PESI e Stratificazione ESC dell'Embolia Polmonare: Rischio Basso, Intermedio, Alto
Le linee guida ESC 2019 per l'embolia polmonare integrano il PESI con i marker di danno cardiaco (troponina, NT-proBNP) e la valutazione della disfunzione del ventricolo destro (ecocardiografia o angio-TC) per una stratificazione a quattro livelli: rischio basso, intermedio-basso, intermedio-alto e alto.
Indice di gravità dell’embolia polmonare (PESI)
Predice la mortalità a 30 giorni dei pazienti con embolia polmonare
Caratteristiche demografiche
Comorbidità
Esami clinici
Algoritmo di stratificazione ESC 2019
Rischio alto (EP massiva): Shock o ipotensione (PAS <90 mmHg) → Rivascolarizzazione immediata (trombolisi o embolectomia); DOAC controindicati nella fase acuta; anticoagulazione con eparina non frazionata EV.
Rischio intermedio-alto: PESI III–V (o sPESI ≥1) + disfunzione del VD all'imaging + troponina elevata → Ricovero con monitoraggio; trombolisi di salvataggio se deterioramento emodinamico.
Rischio intermedio-basso: PESI III–V (o sPESI ≥1) + uno solo tra: disfunzione del VD O troponina elevata (non entrambi) → Ricovero ordinario; anticoagulazione standard.
Rischio basso: PESI I–II (o sPESI 0) + no disfunzione del VD + no troponina elevata → Dimissione precoce o gestione ambulatoriale con DOAC.
Perché i marker aggiunti al PESI migliorano la stratificazione
Il PESI stima la mortalità a 30 giorni ma non cattura direttamente il rischio di deterioramento emodinamico precoce:
- Troponina elevata: indica danno miocardico del VD; predice instabilità emodinamica nelle prime ore
- NT-proBNP elevato: indica sovraccarico del VD; valore predittivo negativo alto se normale
- Disfunzione del VD all'eco: rapporto VD/VS >0,9, movimento paradosso del setto, ipocinesia della parete libera del VD; predice outcome peggiore
Scelta della terapia per categoria di rischio
| Categoria ESC | Terapia anticoagulante | Reperfusione |
|---|---|---|
| Alto | Eparina non frazionata EV | Trombolisi sistemica; cateter-directed; chirurgia |
| Intermedio-alto | EBPM o fondaparinux; UFH se instabilità | Monitoraggio; trombolisi di salvataggio |
| Intermedio-basso | DOAC o EBPM | Non indicata |
| Basso | DOAC (rivaroxaban, apixaban) | Non indicata |
Limiti dell'integrazione PESI + marker
- Non tutti i centri hanno accesso rapido all'ecocardiografia nelle prime ore dall'EP
- Il PESI alto con troponina borderline può creare incertezza: la decisione va integrata con il quadro clinico complessivo
- In gravidanza, la stratificazione ESC standard non è applicabile; la gestione segue criteri specifici
Domande frequenti
PESI classe III, troponina positiva, VD non dilatato all'eco: quale categoria ESC? Con PESI ≥III e troponina elevata ma senza disfunzione del VD all'imaging, il paziente rientra nel rischio intermedio-basso. Il ricovero ordinario con anticoagulazione standard è indicato; la trombolisi non è raccomandata di routine.
Quando indicare la trombolisi nell'EP? La trombolisi sistemica è raccomandata nelle linee guida ESC per l'EP ad alto rischio (shock/ipotensione) con conferma imaging quando fattibile. Nell'EP intermedio-alta, la trombolisi di salvataggio è riservata ai casi con deterioramento emodinamico nonostante anticoagulazione.
I DOAC si possono usare nell'EP intermedio-alta? Non nella fase acuta di instabilità emodinamica. In pazienti emodinamicamente stabili con rischio intermedio-alto, i DOAC (rivaroxaban, apixaban) possono essere avviati dopo la fase acuta, in sostituzione dell'EBPM.
Calcola il PESI e integra la stratificazione ESC
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