Odrasli

DOBUTAMIN PANPHARMA indiciran je za odrasle bolesnike kojima je potrebna potpora inotropnim ljekovima u liječenju smanjenog minutnog volumena srca, uslijed infarkta miokarda, kirurških zahvata na srcu, kardiomiopatije, septičkog šoka i kardiogenog šoka.

Dobutamin Panpharma također može povećati ili održati istim minutni volumen srca tijekom ventilacije s pozitivnim tlakom na kraju ekspirija (eng. positive end-expiratory pressure, PEEP).

Stresna ehokardiografija dobutaminom (samo u odraslih)

DOBUTAMIN PANPHARMA se može primjeniti u stres ehokardiografiji kao zamjena za vježbanje, u bolesnika kod kojih se rutinsko ispitivanje ne može provesti na zadovoljavajući način. Ispitivanje pomoću dobutamina potrebno je provoditi isključivo u jedinicama koje i inače provode ovakva ispitivanja te su uobičajeni nadzor i oprez koji su potrebni za takvo ispitivanje potrebni i kod primjene dobutamina u ovu svrhu.

Pedijatrijska populacija

DOBUTAMIN PANPHARMA je indiciran u svim pedijatrijskim dobnim skupinama (od novorođenačke dobi do 18 godina starosti) kao inotropna potpora kod stanja hipoperfuzije s malim minutnim volumenom koja su rezultat dekompenziranog zatajenja srca nakon kirurškog zahvata na srcu, kardiomiopatija i kardiogenog ili septičkog šoka.

Doziranje

Odrasli

Preporučena doza u odraslih i osoba starije životne dobi: uobičajena doza iznosi od 2,5 do 10 mikrograma/kg/minuti. Ponekad i doza od 0,5 mikrograma/kg/minuti može biti učinkovita.

Primjena doze do najviše 40 mikrograma/kg/minuti potrebna je rijetko.

Brzinu infuzije i trajanje liječenja potrebno je prilagoditi odgovoru bolesnika na liječenje, određenog pomoću srčane frekvencije, krvnog tlaka, izlučivanja urina i, ako je moguće, mjerenjem minutnog volumena srca.

Preporuča se postepeno snižavanje doze dobutaminklorida, a ne naglo prekidanje primjene lijeka.

Ako je brzina infuzije lijeka DOBUTAMIN PANPHARMA niža od 10 mikrograma/kg/minuti, nuspojave dobutamina vezane uz dozu se manje često pojavljuju. Povremeno korištena brzina infuzije do 40 mikrograma/kg/minuti nije izazvala značajne nuspojave.

Bolesnikova potreba za tekućinom u konačnici određuje volumen koji je potrebno dati. U bolesnika s ograničenim unosom tekućine davana je koncentracija do 5000 mikrograma/ml. Visoke doze dobutamina treba davati isključivo pomoću infuzomata, kako bi se osiguralo ispravno doziranje.

Stres ehokardiografija (samo u odraslih bolesnika)

Kad se primjenjuje kao nadomjestak za fizičku aktivnost u stres ehokardiografiji, preporuča se dozu povećavati u obrocima po 5 mikrograma/kg/minuti, od 5 do 20 mikrograma/kg/minuti, s tim da se svaka doza primjenjuje 8 minuta. Potreban je stalan nadzor EKG-om, a infuziju treba prekinuti u slučaju depresije ST segmenta > 3 mm, ili ventrikularne aritmije. Također, infuziju treba prekinuti ako srčana frekvencija dosegne maksimum obzirom na dob/spol, ako sistolički tlak naraste iznad 220 mm Hg ili ako nastupi bilo koja nuspojava.

Način primjene

Put primjene: Samo za primjenu u venu.

Obzirom na kratko poluvrijeme života, dobutamin se primjenjuje isključivo kontinuiranom intravenskom infuzijom. Po razrjeđivanju, otopinu je potrebno primijeniti intravenskom iglom ili kateterom, pomoću IV infuzomata ili drugog prikladnog mjernog uređaja kako bi se kontrolirala brzina protoka.

