijom ili onima s znatnim poteškoćama pri gutanju tableta. Rijetko su kod bolesnika s poznatim suženjem (strikturom), zabilježeni opstruktivni simptomi povezani s gutanjem lijekova s produljenim oslobađanjem nepromjenjiva oblika.

Zbog produljenog oslobađanja, tablete Concerta smiju se davati samo bolesnicima koji mogu progutati cijelu tabletu. Bolesnicima je potrebno reći da tabletu Concerte moraju progutati cijelu uz pomoć tekućine. Tableta se ne smije žvakati, raspoloviti ili drobiti. Lijek se nalazi unutar omotača koji se ne resorbira, a dizajniran je za kontroliranu brzinu oslobađanja. Omotač tablete se eliminira iz tijela; bolesnici se ne smiju zabrinuti ako povremeno u stolici opaze nešto što nalikuje tableti.

Farmakokinetičke interakcije

Utjecaj metilfenidata na koncentraciju istodobno primijenjenih lijekova u plazmi nije poznat. Stoga, preporučuje se oprez pri kombinaciji metilfenidata s drugim lijekovima, posebice onima s uskom terapijskom širinom.

Metilfenidat se ne metabolizira putem citokroma P450 u klinički značajnom opsegu. Za induktore ili inhibitore citokroma P450 se ne očekuje da imaju značajan učinak na farmakokinetiku metilfenidata. Posljedično, d- i l- enantiomeri metilfenidata ne inhibiraju značajno citokrom P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ili 3A.

Unatoč tome postoje izvještaji koji ukazuju na to da metilfenidat može inhibirati metabolizam kumarinskih antikoagulanata, antiepileptika (npr. fenobarbital, fenitoin, primidon) i nekih antidepresiva (tricikličkih i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina). Kada se započinje ili prekida liječenje s metilfenidatom, može biti neophodno prilagoditi doziranje ovih lijekova koji se već primjenjuju i imaju postignutu koncentraciju u plazmi (ili za kumarin vrijeme koagulacije).

Farmakodinamičke interakcije

Antihipertenzivni lijekovi

Metilfenidat može smanjiti učinkovitost lijekova za liječenje hipertenzije.

Primjena s lijekovima za povišenje krvnog tlaka

Oprez je potreban kod bolesnika koji se liječe metilfenidatom i istodobno uzimaju bilo koji drugi lijek koji povisuje krvni tlak (vidjeti dio o srčanim i krvožilnim i cerebrovaskularnim stanjima u dijelu 4.4.).

Zbog moguće hipertenzivne krize, metilfenidat je kontraindiciran kod bolesnika koji se liječe (trenutno ili tijekom prethodna 2 tjedna) s neselektivnim, ireverzibilnim MAO inhibitorima (vidjeti dio 4.3.)

Primjena s alkoholom

Alkohol može uzrokovati egzacerbaciju nuspojava SŽS-a koje uzrokuju lijekovi iz grupe psihostimulansa, uključujući metilfenidat. In vitro podaci ukazuju na to da koncentracija alkohola viša od 10% povećava kumulativno oslobađanje metilfenidata iz Concerta tableta. Klinički značaj ovih nalaza na izloženost metilfenidatu nakon uzimanja lijeka Concerta kroz usta u kombinaciji s alkoholom nije poznata. Zbog toga se savjetuje da se bolesnici suzdrže od alkohola tijekom liječenja.

Serotonergički lijekovi

Nakon istodobne primjene metilfenidata i serotonergičkih lijekova prijavljeni su slučajevi serotoninskog sindroma. Ako je opravdana istodobna primjena metilfenidata sa serotonergičkim lijekovima, važno je brzo prepoznavanje simptoma serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.4.). Metilfenidat se mora prestati primjenjivati što prije u slučaju sumnje na serotoninski sindrom.

Primjena s halogeniranim anesteticima

Postoji rizik od iznenadnog povećanja tlaka i srčane frekvencije tijekom kirurškog zahvata. Ako se planira kirurški zahvat, liječenje metilfenidatom se ne smije provoditi na dan zahvata.

Primjena s alfa-2 agonistima centralnog djelovanja (npr. klonidin)

Ozbiljne nuspojave, uključujući iznenadnu smrt, bile su prijavljene uz istodobnu primjenu metilfenidata i klonidina. Sigurnost dugotrajne primjene metilfenidata u kombinaciji s klonidinom ili drugim alfa-2 agonistima centralnog djelovanja nije sustavno procijenjena.

Primjena s dopaminergičkim lijekovima

Potreban je oprez kada se metilfenidat primjenjuje s dopaminergičkim lijekovima, uključujući antipsihotike. Obzirom na to da metilfenidat povećava ekstracelularni nivo dopamina, metilfenidat može biti povezan s farmakodinamičkim interakcijama kada se primjenjuje istodobno s izravnim i neizravnim agonistima dopamina (uključujući DOPA i tricikličke antidepresive) ili s dopaminskim antagonistima uključujući antipsihotike.

