SCORE2 e Terapia Antipertensiva: Quando Iniziare nella Prevenzione Primaria
La pressione arteriosa sistolica è uno dei quattro fattori che entrano nel calcolo del SCORE2, ma la decisione di avviare la terapia farmacologica antipertensiva dipende dalla combinazione tra il valore assoluto di pressione e il rischio cardiovascolare globale stimato con SCORE2.
Algoritmo Decisionale: SCORE2 + PA nella Pratica Clinica
Le linee guida ESH 2023 per l'ipertensione definiscono il trattamento farmacologico in base a:
| PA sistolica | SCORE2 | Trattamento |
|---|---|---|
| < 130 mmHg | Qualsiasi | Solo stile di vita |
| 130–139 mmHg | < 5% | Solo stile di vita per 3–6 mesi |
| 130–139 mmHg | ≥ 5% | Considerare farmacoterapia + stile di vita |
| 140–159 mmHg | < 5% (basso rischio) | Stile di vita per 3–6 mesi; poi farmaco se non a target |
| 140–159 mmHg | ≥ 5% (moderato-alto) | Farmacoterapia + stile di vita |
| ≥ 160 mmHg | Qualsiasi | Farmacoterapia immediata |
Obiettivi di Pressione Arteriosa in Prevenzione Primaria
Le linee guida ESC/ESH 2023 raccomandano un target uniforme:
- PA sistolica < 130 mmHg come obiettivo generale in adulti con ipertensione (se tollerata)
- PA sistolica 130–139 mmHg come range accettabile in anziani (≥ 65 anni) con fragilità
- Nei pazienti con SCORE2 molto alto: intensificare il trattamento per raggiungere PA < 130 mmHg
Calcolatore SCORE2 e SCORE2-OP – Rischio cardiovascolare a 10 anni (ESC 2021)
Valutazione del rischio a 10 anni di eventi CV fatali e non fatali in popolazioni non trattate secondo le linee guida ESC.
• Paesi a basso rischio: Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svizzera, Paesi Bassi e Regno Unito;
• Paesi a rischio moderato: Austria, Cipro, Finlandia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portogallo, San Marino, Slovenia e Svezia;
• Paesi ad alto rischio: Albania, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Repubblica Ceca, Estonia, Ungheria, Kazakistan, Polonia, Slovacchia e Turchia;
• Paesi a rischio molto alto: Algeria, Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bulgaria, Egitto, Georgia, Kirghizistan, Lettonia, Libano, Libia, Lituania, Montenegro, Marocco, Repubblica di Moldova, Romania, Federazione Russa, Serbia, Siria, Repubblica Federale di Macedonia, Tunisia, Ucraina e Uzbekistan.
SCORE2: rischio cardiovascolare decennale
Modifiche dello Stile di Vita: Il Primo Intervento
Prima di avviare il farmaco antipertensivo, le modifiche dello stile di vita rimangono essenziali e possono ridurre la PA sistolica di 5–15 mmHg:
| Intervento | Riduzione PA sistolica stimata |
|---|---|
| Riduzione del sodio (< 5 g/die di sale) | -3–5 mmHg |
| Dieta DASH o mediterranea | -5–7 mmHg |
| Attività aerobica 150 min/settimana | -5–8 mmHg |
| Riduzione del peso (-5 kg) | -3–5 mmHg |
| Riduzione dell'alcol | -3–5 mmHg |
Come il SCORE2 Cambia la Soglia di Trattamento
Un paziente con PA 138/88 mmHg (ipertensione di grado 1 borderline) e SCORE2 del 3% può essere gestito con modifiche dello stile di vita e non necessariamente con farmaci. Lo stesso paziente con SCORE2 del 12% ha indicazione al trattamento farmacologico, perché il suo profilo di rischio globale giustifica un intervento più aggressivo sulla PA.
Limitazioni
- SCORE2 calcola il rischio con la PA attuale al momento del calcolo: in pazienti già in terapia antipertensiva, il rischio cardiovascolare basale può essere sottostimato.
- La decisione terapeutica non si basa solo su una singola misura di PA: richiede la conferma della diagnosi di ipertensione con misurazioni ripetute o monitoraggio ambulatoriale (ABPM/MAAPA).
- In pazienti giovani (< 40 anni) con PA alta isolata, SCORE2 può essere inapplicabile (fascia d'età non coperta): la gestione si basa principalmente sul valore assoluto di PA e sulla classificazione ESH.
Domande Frequenti
Un paziente di 55 anni con PA 148/92 mmHg e SCORE2 4% (basso-moderato): inizio la terapia? Con SCORE2 < 5% e ipertensione di grado 1, l'approccio iniziale è la modifica dello stile di vita per 3–6 mesi. Se dopo questo periodo la PA rimane ≥ 140 mmHg, si avvia la terapia farmacologica. Con SCORE2 ≥ 5%, la farmacoterapia è più spesso raccomandata subito.
Se abbasso la PA con un antipertensivo, il SCORE2 migliorerà al prossimo calcolo? Sì, matematicamente. Inserendo una PA sistolica più bassa il SCORE2 sarà inferiore. Tuttavia, le linee guida raccomandano di misurare il SCORE2 con i valori di PA basali (non in terapia) per stimare il rischio effettivo del paziente.
Quale antipertensivo scegliere in prevenzione primaria in base al SCORE2? Il SCORE2 non determina la classe di antipertensivo. La scelta si basa su comorbilità, fattori di rischio specifici, intolleranze e costo: ACE-inibitori/ARB (in presenza di diabete, nefropatia), calcio-antagonisti (anziani, afroamericani), tiazidici (se ipervolemia). Consulta le linee guida ESH 2023 per l'algoritmo di scelta.
Fonti
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Mancia G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023.
- SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J. 2021.