Lijek DOBUTAMIN PANPHARMA je prije primjene potrebno razrijediti do volumena od najmanje 50 ml, u spremniku za IV primjenu s nekom od sljedećih otopina:

• 0,9%-tni natrijev klorid

• 5%-tna glukoza

• 1,85%-tna otopina natrijevog laktata

Na primjer razrjeđivanje do 250 ml ili 500 ml osigurat će sljedeće koncentracije za primjenu: 250 ml sadrži 1 000 mikrogram/ml dobutamina

500 ml sadrži 500 mikrogram/ml dobutamina.

Pedijatrijska populacija

Za sve pedijatrijske dobne skupine (od novorođenačke dobi do 18 godina starosti) preporučuje se početna doza od 5 mikrograma/kg/minuti, koja se u skladu s kliničkim odgovorom prilagođava na 2 do 20 mikrograma/kg/minuti. Povremeno i niske doze kao što je 0,5 do 1,0 mikrograma/kg/minuti mogu biti učinkovite.

Postoji razlog za vjerovati da je minimalna učinkovita doza za djecu viša nego za odrasle. Treba biti oprezan kada se lijek primjenjuje u visokim dozama jer također postoji razlog vjerovati da je

maksimalna podnošljiva doza za djecu niža od one za odrasle. Većina nuspojava (posebice tahikardija) uočena je kada je doza viša od/jednaka 7,5 mikrograma/kg/minuti, ali smanjenje brzine infuzije ili prekid infuzije dobutamina je sve što je potrebno za brzo povlačenje nuspojava.

Uočena je velika varijabilnost među pedijatrijskim bolesnicima i u vezi s plazmatskom koncentracijom potrebnom za početak hemodinamskog odgovora (praga) i brzinom hemodinamskog odgovora na povećanje koncentracije lijeka u plazmi što dokazuje da se potrebna doza za djecu ne može odrediti a priori i treba je titrirati kako bi se omogućilo postizanje te pretpostavljene, manje „terapijske širine“ u djece.

Način primjene

Za kontinuiranu intravensku infuziju primjenom infuzijske pumpe, razrijediti do koncentracije od 0,5 do 1 mg/ml (najviše do 5 mg/ml ako postoji ograničenje unosa tekućine) s 5%-tnom otopinom glukoze ili 0,9% otopinom natrijevog klorida. Otopine više koncentracije infundirajte samo kroz centralni venski kateter. Intravenska infuzija dobutamina nije kompatibilna s bikarbonatom i drugim jakim alkalnim otopinama.

Intenzivna neonatalna skrb: Razrijedite 30 mg/kg tjelesne težine na konačni volumen od 50 ml tekućine za infuziju. Brzina intravenske infuzije od 0,5 ml/sat daje dozu od 5 mikrograma/kg/minuti.

• Preosjetljivosti na dobutamin, natrijev metabisulfit ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

• Feokromocitom

  Stres ehokardiografija s dobutaminom

• Dobutamin se ne smije koristiti za detekciju ishemije miokarda i vijabilnog miokarda u slučaju:

• nedavnog infarkta miokarda (unutar posljednjih 30 dana),

• nestabilne angine pectoris,

• stenoze glavne lijeve koronarne arterije.

• hemodinamički značajne opstrukcije izlaznog protoka lijevog ventrikula uključujući hipertrofičnu, opstruktivnu kardiomiopatiju,

• hemodinamički značajni defekt srčanih valvula

• teškog zatajenja srca (NYHA III ili IV),

• predispozicija za ili dokumentirana medicinska anamneze klinički značajne ili kronične aritmije, posebice rekurentne, perzistentne ventrikularne tahikardije.

• značajne smetnje provođenja,

• akutnog perikarditisa, miokarditisa ili endokarditisa,

• disekcije aorte,

• aneurizme aorte,

• loših uvjeta snimanja ultrazvukom,

• neodgovarajuće liječene/kontrolirane arterijske hipertenzije,

• opstrukcije ventrikularnog punjenja (konstriktivni perikarditis, tamponada perikarda),

• hipovolemije,

• anamneze preosjetljivosti na dobutamin.

