Efferalgan Codeine 500 mg + 30 mg tabletki musujące

Ból o średnim i dużym nasileniu, nieustępujący po zastosowaniu leków przeciwbólowych o działaniu

obwodowym (paracetamol z kodeiną nie ma wpływu na ból fantomowy, neurogenny).

Kodeina jest wskazana u młodzieży w wieku 12 lat i starszych w leczeniu ostrego bólu

o umiarkowanym nasileniu, który nie ustąpi po leczeniu innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak

paracetamol lub ibuprofen (stosowanymi w monoterapii).

Produkt leczniczy jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i starszych (o masie ciała 33 kg i powyżej).

Dawkowanie

Dorośli

Jednorazowo 1 tabletka musująca. W razie konieczności dawkę można powtarzać lecz nie częściej niż

co 6 godzin. W razie wystąpienia intensywnego bólu można przyjąć jednorazowo 2 tabletki musujące.

Zwykle nie jest konieczne stosowanie dawki dobowej większej niż 6 tabletek musujących. Jednak

w przypadku bardzo nasilonego bólu dawka dobowa może być zwiększona do maksymalnie 8 tabletek musujących. Maksymalna dawka dobowa paracetamolu, uwzględniając wszystkie produkty

zawierające paracetamol, wynosi 4 g, a kodeiny 240 mg.

Dzieci i młodzież

Dzieci w wieku poniżej 12 lat

Kodeiny nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat ze względu na ryzyko toksyczności opioidów związane ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Młodzież o masie ciała od 33 kg do 50 kg (w wieku 12 lat i powyżej)

Dawkę ustala się na podstawie masy ciała.

Zalecana dawka paracetamolu wynosi 10 do 15 mg/kg masy ciała (mc.) co 4 do 6 godzin,

do maksymalnej dawki dobowej 60 mg/kg mc./dobę (do 3 g paracetamolu dla pacjenta o masie ciała

50 kg).

Zalecana dawka kodeiny wynosi 0,5 mg/kg mc. do 1 mg/kg mc. co 6 godzin, do maksymalnej dawki dobowej kodeiny 240 mg.

Zwykle zalecana dawka produktu Efferalgan Codeine to jednorazowo 1 tabletka musująca (500 mg paracetamolu i 30 mg kodeiny). W razie konieczności dawkę można powtarzać nie częściej niż co 6 godzin. Nie stosować więcej niż 4 tabletki musujące na dobę (co odpowiada 2 g paracetamolu

i 120 mg kodeiny).

Młodzież o masie ciała powyżej 50 kg (w wieku 12 lat i powyżej)

Jednorazowo 1 tabletka musująca. W razie konieczności dawkę można powtarzać lecz nie częściej niż

co 6 godzin. W razie wystąpienia intensywnego bólu można przyjąć jednorazowo 2 tabletki musujące.

Zwykle nie jest konieczne stosowanie dawki dobowej większej niż 6 tabletek musujących, jednak w przypadku bardzo nasilonego bólu dawkę dobową można zwiększyć do maksymalnie 8 tabletek musujących (co odpowiada 4 g paracetamolu i 240 mg kodeiny).

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na działanie opioidowych leków przeciwbólowych. Dawka początkowa powinna być zmniejszona o połowę w stosunku do zwykle zalecanej dawki dla osób dorosłych. Dawkę można następnie zwiększać w zależności od tolerowania leku i potrzeb.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzonej czynności nerek istnieje ryzyko kumulacji kodeiny i paracetamolu.

U pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności nerek zalecana dawka to 1 tabletka musująca (500 mg paracetamolu i 30 mg kodeiny), a minimalny odstęp pomiędzy dawkami powinien być zgodny z następującym schematem:

Klirens kreatyniny Odstęp pomiędzy dawkami

CrCl 10 - 50 ml/min 6 godzin

CrCl < 10 ml/min 8 godzin

Niewydolność nerek u młodzieży

Młodzież z niewydolnością nerek powinna znajdować się pod ścisłą obserwacją lekarską, ze względu

na ryzyko kumulacji kodeiny i paracetamolu w organizmie.

W związku z tym odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami powinny wynosić co najmniej 8 godzin. Należy także rozważyć zmniejszenie dawki oraz uważnie kontrolować stan dziecka.

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zmniejszyć dawkę leku lub wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami. W następujących sytuacjach maksymalna dawka dobowa paracetamolu nie powinna przekroczyć 60 mg/kg mc./dobę (nie powinna przekroczyć 2 g/dobę):

• u dorosłych o masie ciała poniżej 50 kg,

• przewlekła lub wyrównana czynna choroba wątroby, zwłaszcza łagodna do umiarkowanej niewydolność wątroby,

• zespół Gilberta (rodzinna hiperbilirubinemia niehemolityczna),

• przewlekła choroba alkoholowa,

• długotrwałe niedożywienie (małe rezerwy glutationu w wątrobie),

• odwodnienie.