Trudnoća

Podaci iz kohortnog ispitivanja koje je obuhvatilo ukupno približno 3400 trudnoća izloženih u prvom tromjesečju ne ukazuju na povećan rizik od ukupnih urođenih mana. Postojao je mali porast pojave srčanih malformacija (udruženi prilagođeni relativni rizik 1,3; 95%-tni interval pouzdanosti 1,0-1,6) što odgovara broju od 3 dodatna novorođenčeta rođena s urođenim srčanim malformacijama na svakih 1000 žena koje su primale metilfenidat tijekom prvog tromjesečja trudnoće, u usporedbi s trudnoćama kod kojih nije bilo izloženosti metilfenidatu.

Slučajevi neonatalne kardio-respiratorne toksičnosti, posebno fetalna tahikardija i respiratorni distres, zabilježeni su u spontanim prijavama.

Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost pri toksičnim dozama za majku. (vidjeti dio 5.3.).

Metilfenidat se ne preporučuje za primjenu tijekom trudnoće osim u slučaju kada je donesena klinička procjena pri kojoj odgoda liječenja može predstavljati veći rizik na trudnoću.

Dojenje

Metilfenidat se izlučuje u majčino mlijeko. Na temelju izvještaja dobivenih analizom uzoraka mlijeka od 5 majki dojilja, koncentracije metilfenidata u majčinom mlijeku rezultirale su dozama za dojenčad od 0,16% do 0,7% doze prilagođene težini majke, i omjeru mlijeka prema majčinoj plazmi u rasponu između 1,1 i 2,7.

Prijavljen je jedan slučaj nespecifičnog gubitka težine kod dojenčeta tijekom perioda izloženosti lijeku uz oporavak i dobitak na tjelesnoj težini nakon što je majka prekinula liječenje metilfenidatom. Ne može se isključiti rizik za dojenče.

Potrebno je donijeti odluku treba li prekinuti dojenje ili prekinuti/uzdržati se od liječenja metilfenidatom uzevši u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu.

Plodnost

Nisu dostupni podaci u ljudi o učinku metilfenidata na plodnost. U nekliničkim ispitivanjima nisu primijećeni relevantni učinci.

Metilfenidat može izazvati omaglicu, omamljenost i poremećaje vida uključujući poteškoće s akomodacijom, diplopiju i zamagljen vid. Može imati umjereni utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Bolesnike je potrebno upozoriti na moguće nuspojave te ih savjetovati, da ukoliko do njih dođe, izbjegavaju potencijalno opasne aktivnosti poput vožnje ili rada sa strojevima.

U tablici niže prikazane su sve nuspojave primijećene tijekom kliničkih ispitivanja u djece, adolescenata i odraslih i tijekom post marketinških spontanih prijava s Concertom, te one koje su bile prijavljene s drugim formulacijama metilfenidatklorida. Ako je učestalost nuspojava s Concertom i metilfenidatom bila različita, u obzir se uzela veća učestalost iz obje baze podataka.

Nuspojave su navedene prema organskim sustavima (MedDRA klasifikacija organskih sustava) i učestalosti. Prema učestalosti su definirane na sljedeći način: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10) manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10 000 i <1/1000), vrlo rijetko (<1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

*vidjeti dio 4.4.

# Učestalost izvedena iz kliničkih ispitivanja odraslih, a ne iz podataka iz ispitivanja kod djece i adolescenata; može također biti relevantno za djecu i adolescente.

†Nuspojave lijeka iz kliničkih ispitivanja kod odraslih bolesnika koje su prijavljene s većom učestalošću nego kod djece i adolescenata.

^ Učestalosti izvedena iz ispitivanja ADHD-a u odraslih (u pedijatrijskim ispitivanjima nije bilo zabilježenih slučajeva)

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Kod liječenja predoziranih bolesnika, potrebno je uzeti u obzir produljeno oslobađanje metilfenidata u formulacijama s produljenim djelovanjem.

Znakovi i simptomi

Znakovi i simptomi akutnog predoziranja metilfenidatom, prvenstveno su posljedica prevelike stimulacije središnjeg živčanog sustava i prekomjernog simpatomimetičkog učinka, a mogu uključivati slijedeće: povraćanje, agitaciju, tremor, hiperrefleksiju, trzanje mišića, konvulzije (nakon kojih može slijediti koma), euforiju, konfuziju, halucinacije, delirij, znojenje, crvenilo uz osjećaj vrućine, glavobolju, hiperpireksiju, tahikardiju, palpitacije, srčane aritmije, hipertenziju, midrijazu i suhoću sluznice.

Liječenje

Ne postoji specifični antidot kod predoziranja metilfenidatom. Liječenje se sastoji od odgovarajućih suportivnih mjera.

Bolesnik se mora zaštiti od samoozljeđivanja i od vanjskih podražaja koji bi pogoršali već prisutnu pretjeranu stimulaciju. Djelotvornost aktivnog ugljena nije ustanovljena.

Nužna je intenzivna skrb za održavanje odgovarajuće cirkulacije i izmjene plinova; kod hiperpireksije mogu biti potrebni vanjski postupci hlađenja.

Učinkovitost peritonejske dijalize ili vantjelesne hemodijalize kod predoziranja metilfenidatom nije utvrđena.