SCORE2-Diabetes e Nefropatia Diabetica: eGFR e Albuminuria nel Rischio CV
La nefropatia diabetica è il principale fattore che rende SCORE2-Diabetes inapplicabile e che eleva automaticamente il paziente alla categoria di rischio alto o molto alto, indipendentemente dal valore numerico dello score. Conoscere questi limiti è essenziale per non sottostimare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico con malattia renale.
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Quando SCORE2-Diabetes Non è Applicabile: Criteri Renali
Le linee guida ESC 2023 escludono dai casi eligibili a SCORE2-Diabetes i pazienti con:
| Condizione | Classificazione automatica |
|---|---|
| eGFR < 60 mL/min/1,73 m² (MRC stadio G3a o superiore) | Rischio alto o molto alto |
| Albuminuria categoria A2 (ACR 3–30 mg/mmol) | Rischio alto |
| Albuminuria categoria A3 (ACR > 30 mg/mmol) | Rischio molto alto |
| Combinazione eGFR 60–89 + albuminuria A2 | Rischio alto |
Perché la Nefropatia Diabetica Eleva Così Tanto il Rischio CV
La nefropatia diabetica è un potente amplificatore del rischio cardiovascolare attraverso meccanismi multipli:
- Infiammazione sistemica cronica da accumulo di prodotti di glicosilazione avanzata e tossine uremiche
- Calcificazioni vascolari da alterato metabolismo calcio-fosforo
- Ipertensione resistente spesso associata alla MRC diabetica
- Anemia che aumenta il carico cardiaco
- Disfunzione endoteliale accelerata dall'uremia e dalla proteinuria
Il rischio cardiovascolare annuo in un paziente con T2DM + macroalbuminuria supera del 2–4 volte quello di un paziente con T2DM senza nefropatia.
SCORE2-Diabetes – rischio CV nel T2DM
Rischio cardiovascolare a 10 anni nel diabete tipo 2 (ESC 2023)
• Paesi a basso rischio: Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svizzera, Paesi Bassi e Regno Unito;
• Paesi a rischio moderato: Austria, Cipro, Finlandia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portogallo, San Marino, Slovenia e Svezia;
• Paesi ad alto rischio: Albania, Bosnia ed Erzegovina, Croazia, Repubblica Ceca, Estonia, Ungheria, Kazakistan, Polonia, Slovacchia e Turchia;
• Paesi a rischio molto elevato: Algeria, Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bulgaria, Egitto, Georgia, Kirghizistan, Lettonia, Libano, Libia, Lituania, Montenegro, Marocco, Repubblica di Moldova, Romania, Federazione Russa, Serbia, Siria, Macedonia del Nord, Tunisia, Ucraina e Uzbekistan.
Rischio cardiovascolare a 10 anni nel diabete di tipo 2
Monitoraggio del Profilo Renale nel Paziente con T2DM
Secondo le linee guida KDIGO 2022 per il diabete con MRC:
| Parametro | Frequenza raccomandata |
|---|---|
| eGFR (creatinina sierica) | Almeno annuale; semestrale se MRC G3a-G3b |
| ACR (albumin-creatinine ratio) nell'urina spot | Almeno annuale |
La combinazione eGFR + albuminuria supera il solo valore di eGFR per stratificare correttamente il rischio di progressione renale e cardiovascolare.
Terapie con Effetto Nefro- e Cardioprotettivo nel T2DM
Nei pazienti con T2DM + nefropatia, oltre alle statine, sono raccomandate:
- SGLT2 inibitori (dapagliflozin, empagliflozin): riduzione della progressione della MRC e degli eventi CV — indicati fino a eGFR ≥ 20 mL/min/1,73 m² per l'indicazione renale
- Finerenone (antagonista mineralcorticoide non steroideo): riduzione del rischio CV e renale nei pazienti con T2DM + albuminuria ≥ A2
- ACE inibitori / ARB: antiproteinurici; prima scelta in presenza di albuminuria ≥ A2
Limitazioni
- SCORE2-Diabetes non include l'eGFR e l'albuminuria come variabili: in pazienti con nefropatia, lo score sottostima il rischio.
- La classificazione "automatica" come alto/molto alto rischio in presenza di nefropatia non dipende dal calcolo numerico di SCORE2-Diabetes ma dalla categorizzazione clinica delle linee guida ESC 2023.
- La gestione del paziente con T2DM + MRC avanzata richiede la collaborazione tra diabetologo e nefrologo.
Domande Frequenti
Un paziente con T2DM e eGFR 55 mL/min/1,73 m²: uso SCORE2-Diabetes? No, secondo le linee guida ESC 2023. Con eGFR < 60 mL/min/1,73 m², il paziente è già in categoria di rischio alto o molto alto per la sola MRC associata al diabete, indipendentemente dal calcolo di SCORE2-Diabetes.
Il calo dell'eGFR durante la terapia con SGLT2 è preoccupante? Un calo iniziale dell'eGFR del 10–15% nelle prime settimane di terapia con SGLT2 inibitori è un effetto fisiologico atteso (riduzione della pressione intraglomerulare) e non una ragione per sospendere il farmaco. Questo calo iniziale è in realtà associato a un effetto nefroprotettivo a lungo termine.
Quando iniziare gli SGLT2 inibitori per l'indicazione renale? Dapagliflozin e empagliflozin hanno indicazione nefroprotettiva approvata in T2DM con eGFR ≥ 20 mL/min/1,73 m². L'indicazione può essere considerata anche in assenza di scompenso glicemico, poiché il beneficio renale e CV è indipendente dall'effetto ipoglicemizzante.
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Fonti
- Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023.
- KDIGO. 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.
- SCORE2-Diabetes working group. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023.
