PESI e DOAC: Gestione Acuta dell'Embolia Polmonare con Anticoagulanti Orali
I DOAC (anticoagulanti orali diretti) hanno trasformato la gestione dell'embolia polmonare acuta, rendendo possibile il trattamento ambulatoriale dei pazienti a basso rischio e semplificando la terapia in quelli a rischio intermedio. Il PESI è lo strumento chiave per selezionare i pazienti candidati alla terapia orale fin dall'esordio.
Indice di gravità dell’embolia polmonare (PESI)
Predice la mortalità a 30 giorni dei pazienti con embolia polmonare
Caratteristiche demografiche
Comorbidità
Esami clinici
DOAC approvati per la terapia dell'EP acuta
| DOAC | Schema per EP acuta | Schema a lungo termine |
|---|---|---|
| Rivaroxaban | 15 mg × 2/die per 21 giorni | 20 mg × 1/die con il pasto |
| Apixaban | 10 mg × 2/die per 7 giorni | 5 mg × 2/die |
| Dabigatran | EBPM per 5–10 giorni → 150 mg × 2/die | 150 mg × 2/die |
| Edoxaban | EBPM per 5–10 giorni → 60 mg × 1/die | 60 mg × 1/die |
Rivaroxaban e apixaban possono essere avviati direttamente senza EBPM iniziale (vantaggioso per la gestione ambulatoriale).
Pazienti candidati al trattamento ambulatoriale con DOAC
Secondo le linee guida ESC 2019, il trattamento ambulatoriale è possibile in pazienti con:
- PESI classe I o II (o sPESI = 0)
- Assenza di disfunzione del VD (ecocardiografia o angio-TC)
- Troponina e NT-proBNP nella norma
- Condizioni cliniche stabili (saturazione >90% in aria ambiente, PAS >100 mmHg)
- Adeguato supporto domiciliare e capacità di compliance alla terapia orale
- Assenza di controindicazioni ai DOAC (gravidanza, IRC grave, rischio emorragico alto)
Quando preferire l'eparina ai DOAC
- EP ad alto rischio (shock/ipotensione): eparina non frazionata EV; i DOAC sono controindicati nella fase acuta instabile
- Gravidanza: EBPM; i DOAC sono controindicati
- EP in pazienti oncologici con alto rischio emorragico gastrointestinale: EBPM è preferita
- IRC grave (CrCl <30 mL/min per dabigatran, edoxaban; CrCl <15 per rivaroxaban, apixaban): EBPM o VKA
- Chirurgia recente ad alto rischio emorragico
Vantaggi dei DOAC per la gestione dell'EP
- Avvio immediato senza sovrapposizione con EBPM (rivaroxaban, apixaban)
- Eliminazione del monitoraggio INR
- Profilo di sicurezza favorevole rispetto al warfarin (minor rischio di emorragia intracranica)
- Possibilità di gestione ambulatoriale con riduzione dei costi e dei rischi ospedalieri
Domande frequenti
PESI classe II con troponina borderline: DOAC o ricovero? Con troponina borderline, il paziente non rientra nel profilo di basso rischio per la dimissione precoce. La valutazione ecocardiografica del VD e il monitoraggio clinico nelle prime 24–48 ore in ambiente ospedaliero sono raccomandati. Il DOAC può essere avviato durante il ricovero.
Quando avviare il DOAC se il paziente è già in terapia con EBPM? Il passaggio da EBPM a DOAC (dabigatran, edoxaban) si effettua al momento della somministrazione programmata dell'EBPM successiva. Per rivaroxaban e apixaban, il passaggio può avvenire in qualsiasi momento, dato che hanno un'azione rapida.
EP e fibrillazione atriale concomitante: stesso DOAC? Sì. I DOAC approvati per l'EP sono gli stessi utilizzati per la FA. La dose per l'EP acuta (dose iniziale più alta) viene poi ridotta alla dose di mantenimento standard per la FA (rivaroxaban 20 mg, apixaban 5 mg × 2) dopo la fase acuta.
Calcola il PESI per selezionare il percorso terapeutico
Accedi al calcolatore PESI su Mediately per la stratificazione del rischio e la selezione dei pazienti candidati ai DOAC.