Odrasli

Ako dođe do pretjeranog povišenja srčane frekvencije ili sistoličkog krvnog tlaka, ili se izazove aritmija, dozu dobutamina treba sniziti ili privremeno obustaviti davanje lijeka.

Dobutamin može izazvati ili pojačati ektopičnu aktivnost ventrikula; rijetko dovodi do ventrikularne

tahikardije ili fibrilacije. S obzirom da dobutamin olakšava A-V provodljivost, bolesnici s undulacijom ili fibrilacijom atrija mogu razviti brz ventrikularni odgovor.

Potrebna je posebna pažnja kad se dobutamin primjenjuje u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, budući da pojava svakog značajnog povećanja brzine otkucaja srca ili prekomjernog povećanja arterijskog tlaka može pojačati ishemiju te izazvati anginalnu bol i povišenje ST segmenta.

Primjena inotropnih lijekova, uključujući dobutamin, ne poboljšava hemodinamske parametre u većine bolesnika s mehaničkom opstrukcijom koja utječe na punjenje ili pražnjenje ventrikula, ili oboje.

Inotropni odgovor možda neće biti zadovoljavajući kod bolesnika s izrazito sniženom rastezljivosti ventrikula. Takvi uvjeti su prisutni kod srčane tamponade, stenoze aortnalog zalistka i idiopatske hipertrofijske subaortalne stenoze.

Minimalna vazokonstrikcija uočena je povremeno, naročito u bolesnika koji su nedavno liječeni β- blokairajućim lijekovima. Inotropni učinak dobutamin proizlazi iz stimulacije srčanih β1 receptora i taj je učinak spriječen djelovanjem β-blokirajućih lijekova. Međutim, dokazano je da dobutamin

suzbija kardiodepresivne učinke β-blokirajućih lijekova. Obrnuto, adrenergična blokada može učiniti ɑ1 i β2 učinke vidljivima, što rezultira pojavom tahikardije i vazodilatacije.

Stres ehokardiografija dobutaminom

Zbog mogućih po život opsanih komplikacija, primjenu dobutamina u stresnoj ehokardiografiji treba provoditi samo liječnik s dostatnim osobnim iskustvom u primjeni dobutamina u ovoj indikaciji.

Stresna kardiomiopatija (Takotsubo sindrom) moguća je teška komplikacija primjene dobutamina za vrijeme stres ehokardiografije (vidjeti dio 4.8). Samo liječnik s dostatnim iskustvom u primjeni

dobutamina za stres ehokardiografiju smije primijeniti dobutamin u sklopu ovog postupka. Liječnik treba biti oprezan tijekom testa i razdoblja oporavka te biti spreman za odgovarajuću terapijsku

intervenciju tijekom testa. U slučaju pojave stresne kardiomiopatije (Takotsubo sindroma) primjenu dobutamina treba odmah prekinuti.

Primjena koncentrata dobutamina kao zamjene za fizičku aktivnost kod ispitivanja srca pod

opterećenjem ne preporučuje se kod bolesnika s nestabilnom anginom pektoris, poremećajem u prijenosu impulsa u srcu (eng. bundle branch block), bolestima srčanih zalistaka, opstrukcijom pražnjenja aorte ili bilo kojim drugim stanjem na srcu koje bi ih moglo učiniti neprikladnima za ispitivanje srca pod opterećenjem (vidjeti dio 4.3).

Ruptura srca je potrencijalna komplikacija infarkta miokarda. Na rizik od rupture srca (septuma i stijenke miokarda) utječu različiti faktori uključujući mjesto pojave i vrijeme proteklo od infarkta. Posatoje vrlo rijetka izvješća o fatalnom ishodu akutne rupture srca tijekom stresne ehokardiografije dobutaminom. Ti su događaji nastupili tijekom ispitivanja prije otpusta iz bolnice u bolesnika s nedavnim (unutar 4 do 12 dana) infarktom miokarda. U prijavljenim slučajevima rupture stijenke miokarda, ehokardiogram u mirovanju pokazao je diskinetsku i stanjenu inferiornu stijenku. Stoga

bolesnike koje se smatra rizičnima za nastanak rupture srca tijekom stres ehokardiografije uz primjenu dobutamina treba prije ispitivanja pažljivo procijeniti.

