PESI e Dimissione Precoce nell'Embolia Polmonare a Basso Rischio

Le linee guida ESC 2019 per l'embolia polmonare introducono una raccomandazione di Classe IIa (livello di evidenza A) a favore della dimissione precoce e del trattamento domiciliare nei pazienti a basso rischio adeguatamente selezionati. Il PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) rappresenta lo strumento prognostico centrale per identificare questa categoria di pazienti.

Calcola il PESI →

Criteri PESI per la Selezione al Trattamento Ambulatoriale

I pazienti con PESI Classe I (punteggio <= 65) o Classe II (66-85) rientrano nella categoria a basso rischio e costituiscono il punto di partenza per la valutazione di eleggibilità alla gestione domiciliare.

Classe PESI	Punteggio	Mortalità a 30 giorni	Candidabilità ambulatoriale
I	<= 65	< 1,6%	Potenzialmente eleggibile
II	66-85	1,7-3,5%	Potenzialmente eleggibile
III	86-105	3,2-7,1%	Non indicato di routine
IV-V	> 105	> 4%	Ricovero necessario

Algoritmo ESC 2019: Oltre il Solo PESI

Il punteggio PESI basso (Classi I-II) o sPESI = 0 è la condizione necessaria ma non sufficiente per la dimissione precoce. Le linee guida ESC 2019 indicano di verificare ulteriori criteri:

Assenza di instabilità emodinamica
Assenza di disfunzione del ventricolo destro (ecocardiografia o angio-TC)
Assenza di elevazione dei biomarcatori cardiaci (troponina)
Condizioni sociali adeguate: supporto familiare, domicilio idoneo, telefono accessibile
Possibilità di follow-up ravvicinato entro 24-48 ore dalla dimissione
Compliance prevedibile alla terapia anticoagulante orale (preferibilmente con DOAC)
Assenza di condizioni che i criteri HESTIA escluderebbero (dolore grave, rischio di sanguinamento, insufficienza renale severa, ecc.)

Indice di gravità dell’embolia polmonare (PESI)

Predice la mortalità a 30 giorni dei pazienti con embolia polmonare

Rispondi a tutte le domande per vedere il risultato

Caratteristiche demografiche

Età

anni

Sesso

Comorbidità

Anamnesi di neoplasia

Anamnesi d'insufficienza cardiaca

Anamnesi di patologia polmonare cronica

Esami clinici

Polso arterioso ≥ 110 battiti/min

Pressione sistolica < 100 mmHg

Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min

Temperatura corporea < 36°C

Alterazione dello stato mentale

Definita come disorientamento, letargia, stato stuporoso o coma.

Saturazione dell'ossigeno arterioso < 90 %

Con e senza la somministrazione di ossigeno supplementare

Quando Usare Questo Strumento

Nella valutazione iniziale del paziente con EP confermata in Pronto Soccorso o in reparto
Per strutturare il processo decisionale sulla sede di cura in modo documentato e trasparente
Come strumento di supporto nelle discussioni multidisciplinari sulla gestione dell'EP
Per la comunicazione strutturata tra il medico del Pronto Soccorso e il consulente internista o pneumologo

Limitazioni

Il PESI basso da solo non è sufficiente per decidere la dimissione: devono essere soddisfatti anche i criteri clinici e sociali indicati dalle linee guida ESC
I criteri HESTIA e i criteri ESC non sono intercambiabili: uno studio di non inferiorità (HESTIA vs sPESI) ha mostrato risultati comparabili, ma i due algoritmi differiscono nei criteri specifici applicati
La disponibilità di follow-up precoce e di anticoagulazione con DOAC è un prerequisito operativo che dipende dall'organizzazione del sistema sanitario locale
Nei pazienti oncologici, anziani fragili o con comorbidità multiple, la soglia per la gestione domiciliare va considerata con maggiore cautela

Domande Frequenti

Quale anticoagulante usare nei pazienti con EP dimessi precocemente? Le linee guida ESC 2019 raccomandano i DOAC (apixaban o rivaroxaban) per i pazienti con EP a basso rischio avviati al trattamento domiciliare, con raccomandazione di Classe IA. Per le indicazioni specifiche di dosaggio e le eccezioni (insufficienza renale, neoplasia, ecc.), consulta le linee guida e la scheda tecnica del farmaco prescelto.

Quale differenza c'è tra i criteri HESTIA e l'algoritmo PESI/ESC per la selezione dei pazienti domiciliari? I criteri HESTIA sono una checklist di 11 criteri di esclusione clinici e sociali: se tutti negativi, il paziente è eleggibile al trattamento domiciliare indipendentemente dallo score PESI. L'algoritmo ESC combina invece PESI/sPESI con la valutazione del ventricolo destro e dei biomarcatori. Uno studio randomizzato (Lancet 2017) ha dimostrato la non inferiorità di HESTIA rispetto all'algoritmo sPESI-based. Entrambi gli approcci sono considerati validi: la scelta dipende dalle preferenze istituzionali. Consulta le linee guida per i dettagli.

Se il paziente ha PESI Classe I ma ha un cancro attivo, può essere dimesso? La neoplasia attiva è già incorporata nel calcolo PESI come variabile ad alto peso (+30 punti). Tuttavia, nei pazienti oncologici, la gestione dell'EP presenta complessità aggiuntive (interazioni farmacologiche, rischio di sanguinamento, uso di EBPM vs DOAC) che rendono necessaria una valutazione individualizzata. Consulta le linee guida specifiche per l'EP in oncologia.