PESI ed Embolia Polmonare Massiva: Trombolisi Sistemica e Trombectomia

Nella embolia polmonare massiva (EP ad alto rischio), il PESI raggiunge punteggi molto elevati (classe IV–V) per l'instabilità emodinamica, la tachicardia e le alterazioni dello stato mentale incluse nel calcolo. Tuttavia, la decisione sulla trombolisi dipende dalla presenza di shock o ipotensione persistente, non dal punteggio PESI isolato.

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Definizione di EP ad Alto Rischio (ESC 2019)

L'EP ad alto rischio è definita dalla presenza di:

Shock ostruttivo: PA sistolica < 90 mmHg per > 15 minuti dopo adeguata volemia
Arresto cardiaco: necessità di rianimazione cardiopolmonare
Ipotensione persistente: PA sistolica < 90 mmHg o calo ≥ 40 mmHg rispetto al basale

In questi pazienti, il PESI è invariabilmente in classe IV o V — la stratificazione prognostica è già chiara clinicamente e il PESI non aggiunge informazioni per la decisione sulla trombolisi.

Trombolisi Sistemica nell'EP Massiva

Indicazione principale: EP ad alto rischio con shock o arresto cardiaco senza controindicazioni assolute.

Schema di trombolisi:

Alteplase (rt-PA) 100 mg in 2 ore: lo schema standard internazionale
Alteplase 0,6 mg/kg in 15 minuti (max 50 mg): in arresto cardiaco — somministrazione rapida
Streptochinasi: meno usata; maggior rischio di reazioni allergiche

Risposta attesa:

Miglioramento emodinamico in 30–60 minuti dal completamento
Riduzione della disfunzione VD all'eco nelle ore successive
Mortalità ridotta del 55% rispetto all'eparina da sola in EP massiva

Indice di gravità dell’embolia polmonare (PESI)

Predice la mortalità a 30 giorni dei pazienti con embolia polmonare

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Caratteristiche demografiche

Età

anni

Sesso

Comorbidità

Anamnesi di neoplasia

Anamnesi d'insufficienza cardiaca

Anamnesi di patologia polmonare cronica

Esami clinici

Polso arterioso ≥ 110 battiti/min

Pressione sistolica < 100 mmHg

Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min

Temperatura corporea < 36°C

Alterazione dello stato mentale

Definita come disorientamento, letargia, stato stuporoso o coma.

Saturazione dell'ossigeno arterioso < 90 %

Con e senza la somministrazione di ossigeno supplementare

Controindicazioni alla Trombolisi

Assolute:

Ictus emorragico o stroke di natura sconosciuta in qualsiasi momento
Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
Neoplasia maligna del SNC
Trauma cranico o chirurgia cranio-spinale nelle ultime 3 settimane
Sanguinamento gastrointestinale nell'ultimo mese
Sanguinamento attivo (non le mestruazioni)
Coagulopatia nota non correlata all'EP

Relative (pesare con l'urgenza clinica):

PA sistolica > 180 mmHg alla presentazione
Chirurgia maggiore nelle ultime 3 settimane
Iniezioni in siti non comprimibili nelle ultime 3 settimane
Gravidanza o prima settimana post-partum
Resuscitazione cardiopolmonare traumatica

Trombectomia e Embolectomia

Trombectomia percutanea (cateter-directed therapy, CDT):

Alternativa alla trombolisi quando questa è controindicata o inefficace
Disponibile in centri specializzati con team PERT (Pulmonary Embolism Response Team)
Tecniche: aspirazione, frammentazione meccanica, trombolisi locale a basso dosaggio

Embolectomia chirurgica:

Riservata a casi con controindicazioni assolute alla trombolisi + fallimento dell'anticoagulazione
Centro con chirurgia cardiaca e CEC disponibile

Limitazioni

Il PESI non è lo strumento decisionale per la trombolisi: questa si basa esclusivamente sulla stabilità emodinamica.
Nella EP submassiva (PESI III–IV con disfunzione VD), la trombolisi di "salvataggio" è controversa e non raccomandata di routine.
Il rischio di sanguinamento maggiore della trombolisi (incluso ICH 1–2%) supera il beneficio in pazienti stabili con EP submassiva.

Domande Frequenti

Un paziente con PESI V e PA 100/60 mmHg stabile: faccio la trombolisi? No. L'instabilità emodinamica (shock, PA < 90 mmHg persistente) è il trigger per la trombolisi, non il punteggio PESI. Un PESI V con PA stabile a 100 mmHg è un'EP ad alto rischio senza indicazione alla trombolisi — trattamento con eparina EV e monitoraggio intensivo.

Posso fare la trombolisi se il paziente ha avuto un ictus ischemico 4 mesi fa? Questo è uno scenario di controindicazione assoluta (ictus ischemico entro 6 mesi). Anche in EP massiva con shock, la trombolisi è controindicata. In questo caso, considera l'embolectomia chirurgica o la trombectomia percutanea come alternativa.

Dopo la trombolisi, quando inizio l'anticoagulazione? Generalmente, il passaggio all'eparina viene eseguito 2–4 ore dopo la trombolisi con alteplase, verificando che il PTT si sia ridotto sufficientemente. La tempistica esatta dipende dal protocollo del centro e dalla risposta clinica.