Stres ehokardiografija s dobutaminom mora se prekinuti ako se pojavi jedan od sljedećih dijagnostičkih ishoda:

• Postizanje maksimalne frekvencije srca predviđene za dob [(220 - dob u godinama) x 0,85],

• Pad sistoličkog tlaka krvi veći od 20 mm Hg,

• Porast tlaka krvi iznad 220/120 mm Hg,

• Progresivni simptomi (angina pectoris, dispneja, omaglica, ataksija),

• Progresivna aritmija (primjerice, vezivanje za prethodni QRS (coupling), ventrikularne salve),

• Progresivne smetnje provođenja,

• Nedavno razvijeni poremećaji motiliteta stjenke u više od 1 segmenta stjenke (16-segmentni model),

  H A L M E D

• Porast volumena na završetku sistole,

• Razvoj abnormalnosti repolarizacije (zbog ishemije vodoravna ili silazna depresija ST segmenta za više od 0,2 mV pri intervalu od 80 (60) ms nakon J točke u uspordbi s početnim

  vrijednostima, progresivno ili monofazično povišenje ST segmenta iznad 0,1 mV kod bolesnika bez prethodnog infarkta miokarda),

• Postizanja vršne doze.

U slučaju ozbiljnih komplikacija (vidjeti dio 4.8) stres ehokardiografija dobutaminom se mora odmah prekinuti.

Tijekom primjene dobutamine, kao i kod drugih parenteralnih kateholamina, potrebno je pažljivo

nadzirati srčanu frekvenciju i ritam, arterijski krvni tlak i brzinu infuzije. Kod započinjanja liječenja preporučuje se elektrokardiografsko praćenje dok se ne postigne stabilan odgovor.

Nagli pad krvnog tlaka opisan je povremeno povezano s liječenjem dobutaminom. Smanjenje doze ili zaustavljanje infuzije obično dovodi do povrata na početne vrijednosti krvnog tlaka. Rijetko će možda biti potrebna intervencija, a reverzibilnost možda neće biti trenutačna.

Dobutamin treba primjenjivati uz oprez kod kardiogenog šoka s težom hipotenzijom kao komplikacijom (srednja vrijednost arterijskog tlaka ispod 70 mm Hg).

Hipovolemiju je potrebno korigirati prije početka liječenja dobutaminom ako je potrebno s punom krvi ili plazmom.

Ako arterijski krvni tlak ostaje nizak ili progresivno opada tijekom primjene dobutamina usprkos zadovoljavajućem tlaku ventrikularnog punjenja i minutnom volumenu srca, može se razmotriti istodobna primjena perifernih vazokonstriktora, npr. noradrenalina ili dopamina.

Lijek DOBUTAMIN PANPHARMA sadrži natrijev metabisulfit. Sulfiti mogu uzrokovati alergijsku reakciju, uključujući anafilaksiju i po život opasne ili manje ozbiljne astmatične epizode u određenih osjetljivih osoba. Takva osjetljivost se javlja češće u bolesnika s astmom.

Ovaj lijek sadrži 0,0504 mmol (1,06 mg) natrija po bočici. To treba uzeti u obzir kod bolesnika s ograničenim unosom natrija.

Pedijatrijska populacija

Dobutamin se primjenjivao u djece u stanjima hipoperfuzije s niskim minutnim volumenom srca kao posljedicom kongestivnog zatajenja srca, kirurškog zahvata na srcu te kardiogenog ili septičkog šoka. Neki hemodinamički učinci dobutamina mogu se kvalitativno ili kvantitativno razlikovati u djece u usporedbi s odraslima. Porasti u srčanoj frekvenciji i krvnom tlaku čine se češći i intenzivniji u djece.

