Scala Padua e Scelta dell'Eparina: EBPM o Fondaparinux nella Profilassi TEV

Un Padua Prediction Score ≥ 4 indica l'alto rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti medici ospedalizzati e la necessità di profilassi farmacologica. La scelta tra eparine a basso peso molecolare (EBPM) e fondaparinux dipende dalle caratteristiche del paziente, dalla funzione renale e dalle controindicazioni individuali.

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Farmaci per la Profilassi TEV nei Pazienti Medici

EBPM — Prima Scelta in Quasi Tutti i Contesti

Le EBPM sono i farmaci di prima scelta per la profilassi del TEV nei pazienti medici. Le più utilizzate in Italia:

Farmaco	Dose profilattica	Frequenza
Enoxaparina	4000 UI (40 mg)	1 volta/die s.c.
Nadroparina	2850 UI (0,3 mL) se peso < 70 kg; 3800 UI (0,4 mL) se ≥ 70 kg	1 volta/die s.c.
Dalteparina	5000 UI	1 volta/die s.c.

Fondaparinux — Alternativa in Situazioni Specifiche

Il fondaparinux (2,5 mg/die s.c.) è un inibitore selettivo del fattore Xa, indicato come alternativa alle EBPM in:

Pazienti con storia documentata di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) — il fondaparinux non cross-reagisce con gli anticorpi anti-PF4
Allergia alle EBPM (rara, non cross-allergia con fondaparinux)

Score di Padova (Padova Score) - Rischio TEV

Valutazione del rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti medici ospedalizzati secondo i Criteri di Padova.

Basso rischio di TEV

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Cancro attivo

Pazienti con metastasi locali o a distanza e/o sottoposti a chemioterapia o radioterapia nei 6 mesi precedenti.

Tromboembolismo venoso pregresso (escluse le trombosi venose superficiali)

Ipomobilità

Riposo a letto per almeno 3 giorni con possibilità di accesso autonomo al bagno (a causa delle limitazioni del paziente o su ordine del medico).

Condizione nota di trombofilia

Portatore di difetti di antitrombina, proteina C o S, fattore V di Leiden, mutazione G20210A della protrombina, sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.

Trauma e/o chirurgia recente (≤ 1 mese)

Età ≥ 70 anni

Insufficienza cardiaca e/o respiratoria

Infarto miocardico acuto o ictus ischemico

Infezione acuta e/o patologia reumatica

Obesità (BMI ≥ 30)

Trattamento ormonale in atto

Adattamento in Base alla Funzione Renale

Le EBPM e il fondaparinux sono eliminati principalmente per via renale: la funzione renale è determinante per la scelta e il dosaggio:

CrCl (mL/min)	EBPM	Fondaparinux
≥ 30	Dose standard	Dose standard (2,5 mg)
20–30	Riduzione dose; monitoraggio anti-Xa	Controindicato (accumulo)
< 20	Eparina non frazionata (ENF)	Controindicato
Dialisi	ENF	Controindicato

Quando Preferire l'Eparina Non Frazionata (ENF)

In pazienti con grave insufficienza renale (CrCl < 20 mL/min) o in dialisi, l'ENF è il farmaco di scelta per la profilassi del TEV:

Dose profilattica: 5000 UI s.c. 2–3 volte/die
Non richiede aggiustamento renale (non è eliminata per via renale)
Monitoraggio PTT non necessario per la dose profilattica

Durata della Profilassi

Per tutta la durata del ricovero ospedaliero
Prolungamento post-dimissione (7–14 giorni) indicato in pazienti con mobilità ridotta persistente, cancer-associated thrombosis, o secondo i protocolli locali

Limitazioni

La scala Padua stratifica il rischio TEV, ma non indica automaticamente quale farmaco usare: la valutazione della funzione renale e del rischio emorragico sono passaggi essenziali.
L'efficacia e la sicurezza comparativa tra EBPM e fondaparinux nella profilassi dei pazienti medici sono equivalenti nei principali studi randomizzati (ARTEMIS).
Il monitoraggio dell'anti-Xa non è necessario di routine per la profilassi con EBPM, ma è indicato nei pazienti obesi (> 100 kg), in gravidanza e con CrCl 20–30 mL/min.

Domande Frequenti

Con Padua score 5 e CrCl 25 mL/min, quale farmaco uso? Con CrCl < 30 mL/min, le EBPM si accumulano e il rischio emorragico aumenta. In questa situazione, l'eparina non frazionata (ENF) 5000 UI s.c. 2–3 volte/die è la scelta più sicura. Il fondaparinux è controindicato con CrCl < 30 mL/min per accumulo eccessivo.

Devo monitorare l'anti-Xa in un paziente obeso (110 kg) che riceve enoxaparina profilattica? In pazienti con peso > 100 kg, alcuni protocolli raccomandano il monitoraggio dell'anti-Xa o l'aggiustamento della dose (es. enoxaparina 60 mg/die invece di 40 mg/die). Consulta il protocollo locale per la profilassi TEV nel paziente obeso.

Il fondaparinux ha lo stesso profilo di sicurezza dell'enoxaparina nella profilassi TEV? Sì. Lo studio ARTEMIS ha dimostrato che fondaparinux 2,5 mg/die è superiore a placebo e non inferiore a enoxaparina per la prevenzione del TEV nei pazienti medici ospedalizzati. Il profilo emorragico è comparabile.