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy także rozważyć zmniejszenie dawki kodeiny.

Uwaga!

Nie stosować dawek większych niż zalecane.

Aby uniknąć ryzyka przedawkowania należy sprawdzić, czy inne przyjmowane jednocześnie leki

(w tym wydawane na receptę lub bez recepty) nie zawierają paracetamolu lub kodeiny. Kodeinę należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas.

Sposób podawania

Podanie doustne.

Tabletkę należy rozpuścić w wodzie. Nie należy połykać ani żuć tabletek.

Częstość stosowania

Systematyczne stosowanie produktu pozwala zapobiec okresowym nasileniom bólu lub gorączki. Odstęp pomiędzy dawkami nie może być krótszy niż 6 godzin.

Czas stosowania

Czas trwania leczenia należy ograniczyć do 3 dni i jeśli nie osiągnięto skutecznego złagodzenia bólu, pacjenci (opiekunowie) powinni zasięgnąć opinii lekarza.

• Nadwrażliwość na paracetamol lub chlorowodorek propacetamolu (prolek paracetamolu), kodeinę

  lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

• Nie stosować u dzieci o masie ciała poniżej 33 kg (w wieku poniżej 12 lat).

• Pierwszy trymestr ciąży.

  Związane z paracetamolem

• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub czynna niewyrównana choroba wątroby.

• Ciężka niewydolność nerek.

• Choroba alkoholowa.

• Leczenie inhibitorami MAO oraz w okresie do 14 dni po zakończeniu leczenia.

  Związane z kodeiną

• Stosowanie kodeiny, ze względu na jej depresyjne działanie na ośrodki oddechowe, jest

  przeciwwskazane w przypadku niewydolności oddechowej, niezależnie od stopnia jej nasilenia.

• U dzieci w wieku poniżej 12 lat ze względu na ryzyko związane z toksycznością leków

  opioidowych z powodu zmiennego i nieprzewidywalnego metabolizmu kodeiny do morfiny.

• U dzieci i młodzieży (w wieku 0 do 18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i (lub) gardłowego (adenoidektomia) w ramach leczenia zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich i zagrażających życiu działań niepożądanych (patrz punkt 4.4).

• Astma oskrzelowa lub niewydolność oddechowa (opioidy, szczególnie morfina i jej pochodne,

  w tym kodeina, mogą powodować uwalnianie histaminy).

• U kobiet karmiących piersią (patrz punkt 4.6).

• U pacjentów, o których wiadomo, że mają bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6.

• Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym: buprenorfiną, butorfanolem, nalbufiną, nalorfiną, pentazocyną (patrz punkt 4.5).

Produktu leczniczego nie należy stosować bez zalecenia lekarza.

Ten produkt leczniczy zawiera paracetamol oraz kodeinę – opioid przeciwbólowy. Aby uniknąć

ryzyka przedawkowania należy sprawdzić, czy inne przyjmowane jednocześnie leki (w tym

wydawane na receptę lub bez recepty) nie zawierają paracetamolu lub kodeiny, bądź innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kodeiny może prowadzić do uzależnienia fizycznego

i psychicznego. Dlatego nie zaleca się długotrwałego stosowania leku. Należy zachować ostrożność

podczas stosowania Efferalgan Codeine u pacjentów nadużywających i (lub) uzależnionych (w tym od narkotyków i alkoholu) lub z zaburzeniami psychicznymi (np. ciężka depresja). Nadużywanie lub

niewłaściwe stosowanie może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu (patrz punkt 4.9.

Przedawkowanie).

Ból neurogenny nie ustępuje po podaniu kodeiny i paracetamolu.

W celu usuwania bólu u dzieci kodeina może być podawana jedynie na zlecenie lekarza.

Należy szczególnie kontrolować stan świadomości dziecka (kontakt z otoczeniem): przed

podaniem leku należy sprawdzić, czy u dziecka nie występuje nadmierna lub nieprawidłowa senność.

Nie stosować dawek większych niż zalecane. Podawanie dawek paracetamolu większych niż

zalecane niesie ze sobą ryzyko bardzo ciężkiego uszkodzenia wątroby. Kliniczne, podmiotowe i przedmiotowe objawy uszkodzenia wątroby (obejmujące nagłe ostre zapalenie wątroby,

niewydolność wątroby, zastoinowe zapalenie wątroby, cytolityczne zapalenie wątroby) pojawiają się zazwyczaj po jednym do dwóch dni od przedawkowania paracetamolu, z maksymalnym nasileniem występującym zazwyczaj po 3–4 dniach.

Leczenie z zastosowaniem antidotum powinno zostać wdrożone tak szybko, jak to możliwe (patrz

punkt 4.9).

Podczas stosowania produktu nie należy pić alkoholu ani przyjmować leków zawierających

alkohol, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby oraz nasilenia działania kodeiny. Szczególne ryzyko uszkodzenia wątroby istnieje u osób długotrwale niedożywionych i regularnie pijących alkohol.