Plućni kapilarni tlak (eng. pulmonary wedge pressure) možda neće pasti kod djece kao u odraslih ili se može zapravo povećati, posebice kod djece mlađe od godine dana. Zabilježeno je da je

kardiovaskularni sustav novorođenčadi manje osjetljiv na dobutamin te se čini da je hipotenzivni učinak češće uočen kod odraslih bolesnika nego kod male djece.

Slijedom toga, primjena dobutamina u djece mora se pomno nadzirati, imajući na umu ove farmakodinamičke karakterisktike.

Halogenirani anestetici

Iako je manje vjerojatno da će uzrokovati ventrikularne aritmije nego adrenalin, dobutamin treba koristiti uz veliki oprez tijekom anestezije ciklopropanom, halotanom i drugim halogeniranim anesteticima.

Entakapon

Entakapon može pojačati učinke dobutamina.

Beta-blokatori

Inotropni učinak dobutamina proizlazi iz stimulacije beta-1 receptora u srcu, što istodobna primjena beta-blokatora sprječava. Ipak, utvrđeno je da dobutamin suzbija djelovanje beta-blokatora. U terapijskim dozama, dobutamin ima obilježja slabog agonista alfa-1 i beta-2 receptora. Istodobna primjena neselektivnog beta-blokatora poput propranolola može izazvati povišenje krvnog tlaka zbog vazokonstrikcije posredovane alfa-receptorima i refleksnu bradikardiju. Beta-blokatori koji imaju i alfa-blokirajuće učinke, poput karvedilola, mogu tijekom istodobne primjene s dobutaminom uzrokovati hipotenziju, zbog vazodilatacije izazvane dominantnim učinkom beta-2 receptora.

Trudnoća

Budući da nema odgovarajućih i kontroliranih ispitivanja primjene dobutamina u trudnoći te da ispitivanja reporodukcije u životinja nisu uvijek prediktivna za ljude, dobutamin se ne bi smio koristiti u trudnoći, osim ako potencijalna korist ne nadmašuje potencijalne rizike za plod.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se dobutamin u mlijeko. Plodnost

Ispitivanja reprodukcije na štakorima i zečevima nisu otkrila dokaze o oštećenju plodnosti, štetnosti za plod ili teratogenim učincima dobutamina.

Nije primjenjivo s obzirom na indikacije za primjenu i kratak poluvijek dobutamina.

Odrasli

Infuzije u trajanju do 72 h nisu otkrile nuspojave drugačije od onih uočenih kod infuzija s kraćim trajanjem. Postoje dokazi o razvoju djelomične tolerancije kod kontinuirane infuzije dobutamin koncentrata u trajanju 72 h ili duže te su stoga moguće potrebne više doze kako bi se održao isti učinak.

Za kategorizaciju učestalosti nuspojava koristi se sljedeća terminologija:

Poremećaji imunološkog sustava:

Nepoznato: prijavljene su reakcije preosjetljivosti, uključujući kožni osip, vrućicu, eozinofiliju i bronhospazam. Anafilaktičke reakcije i po život opasne ozbiljne astmatične epizode mogu nastati zbog osjetljivosti na sulfite (vidjeti dio 4.4).

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Često: Eozinofilija, inhibicija agregacije trombocita (samo kada se infuzija nastavlja tijekom većeg broja dana).

Poremećaji metabolizma i prehrane:

Nepoznato: Hipokalijemija.

Poremećaji živčanog sustava:

Često: Glavobolja

Nepoznato: Parestezija, tremor, mioklonički spazam. Mioklonus je zabilježen kod bolesnika s teškim zatajenjem bubrega koji su primali dobutamin.

Srčani poremećaji / krvožilni poremećaji:

Vrlo često: Porast srčane frekvencije za ≥ 30 otkucaja/min.

Često : Porast krvnog tlaka za ≥ 50 mmHg. Vjerojatnije je da će bolesnici koji pate od arterijske hipertenzije imati veći porast krvnog tlaka.

