MELD Zbroj u Alkoholnom Hepatitisu i Indikacije za Kortikosteroide
Alkoholni hepatitis (AH) je akutna upalna bolest jetre precipitirana aktivnim konzumiranjem alkohola. Teški oblici (MELD ≥ 20 ili Maddrey DF ≥ 32) imaju 28-dnevni mortalitet iznad 20 % i jedina farmakološka terapija s dokazanom korišću su kortikosteroidi — uz provjeru indikacija i kontraindikacija.
MELD i Klasifikacija Težine Alkoholnog Hepatitisa
| Klasifikacija | MELD zbroj | Maddrey DF | 28-dnevni mortalitet |
|---|---|---|---|
| Blagi AH | < 20 | < 32 | < 5 % |
| Umjereni AH | 20-25 | 32-54 | 10-20 % |
| Teški AH | > 25 | ≥ 32 | > 20 % |
| Vrlo teški AH | > 30 | > 54 | > 35-50 % |
Kortikosteroidi u Teškom Alkoholnom Hepatitisu
Indikacija: MELD ≥ 20 ili Maddrey DF ≥ 32, bez kontraindikacija
Shema: Prednizolon 40 mg/dan p.o. kroz 28 dana (ili metilprednizolon 32 mg i.v. pri nemogućnosti peroralne primjene)
Lilleov skor (Lille score) evaluira se na 7. dan terapije:
- Lilleov skor < 0,45: odgovor na kortikosteroide — nastaviti do 28. dana
- Lilleov skor ≥ 0,45: neodgovarajući odgovor — razmotriti prekid kortikosteroida i/ili transplantaciju
MELD i MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Kontraindikacije za Kortikosteroide u AH-u
- Aktivna bakterijska ili gljivična infekcija (prolijeci apsolutna kontraindikacija dok nije liječena)
- Aktivno GI krvarenje
- Nekontrolirana šećerna bolest
- Renalna insuficijencija (relativna — kortikosteroidi mogu pogoršati)
- HBV infekcija bez antivirusne profilakse
Transplantacija u Teškom Alkoholnom Hepatitisu
Za bolesnike koji ne odgovaraju na kortikosteroide (Lillev skor ≥ 0,45) ili imaju kontraindikacije, rana transplantacija jetre može biti opcija u selektiranih centara:
- Pažljiva psihosocijalna evaluacija (motivacija za apstinenciju, socijalna podrška)
- MELD > 25 uz neodgovor na kortikosteroide — razgovor s transplantacijskim centrom
Ograničenja
- MELD i Maddrey DF imaju sličnu prognostičku vrijednost u AH-u, ali nije konsenzus koji je superiorniji
- Kortikosteroidi ne smanjuju mortalitet u svim podskupinama — bolesnici s MELD > 35 imaju lošu prognozu čak i uz kortikosteroide
- ABIC zbroj (dob, bilirubin, INR, kreatinin) alternativni je instrument za prognozu u AH-u
Često Postavljana Pitanja
Treba li čekati na biopsiju jetre prije kortikosteroida?
U tipičnoj kliničkoj slici (anamneza prekomjernog konzumiranja alkohola, žutica, povišeni enzimi s AST/ALT omjerom > 2) biopsija nije neophodna za odluku o kortikosteroidima. U atipičnim slučajevima ili komorbiditetu s kroničnim hepatitisom biopsija je korisna.
Što ako bolesnik ima istovremeno AH i HCV ili HBV infekciju?
Kortikosteroidi su relativno kontraindicirani bez antivirusne terapije. HBV reaktivacija pod kortikosteroidima može biti fatalna — antivirusna profilaksa (entekavir, tenofovir) obavezna je pri MELD ≥ 20 i HBV.
Je li pijenje zaustaviti uvjet za kortikosteroidnu terapiju?
Apstinencija je uvjet za transplantaciju, ali ne nužno za akutnu kortikosteroidnu terapiju u teškom AH-u. Akutna terapija se provodi bez obzira na nedavnu apstinenciju.
Izvori
- Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH). N Engl J Med. 2015.
- EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018.
- Mathurin P, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011.
