MELD Zbroj, Varice Jednjaka i Portalna Hipertenzija
Portalna hipertenzija (HVPG > 5 mmHg) je fiziološka posljedica cirotične preobrazbe jetre. Varice jednjaka razvijaju se u > 50 % bolesnika s cirozom, a varikozno krvarenje je jedna od najtežih komplikacija s mortalitetom 15-25 % po epizodi. MELD zbroj odražava težinu jetrene bolesti koja je ključni modifikator prognoze varikoznog krvarenja.
Veza MELD-a i Rizika Varikoznog Krvarenja
| MELD zbroj | Prisutnost varica jednjaka | 6-tjedno preživljenje pri akutnom krvarenju |
|---|---|---|
| < 10 | 30-40 % | > 90 % |
| 10-15 | 40-55 % | 80-90 % |
| 15-20 | 55-70 % | 70-80 % |
| > 20 | > 70 % | 50-70 % |
Primarnu Profilaksa Varikoznog Krvarenja
Za bolesnike s malim varicama i MELD > 10 ili malim varicama s crvenim oznakama:
- Neselektivni beta-blokatori (NSBB): propranolol 20-40 mg 2×/dan ili karvedilol 6,25-12,5 mg/dan — smanjuju HVPG i rizik prvog krvarenja za 40-50 %
- Endoskopska ligacija (EVL): alternativa za srednje/velike varice ili pri netoleranciji beta-blokatora
Bolesnici s MELD > 15 imaju veći apsolutni rizik od krvarenja i relativno veću korist od profilaktičnih intervencija.
MELD i MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Akutno Varikozno Krvarenje: Terapijski Algoritam
- Hemodinamska stabilizacija: restriktivna transfuzija (Hb cilj 70-80 g/L u stabilnih)
- Vazoaktivna terapija: terlipressin 1-2 mg i.v. svakih 4-6 h (ili oktreotid, somatostatin) — početi odmah pri sumnji
- Antibiotska profilaksa: ceftriakson 1 g i.v./dan kroz 7 dana — smanjuje infekcijsku komplikaciju i mortalitet
- Endoskopija (EVL ili skleroterapija): unutar 12 h od prijema
- Rescue TIPS: pri neuspjehu endoskopske terapije
Sekundarna Profilaksa Nakon Prvog Krvarenja
Kombinacija NSBB + EVL superiornija je monoterapiji za prevenciju ponovnog krvarenja. MELD < 18 uz urednu sekundarnu profilaksu: evaluacija za transplantaciju prema kliničkom tijeku.
Ograničenja
- MELD ne mjeri direktno portalnu hipertenziju (HVPG je zlatni standard) — korelacija postoji ali nije savršena
- Akutno varikozno krvarenje može privremeno sniziti MELD zbog dilucije koagulopatsije (transfuzija), što maskirira pravo jetreno oštećenje
- Bolesnici s MELD < 10 ali velikim varicama i crvenim oznakama imaju visoki rizik krvarenja unatoč relativno urednoj jetrenom funkciji
Često Postavljana Pitanja
Svi bolesnici s cirozom trebaju li gastroskopiju za pretragu varica?
Prema EASL smjernicama, gastroskopija nije rutinski potrebna kod bolesnika s cirozom i krutošću jetre < 20 kPa uz trombocite > 150 × 10⁹/L (Baveno VI kriteriji) — niska vjerojatnost klinički relevantnih varica. Ostali trebaju gastroskopiju.
Može li beta-blokator sniziti MELD?
Direktno ne — NSBB smanjuju portalnu hipertenziju i rizik krvarenja, ali ne utječe na jetrenu sintetsku funkciju (bilirubin, INR, kreatinin) koji određuju MELD.
Treba li nastaviti NSBB pri MELD > 18 i refraktornom ascitesu?
Oprez — visoki MELD s refraktornim ascitesom i niskim tlakom (MAP < 82 mmHg) je klinička situacija gdje NSBB mogu pogoršati hemodinamiku (paradox of beta-blockers). Individualna procjena je neophodna.
Izvori
- EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018.
- de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2015.
- Garcia-Tsao G, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2007.