Pad krvnog tlaka, ventrikularna disritmija, o dozi ovisne ventrikularne ekstrasistole. Povećana ventrikularna frekvencija kod bolesnika s fibrilacijom atrija. Te bolesnike prije infuzije dobutamina treba liječiti digitalisom.

Vazokonstrikcija, posebice kod bolesnika koji su prethodno liječeni beta blokatorima. Anginalna bol, palpitacije.

Manje često: Ventrikularna tahikardija, fibrilacija ventrikula

Vrlo rijetko: Bradikardija, ishemija miokarda, infarkt miokarda, srčani arest Nepoznato: Elevacija ST segmenta na elektrokardiogramu

Smanjenje plućnog kapilarnog tlaka

Eozinofilni miokarditis je zabilježen kod eksplantiranih srca bolesnika koji su bili liječeni s nekoliko lijekova uključujući dobutamin ili druge inotropne tvari prije transplantacije

Djeca: naglašeno povećanje brzine otkucaja srca i /ili krvnog tlaka kao i manje smanjenje plućnog kapilarnog tlaka nego kod odraslih. Porast plućnog kapilarnog tlaka kod djece mlađe od 1 godine.

Poremećaji probavnog sustava:

Nepoznato: Mučnina

Psihijatrijski poremećaji:

Nepoznato: Nemir, osjećaj vrućine, anksioznost

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava:

Nepoznato: Hitan nagon na mokrenje

Stres ehokardiografija s dobutaminom

Srčani poremećaji/ krvožilni poremećaji

Vrlo često: Nelagoda vezana uz anginu pectoris, ventrikularne ekstrasistole s učestalošću od > 6/min. Često: Supraventrikularne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija.

Manje često:Ventrikularna fibrilacija, infarkt miokarda.

Vrlo rijetko: Pojava atriventrikularnog bloka drugog stupnja, koronarni vazospazmi.

Hipertenzivna/hipotenzivna dekompenzacija, pojava intrakavitarnih gradijenata tlaka, palpitacije.

Nepoznato: Stresna kardiomiopatija (Takotsubo sindrom) (vidjeti dio 4.4) Opstrukcija lijevog ventrikularnog odvoda

Fatalna ruptura srca

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja: Nepoznato: Bronhospazam, nedostatak zraka

Poremećaji probavnog sustava Često: Mučnina

Poremećaji kože i potkožnog tkiva Često: Egzantem

Vrlo rijetko: Petehijalno krvarenje

Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva Često: Bol u prsima

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Često: Pojačana potreba za mokrenjem pri velikim dozama infuzije.

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene:

Rijetko: Vrućica, flebitis na mjestu primjene

Nakon slučajne paravenozne infiltracije mogu se razvit lokalne upalne reakcije Vrlo rijetko: Nekroza kože

Pedijatrijska populacija

Nuspojave uključuju povišenje sistoličkog krvnog tlaka, sistemsku hipertenziju ili hipotenziju, tahikardiju, glavobolju i povišenje plućnog kapilarnog tlaka što vodi do plućne kongestije i edema te simptomatskih smetnji.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Predoziranje je prijavljeno rijetko.

Simptomi predoziranja mogu uključivati: anoreksiju, mučninu, povraćanje, tremor, anksioznost, palpitacije, glavobolju, nedostatak zraka, anginalnu i nespecifičnu bol u prsištu. Pozitivni inotropni i kronotropni učinci dobutamina mogu izazvati hipertenziju, tahiaritmiju, ishemiju miokarda i ventrikularnu fibrilaciju. Hipotenzija može biti posljedica periferne vazodilatacije.

Trajanje djelovanja dobutamina u načelu je kratko (poluvijek mu je približno 2 minute). Infuziju dobutamina treba privremeno prekinuti dok se stanje bolesnika ne stabilizira. Bolesnika je potrebno nadzirati i u slučaju nužde započeti odmah s mjerama oživljavanja.

Forsirana diureza, peritonejska dijaliza, hemodijaliza ili hemoperfuzija aktivnim ugljenom ovdje nisu učinkovite.

Ako se lijek proguta, moguća je nepredvidljiva apsorpcija u ustima i probavnom sustavu.