GFR u Dijabetičnoj Nefropatiji: Praćenje i Terapija
Dijabetična nefropatija (DKD) je vodeći uzrok kronične bubrežne bolesti (KBB) i terminalne bubrežne bolesti u razvijenim zemljama. KDIGO 2022 preporuča kombinirano praćenje eGFR-a i albuminurije (UACR) za procjenu stadija DKD-a i rizika progresije.
KDIGO Klasifikacija KBB u Dijabetesu (GFR + UACR)
| GFR stadij | eGFR (mL/min/1,73 m²) | UACR < 30 mg/g | UACR 30-300 mg/g | UACR > 300 mg/g |
|---|---|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | Nizak rizik | Umjeren | Visoki |
| G2 | 60-89 | Nizak rizik | Umjeren | Visoki |
| G3a | 45-59 | Umjeren | Visoki | Vrlo visoki |
| G3b | 30-44 | Visoki | Vrlo visoki | Vrlo visoki |
| G4 | 15-29 | Vrlo visoki | Vrlo visoki | Izrazito visoki |
| G5 | < 15 | Zamjenska terapija | Zamjenska terapija | Zamjenska terapija |
Praćenje eGFR-a u Dijabetičnoj Nefropatiji
- Svake 3-6 mjeseci u bolesnika s eGFR 15-60 mL/min ili UACR > 300 mg/g
- Godišnje u stabilnih bolesnika s eGFR > 60 mL/min i UACR < 30 mg/g
- Akutni porast kreatinina: provjeriti dehidraciju, NSAID, nefrotoksine, kontrastne agense
eGFR (CKD-EPI, MDRD)
Procijenjena brzina glomerularne filtracije
Renoprotektivna Terapija u DKD-u
| Terapija | Mehanizam | Indikacija |
|---|---|---|
| ACE inhibitori / ARB | Snižavaju intraglomerularni tlak, smanjuju albuminuriju | Standardna terapija pri UACR > 30 mg/g |
| SGLT-2 inhibitori (empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin) | Tubuloglomerularna povratna sprega; smanjuju intraglomerularni tlak | eGFR > 20 mL/min; DKD s albuminurijom |
| Finerenon (selektivni MRA) | Anti-inflamatorno, anti-fibriotsko | T2DM + KBB s albuminurijom, uz ACEi/ARB |
| GLP-1 agonisti | Smanjuju albuminuriju; sekundarni renoprotektivni učinak | DKD uz visoki KV rizik |
SGLT-2 inhibitori pokazuju renalni benefite pri eGFR ≥ 20 mL/min (DAPA-CKD, CREDENCE studije) — smanjuju progresiju do terminalne bubrežne bolesti za 30-40 %.
Ograničenja
- eGFR iz kreatinina može biti lažno visok u dijabetičara s hiperfiltracijskom fazom ranog DKD-a (GFR > 120 mL/min pri normalnom kreatininu)
- Hiperfiltracijska faza nije zahvaćena CKD-EPI formulom — rana dijabetična nefropatija prepoznaje se primarna po albuminuriji
- Cistatin C je precizniji marker u dijabetičara s niskom mišićnom masom
Često Postavljana Pitanja
Pri kojoj vrijednosti eGFR se mora prilagoditi metformin?
Prema aktualnim smjernicama, metformin se nastavlja pri eGFR ≥ 30 mL/min uz normalno doziranje. Pri eGFR 30-45: smanjiti dozu za 50 %. Pri eGFR < 30: kontraindiciran (rizik laktacidoze).
Može li SGLT-2 inhibitor spriječiti progresiju DKD-a čak i bez kontrole HbA1c?
Da — renoprotektivni učinak SGLT-2 inhibitora (dapagliflozina, empagliflozina) pokazan je neovisno o glikemijskoj kontroli u studijama DAPA-CKD i EMPA-KIDNEY. Mehanizam je hemodinamski (smanjenje intraglomerularnog tlaka) i anti-inflamatorni.
Kada uputiti dijabetičara s KBB nefrologu?
KDIGO preporuča nefrologijsko mišljenje pri eGFR < 30 mL/min (G4+), brzoj progresiji (> 5 mL/min/god.), teškoj proteinuriji (UACR > 300 mg/g) ili nejasnoj dijagnozi KBB (atipična slika, moguća neodijabetična nefropatija).
Izvori
- KDIGO 2022 Diabetes Management in Chronic Kidney Disease Guideline
- Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019.
- Wheeler DC, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events. Kidney Int. 2021.
