CURB-65 e Scelta Antibiotica nella Polmonite Comunitaria

Il CURB-65 orienta la scelta del setting assistenziale, ma guida anche la strategia antibiotica empirica. La categoria di rischio — bassa, moderata o alta — determina la via di somministrazione, lo spettro antibiotico e la copertura per i patogeni atipici.

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Principali Agenti Causali della CAP in Italia

Agente	Frequenza	Note
Streptococcus pneumoniae	20–30%	Principale batterio tipico; resistenze alle penicilline in aumento
Haemophilus influenzae	5–10%	Più frequente nei fumatori e BPCO
Mycoplasma pneumoniae	5–15%	Atipico; cicli epidemici ogni 3–4 anni
Chlamydophila pneumoniae	5–10%	Atipico; spesso sottovalutato
Legionella pneumophila	2–8%	Atipico grave; notifica obbligatoria
Virus respiratori	15–25%	Incluso influenza e COVID-19; antibiotico non indicato

Schema Terapeutico per Categoria CURB-65

CURB-65 = 0–1 (Basso rischio — trattamento domiciliare)

Prima scelta:

Amoxicillina 1 g × 3/die × 5–7 giorni (copertura pneumococco)

Alternativa (sospetto atipici o allergia):

Azitromicina 500 mg × 1/die × 5 giorni o claritromicina 500 mg × 2/die × 7 giorni

In pazienti con BPCO o comorbilità:

Amoxicillina-clavulanato 875 mg × 2–3/die × 7 giorni

CURB-65 = 2 (Moderato rischio — valutare ricovero)

Ricovero:

Beta-lattamico + macrolide: amoxicillina-clavulanato EV/PO + azitromicina PO (copertura sia tipici che atipici)
Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina 500 mg × 1/die o moxifloxacina 400 mg × 1/die): monoterapia, preferita in pazienti con comorbilità o allergia ai beta-lattamici

CURB-65 = 3–5 (Alto rischio — ricovero urgente, UTI)

Terapia combinata EV:

Cefalosporina III generazione (ceftriaxone 2 g × 1/die EV) + azitromicina EV o fluorochinolone EV
In caso di sospetto MRSA o Legionella grave: discussione con infettivologo

CURB-65 – severità polmonite CAP

Severità della polmonite acquisita in comunità (CAP) e decisione di ricovero

Ospedalizzazione non indicata

Mortalità bassa (1,5 %)

Seleziona il tipo di sistema di valutazione

Confusione

Definita come un punteggio di 8 o inferiore in un test di valutazione mentale di dieci domande oppure come disorientamento di nuova insorgenza nello spazio e nel tempo.

Urea > 7 mmol/l (BUN > 19,6 mg/dl)

Frequenza respiratoria ≥ 30/min

Pressione arteriosa bassa (sistolica < 90 mmHg o diastolica ≤ 60 mmHg)

Età ≥ 65 anni

Durata della Terapia

Polmonite lieve (domiciliare): 5–7 giorni
Polmonite moderata (ricovero): 7–10 giorni
Polmonite grave (UTI): 10–14 giorni o fino a stabilizzazione clinica
Legionella confermata: 14–21 giorni con azitromicina o fluorochinolone

Stewardship Antibiotica nella CAP

In Italia, il razionale delle linee guida SIMIT/AIFA sottolinea:

Non prescrivere antibiotici empiricamente se l'etiologia virale è probabile (SpO₂ normale, CURB-65 = 0, assenza di infiltrati)
Il solo score CURB-65 non indica l'antibiotico: l'anamnesi (comorbilità, allergie, terapie recenti, viaggio recente) è determinante

Limitazioni

Le raccomandazioni antibiotiche variano in base al contesto epidemiologico locale: le resistenze di S. pneumoniae alle penicilline variano tra regioni italiane.
In pazienti con precedenti di polmonite da Legionella o in cluster epidemici, la copertura empirica per Legionella deve essere sempre inclusa.
La terapia orale nei pazienti con CURB-65 = 2 ricoverati è appropriata solo in pazienti che tollerano la via orale e non hanno fattori di assorbimento ridotto.

Domande Frequenti

Con CURB-65 = 1, posso prescrivere l'amoxicillina da sola senza coprire gli atipici? In pazienti giovani senza comorbilità, con quadro radiologico di polmonite lobare tipica, l'amoxicillina da sola è appropriata. Nei pazienti con età > 65 anni, comorbilità o quadro clinico atipico (tosse secca, cefalea, mialgie), aggiunge un macrolide o usa un fluorochinolone respiratorio.

Quando usare i fluorochinoloni rispiratori come prima scelta nella CAP? In pazienti con allergia ai beta-lattamici, BPCO, assunzione recente di beta-lattamici (nei 3 mesi precedenti), sospetto di pneumococco resistente, o quadro misto tipico-atipico. I fluorochinoloni respiratori non devono essere usati di routine come prima scelta nella polmonite lieve.

Devo fare il test di Legionella prima di iniziare la terapia? Nei pazienti ricoverati con CURB-65 ≥ 3, l'antigene urinario di Legionella dovrebbe essere eseguito al ricovero. Non ritardare l'inizio della terapia — usa una copertura che includa Legionella (macrolide o fluorochinolone) in attesa del risultato.