SCORE2 e Soglie per le Statine nella Prevenzione Primaria
Il valore SCORE2 è il parametro centrale per decidere se iniziare una terapia ipolipemizzante in prevenzione primaria negli adulti tra 40 e 69 anni senza patologia cardiovascolare nota. Le linee guida ESC 2021 definiscono soglie differenziate per fascia d'età.
Soglie SCORE2 per la Terapia con Statine (ESC 2021)
Le soglie variano per fascia d'età perché un valore assoluto di SCORE2 equivale a rischi diversi nei giovani rispetto agli adulti più anziani:
| Fascia d'età | Basso/moderato | Alto | Molto alto |
|---|---|---|---|
| 40–49 anni | < 2,5% | 2,5–7,5% | ≥ 7,5% |
| 50–59 anni | < 5% | 5–10% | ≥ 10% |
| 60–69 anni | < 7,5% | 7,5–15% | ≥ 15% |
Raccomandazione ESC per la statina:
- Basso rischio: nessuna indicazione farmacologica; modificazione dello stile di vita
- Moderato rischio: considerare la statina se LDL non raggiunge l'obiettivo con lo stile di vita
- Alto e molto alto rischio: statina raccomandata
Obiettivi LDL per Categoria di Rischio SCORE2
| Categoria SCORE2 | Obiettivo LDL |
|---|---|
| Basso | < 3,0 mmol/L (< 116 mg/dL) |
| Moderato | < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) |
| Alto | < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) con riduzione ≥ 50% |
| Molto alto | < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) con riduzione ≥ 50% |
Calcolatore SCORE2 e SCORE2-OP – Rischio cardiovascolare a 10 anni (ESC 2021)
Valutazione del rischio a 10 anni di eventi CV fatali e non fatali in popolazioni non trattate secondo le linee guida ESC.
• Paesi a basso rischio: Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svizzera, Paesi Bassi e Regno Unito;
• Paesi a rischio moderato: Austria, Cipro, Finlandia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portogallo, San Marino, Slovenia e Svezia;
• Paesi ad alto rischio: Albania, Bosnia-Erzegovina, Croazia, Repubblica Ceca, Estonia, Ungheria, Kazakistan, Polonia, Slovacchia e Turchia;
• Paesi a rischio molto alto: Algeria, Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bulgaria, Egitto, Georgia, Kirghizistan, Lettonia, Libano, Libia, Lituania, Montenegro, Marocco, Repubblica di Moldova, Romania, Federazione Russa, Serbia, Siria, Repubblica Federale di Macedonia, Tunisia, Ucraina e Uzbekistan.
SCORE2: rischio cardiovascolare decennale
Come Integrare SCORE2 con il Valore di LDL
Il SCORE2 da solo non determina la statina: il valore di LDL è essenziale per l'interpretazione pratica.
Scenario 1: SCORE2 basso + LDL molto elevato (> 5 mmol/L) → sospetta ipercolesterolemia familiare, rivaluta con DLCN score
Scenario 2: SCORE2 alto + LDL borderline (2,5 mmol/L) → la statina non è necessaria se il LDL è già all'obiettivo
Scenario 3: SCORE2 moderato + LDL 3,5 mmol/L + fumo + HTA → SCORE2 potrebbe sottostimare il rischio; considera la statina
Quando Aggiungere l'Ezetimibe alla Statina
Se con statina ad alta intensità (atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg) il LDL non raggiunge l'obiettivo:
- Aggiungi ezetimibe 10 mg/die: riduzione LDL aggiuntiva del ~18–20%
- In pazienti con rischio molto alto (SCORE2 ≥ 15% a 60–69 anni) che non raggiungono l'obiettivo con statina + ezetimibe: valuta inibitore PCSK9
Limitazioni
- Le soglie SCORE2 per la statina si applicano solo in prevenzione primaria: in prevenzione secondaria (cardiopatia ischemica, ictus, PAD), la statina è sempre indicata indipendentemente dal SCORE2.
- SCORE2 è un modello probabilistico: in pazienti giovani con SCORE2 basso ma familiarità forte per CV precoce o Lp(a) elevata, il rischio reale può essere sottostimato.
- Alcuni pazienti hanno valori di SCORE2 elevati ma già a target LDL grazie alla terapia: in questi casi il SCORE2 non è il driver per l'aggiustamento terapeutico.
Domande Frequenti
Un paziente di 52 anni con SCORE2 7% (rischio alto) e LDL 3,8 mmol/L: quale statina? Questo paziente ha indicazione alla statina ad alta intensità (obiettivo LDL < 1,8 mmol/L, riduzione ≥ 50%). Inizia con rosuvastatina 20–40 mg o atorvastatina 40–80 mg. Controlla il LDL a 4–6 settimane.
Con SCORE2 del 12% (molto alto per 55 anni), è obbligatorio lo specialista? Non obbligatoriamente. Un SCORE2 molto alto indica l'indicazione alla statina ad alta intensità, che il medico di medicina generale può prescrivere direttamente. Lo specialista (cardiologo o internista) è utile se il paziente non risponde alla terapia o richiede un inibitore PCSK9.
Il SCORE2 è uno strumento per convincere il paziente a prendere la statina? È uno degli strumenti di comunicazione del rischio. Le linee guida ESC 2021 raccomandano di esprimere il rischio in termini di frequenze naturali ("su 100 pazienti come te, X svilupperanno un evento nei prossimi 10 anni") per facilitare la decisione condivisa.
Fonti
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J. 2021.
