Scala di Padua e Controindicazioni alla Profilassi: Rischio Emorragico
La Scala di Padua identifica i pazienti ad alto rischio TEV, ma la decisione sulla profilassi farmacologica richiede anche la valutazione del rischio emorragico. In alcuni pazienti, il rischio di sanguinamento supera il beneficio della profilassi anticoagulante: in questi casi, la profilassi meccanica è l'alternativa.
Score di Padova (Padova Score) - Rischio TEV
Valutazione del rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti medici ospedalizzati secondo i Criteri di Padova.
Controindicazioni assolute alla profilassi farmacologica
- Emorragia attiva maggiore (emorragia gastrointestinale attiva, emorragia intracranica recente)
- Trombocitopenia grave (PLT inferiori a 50.000/mm³)
- Coagulopatia severa (INR superiore a 2,5 non in terapia anticoagulante, aPTT prolungato)
- Chirurgia intracranica o spinale recente (nelle prime 24–48 ore)
- Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) attiva (usare fondaparinux o argatroban)
Fattori di rischio emorragico (score IMPROVE-HEM)
Lo score IMPROVE-HEM valuta il rischio di sanguinamento in ospedale nei pazienti medici:
| Fattore | Punteggio |
|---|---|
| Ulcera gastroduodenale attiva | 4,5 |
| Sanguinamento nei 3 mesi precedenti | 4 |
| PLT inferiori a 50.000/mm³ | 4 |
| Età superiore a 85 anni | 3,5 |
| Insufficienza epatica (INR >1,5) | 2,5 |
| CrCl inferiore a 30 mL/min | 2,5 |
| Ricovero in UTI o UTIR | 2,5 |
| Catetere venoso centrale | 2 |
| Artrite reumatoide | 2 |
| Cancro attivo | 2 |
| Sesso maschile | 1 |
Score IMPROVE-HEM elevato (superiore a 7) indica alto rischio emorragico: valutare la profilassi meccanica in alternativa.
Quando bilanciare rischio TEV e rischio emorragico
La decisione sulla profilassi è difficile quando sia il rischio TEV (Padua ≥4) che il rischio emorragico (IMPROVE-HEM alto) sono elevati. In questi casi:
- Privilegiare la profilassi meccanica (compressione pneumatica intermittente)
- Rivalutare quotidianamente il bilancio rischio-beneficio
- Appena il rischio emorragico si riduce (sospensione dell'emorragia, recupero piastrinico), valutare l'avvio della profilassi farmacologica
Profilassi meccanica come alternativa
Compressione pneumatica intermittente (CPI): Riduce il rischio di TVP del 50–60% rispetto all'assenza di profilassi. Non aumenta il rischio emorragico. Indicata come prima scelta quando la profilassi farmacologica è controindicata.
Calze elastiche a compressione graduata: Efficacia inferiore alla CPI per la TVP prossimale. Utili in combinazione con la profilassi farmacologica ma non raccomandate come unica misura nei pazienti ad alto rischio.
Domande frequenti
Un paziente con Padua score 5 e ulcera gastrica attiva: solo profilassi meccanica? Sì. L'ulcera gastrica attiva è una controindicazione alla profilassi farmacologica. La compressione pneumatica intermittente è indicata. Alla risoluzione dell'ulcera e dopo la stabilizzazione clinica, la profilassi farmacologica può essere rivalutata.
Dopo quanto tempo dalla chirurgia intracranica si può avviare la profilassi farmacologica? Le linee guida indicano generalmente una finestra di 24–48 ore dopo la neurochirurgia per le procedure a rischio emorragico basso. Per le craniotomie ad alto rischio, la finestra può estendersi a 72 ore o più. La decisione va condivisa con il neurochirurgo.
Quand'è appropriato sospendere la profilassi farmacologica durante il ricovero? La profilassi va sospesa tempestivamente in caso di comparsa di sanguinamento attivo, caduta significativa delle piastrine o procedure invasive imminenti. Va poi ripresa non appena il rischio emorragico si riduce.
Calcola il rischio TEV e bilancia il rischio emorragico
Accedi alla Scala di Padua su Mediately per la stratificazione del rischio TEV nei pazienti medici ricoverati.
