SCORE2 e Ipercolesterolemia Familiare: Quando lo Score Non si Applica
L'ipercolesterolemia familiare (FH) è la più comune malattia genetica del metabolismo lipidico (prevalenza 1:200–300 nella popolazione generale). In questi pazienti, il SCORE2 non è applicabile: la loro esposizione a livelli elevati di LDL fin dalla nascita comporta un rischio cardiovascolare che il modello di popolazione non cattura correttamente.
Perché il SCORE2 Non si Applica nella FH
Il SCORE2 stima il rischio cardiovascolare a 10 anni basandosi sui livelli attuali di colesterolo. Nella FH:
- L'esposizione all'LDL elevato è cumulativa e lifelong — inizia dalla nascita, non al momento della misurazione
- Un paziente con FH di 45 anni ha avuto 45 anni di LDL > 190 mg/dL, un'esposizione non catturata dal valore attuale nello score
- Le linee guida ESC classificano la FH direttamente come rischio alto o molto alto, indipendentemente dal SCORE2
Come Identificare la FH: Criteri DLCN
Il Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) score è il più usato per la diagnosi clinica di FH:
| Criterio | Punti |
|---|---|
| Familiare 1° grado con CVD precoce o LDL > 5 mmol/L | 1 |
| Xantomi tendinei o arco corneale in parenti 1° grado | 2 |
| LDL ≥ 8,5 mmol/L (≥ 330 mg/dL) | 8 |
| LDL 6,5–8,4 mmol/L (250–330 mg/dL) | 5 |
| LDL 5,0–6,4 mmol/L (190–250 mg/dL) | 3 |
| LDL 4,0–4,9 mmol/L (155–190 mg/dL) | 1 |
| Xantomi tendinei (paziente) | 6 |
| Mutazione LDL-R, ApoB, PCSK9 confermata | 8 |
Interpretazione: > 8 = FH definitiva; 6–8 = FH probabile; 3–5 = FH possibile
Calcolatore SCORE2 e SCORE2-OP – Rischio cardiovascolare a 10 anni (ESC 2021)
Valutazione del rischio a 10 anni di eventi CV fatali e non fatali in popolazioni non trattate secondo le linee guida ESC.
• Paesi a basso rischio: Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svizzera, Paesi Bassi e Regno Unito;
• Paesi a rischio moderato: Austria, Cipro, Finlandia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portogallo, San Marino, Slovenia e Svezia;
• Paesi ad alto rischio: Albania, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Repubblica Ceca, Estonia, Ungheria, Kazakistan, Polonia, Slovacchia e Turchia;
• Paesi a rischio molto alto: Algeria, Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bulgaria, Egitto, Georgia, Kirghizistan, Lettonia, Libano, Libia, Lituania, Montenegro, Marocco, Repubblica di Moldova, Romania, Federazione Russa, Serbia, Siria, Repubblica Federale di Macedonia, Tunisia, Ucraina e Uzbekistan.
SCORE2: rischio cardiovascolare decennale
Classificazione del Rischio CV nella FH (ESC 2019)
| Situazione | Categoria di rischio | Obiettivo LDL |
|---|---|---|
| FH senza altri fattori di rischio | Alto | < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) |
| FH con CVD documentata o ≥ 1 fattore di rischio aggiuntivo | Molto alto | < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) |
La terapia ipolipemizzante è indicata in tutti i pazienti con FH diagnosticata, indipendentemente dal SCORE2.
Screening a Cascata dei Familiari
Ogni paziente con diagnosi di FH dovrebbe innescare lo screening a cascata dei familiari di primo grado (figli, fratelli, genitori): il 50% dei figli eredita la mutazione in caso di FH eterozigote.
Lo screening precoce (bambini da 5–10 anni) e l'inizio precoce della terapia sono le strategie più efficaci per ridurre l'incidenza CV nei pazienti con FH.
Limitazioni
- Il DLCN score richiede valori di LDL corretti per la terapia (se il paziente è già in terapia, l'LDL va corretto per la riduzione attesa).
- La diagnosi definitiva di FH richiede idealmente la conferma genetica (mutazione del recettore LDL, ApoB o PCSK9), ma non tutti i centri hanno accesso rapido al test.
- La FH è significativamente sottodiagnosticata in Italia: si stima che solo il 15–20% dei casi stimati abbia una diagnosi.
Domande Frequenti
Un paziente con LDL 4,5 mmol/L e SCORE2 5%: posso escludere la FH? No. Un LDL 4,5 mmol/L vale 1 punto nel DLCN score. Se hai familiarità per CVD precoce, xantomi tendinei, o un parente con LDL molto alto, la probabilità di FH è significativa. Il SCORE2 non è lo strumento per valutare la FH: usa il DLCN score e considera il test genetico.
Dove inviare il paziente con sospetta FH? I centri lipidici specializzati e le UTIN cardiologiche sono il riferimento. In Italia, la Società Italiana dell'Aterosclerosi (SISA) e l'Associazione Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (AICPR) supportano la rete di centri specializzati.
La FH omozigote è diversa? Sì, è una forma molto più grave: LDL tipicamente > 500 mg/dL, aterosclerosi accelerata con eventi CV anche in età pediatrica, e richiede terapie specialistiche (LDL-aferesi, lomitapide, inclisiran). È molto rara (1:250.000–1:300.000) ma grave.
Fonti
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- Nordestgaard BG, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated. Eur Heart J. 2013.
