PESI e Scelta dell'Anticoagulante nell'EP: DOAC o Eparina
Il PESI orienta non solo il setting di cura (domiciliare vs ospedaliero vs terapia intensiva) ma anche l'impostazione della terapia anticoagulante nell'embolia polmonare acuta. La scelta tra DOAC e eparina dipende dalla classe PESI, dalla stabilità emodinamica e dalle caratteristiche del paziente.
Anticoagulazione per Classe PESI
PESI I–II (basso rischio): DOAC come Prima Scelta
In pazienti emodinamicamente stabili con PESI I–II, i DOAC (apixaban, rivaroxaban) sono la prima scelta per semplicità di gestione e possibilità di trattamento domiciliare:
| Farmaco | Schema per EP |
|---|---|
| Rivaroxaban | 15 mg × 2/die × 21 giorni, poi 20 mg × 1/die |
| Apixaban | 10 mg × 2/die × 7 giorni, poi 5 mg × 2/die |
| Dabigatran | 150 mg × 2/die (preceduto da 5–10 gg di EBPM) |
| Edoxaban | 60 mg × 1/die (preceduto da 5–10 gg di EBPM) |
PESI III (rischio intermedio): Eparina EV o EBPM
In pazienti con PESI III, la valutazione della funzione ventricolare destra (ecocardiografia) e dei biomarcatori (troponina, BNP/NT-proBNP) orienta la strategia:
- Se VD normale e biomarkers negativi: DOAC possibile
- Se VD disfunzionale o biomarkers positivi: EBPM SC o eparina EV; considerare PESI IV-equivalent con rischio di deterioramento
PESI IV–V (rischio alto/molto alto): Eparina EV
Nei pazienti con PESI IV–V ed emodinamica stabile: EBPM SC o eparina EV come ponte a lungo termine con DOAC o AVK.
In caso di instabilità emodinamica (PA < 90 mmHg, shock): eparina ENF EV in bolo + infusione continua come bridge alla trombolisi o trombectomia.
Indice di gravità dell’embolia polmonare (PESI)
Predice la mortalità a 30 giorni dei pazienti con embolia polmonare
Caratteristiche demografiche
Comorbidità
Esami clinici
Quando l'Eparina Non Frazionata è Obbligatoria
L'ENF EV è indispensabile in:
- EP massiva con instabilità emodinamica (candidati alla trombolisi)
- Insufficienza renale grave (CrCl < 15–20 mL/min — EBPM/DOAC controindicati)
- EP in gravidanza (assieme alle EBPM; DOAC controindicati)
- Controindicazioni assolute ai DOAC (meccaniche cardiache, sindrome da anticorpi antifosfolipidi triplo-positiva)
Durata della Terapia Anticoagulante nell'EP
| Causa dell'EP | Durata |
|---|---|
| EP provocata (chirurgia, immobilizzazione) | 3 mesi |
| EP non provocata (idiopatica) | Almeno 3 mesi, poi rivalutare |
| EP recidivante idiopatica | Anticoagulazione indefinita |
| EP in neoplasia attiva | DOAC per tutta la durata (apixaban, rivaroxaban) |
Limitazioni
- I DOAC sono controindicati in gravidanza, con protesi valvolari meccaniche e nella sindrome da antifosfolipidi triplo-positiva.
- Il PESI non è lo strumento decisionale per la trombolisi: questa è determinata dalla stabilità emodinamica, non dal punteggio.
- I DOAC riducono il rischio di EP recidivante in modo simile all'eparina/AVK ma con minor rischio di sanguinamento maggiore.
Domande Frequenti
Un paziente con EP confermata, PESI I e SpO₂ 96%: posso dargli il DOAC e dimettere direttamente? Sì, in pazienti con PESI I–II, nessuna comorbilità grave, SpO₂ > 90%, supporto domiciliare adeguato e compliance certa. La dimissione precoce (entro 24 ore) con DOAC è supportata da linee guida ESC 2019 e studi (HOME-PE, MERCURY PE). Verifica i criteri HESTIA prima della dimissione.
Rivaroxaban o apixaban per l'EP: quale preferire? Entrambi sono approvati per l'EP acuta. La scelta dipende dal profilo del paziente: apixaban ha meno interazioni gastrointestinali e un'unica dose di attacco orale; rivaroxaban richiede l'assunzione con il pasto. Negli anziani e nei pazienti con rischio emorragico GI, apixaban è spesso preferito.
In un paziente con EP e FA: uso lo stesso DOAC per entrambe le indicazioni? Sì. I DOAC approvati per l'EP (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) sono gli stessi approvati per la FA. La dose usata nella fase acuta dell'EP (con lo schema di attacco) è diversa da quella per la FA: consulta le schede tecniche per lo schema corretto.
Fonti
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020.
- Aujesky D, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005.
- Jiménez D, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism (HESTIA). Arch Intern Med. 2010.