U osób uprawiających sport produkt może powodować pozytywny wynik testów antydopingowych.

Związane z kodeiną

Działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy może powodować ciężką, zagrażającą życiu depresję oddechową. Ryzyko depresji oddechowej może być zwiększone w przypadku stosowania jednocześnie innych leków oraz przez czynniki farmakogenetyczne.

Ze względu na zawartość kodeiny w czasie przyjmowania leku nie należy pić alkoholu.

Jednoczesne przyjmowanie alkoholu i kodeiny może nasilać depresyjne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Stosowanie kodeiny może nasilać istniejące nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Należy wziąć pod uwagę depresyjne działanie opioidów na ośrodkowy układ nerwowy, w tym wystąpienie depresji oddechowej oraz uspokojenie polekowe w przypadku stwierdzonych lub podejrzewanych patologii wewnątrzczaszkowych, takich jak urazy głowy lub inne uszkodzenia wewnątrzczaszkowe.

To działanie opioidów na układ nerwowy może także utrudniać ocenę neurologiczną.

Opioidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z padaczką, z powodu ich działania obniżającego próg drgawkowy.

Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, w tym leków opioidowych, zwiększa ryzyko wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leku.

U niektórych osób leczenie opioidami, szczególnie przy przewlekłym stosowaniu, może powodować hiperalgezję.

Zaparcia, które mogą być oporne na leczenie środkami przeczyszczającymi, są działaniem niepożądanym w terapii opioidami i wymagają monitorowania czynności jelit.

Nudności i wymioty także należą do działań niepożądanych, które mogą wystąpić w trakcie leczenia opioidami. U niektórych osób częstość występowania tych objawów może zmniejszać się w czasie stosowania lub wraz z rozwojem tolerancji.

Świąd jest działaniem niepożądanym związanym z leczeniem opioidami.

Podawanie opioidów może przesłaniać objawy ciężkich dolegliwości w obrębie jamy brzusznej.

U chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego kodeina może wywoływać ostry ból brzucha

związany z drogami żółciowymi lub trzustką, któremu zwykle towarzyszą nieprawidłowości badań laboratoryjnych wskazujące na skurcz zwieracza Oddiego.

Stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami dróg żółciowych (kamica żółciowa), rozrostem gruczołu krokowego lub utrudnionym odpływem moczu.

Stosować ostrożnie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, niedoczynnością kory nadnerczy.

U pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi należy zachować ostrożność stosując opioidy, gdyż mogą one zmniejszać stężenia hormonów.

Opioidy mogą powodować zatrzymanie moczu poprzez zmniejszenie napięcia mięśni gładkich pęcherza i rozciągnięcie pęcherza, a także hamowanie odruchu oddawania moczu.

Kodeina może hamować odruch kaszlowy i z tego powodu nie powinna być stosowana u pacjentów odkrztuszających wydzielinę.

Niektóre opioidy, w tym morfina, mogą mieć hamujący wpływ na działanie układu immunologicznego. Znaczenie kliniczne tego działania nie zostało określone.

W czasie stosowania opioidów mogą wystąpić sztywność mięśni oraz drgawki kloniczne mięśni.

U pacjentów z oligemią oraz hipotensją, którzy są leczeni opioidami, należy monitorować parametry hemodynamiczne.

Podczas długotrwałego stosowania opioidów może wystąpić tolerancja na produkt leczniczy lub

zmniejszona skuteczność przeciwbólowa. Tolerancja krzyżowa pośród opioidów nie jest całkowita. Tolerancja może rozwinąć się w różnym zakresie dla różnych opioidów.

Metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6

Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do aktywnego metabolitu, morfiny. Aktywność tego enzymu jest zróżnicowana osobniczo ze względu na polimorfizm genów kodujących ten enzym. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub brak tego enzymu, wtedy nie będzie możliwe uzyskanie odpowiedniego działania przeciwbólowego, natomiast mogą wystąpić działania

niepożądane. Z szacunkowych danych wynika, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór

tego enzymu.

Jednak, jeśli u pacjenta występuje szybki lub bardzo szybki metabolizm, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet przy niskich dawkach kodeiny. U tych pacjentów następuje szybkie przekształcanie kodeiny w morfinę, co prowadzi do większych niż oczekiwane stężeń morfiny w surowicy.

Do ogólnych objawów toksyczności opioidów należą: zawroty głowy, głęboka sedacja, dezorientacja, splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcia i brak apetytu.

W ciężkich przypadkach mogą również wystąpić objawy niewydolności krążenia i depresji

oddechowej, które mogą zagrażać życiu, a w bardzo rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu.

Dane szacunkowe dotyczące częstości występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawiono poniżej:

W wykrywaniu u pacjenta bardzo szybkiego metabolizmu opiodów najbardziej pomocną metodą jest genotypowanie CYP2D6 wykonane przed rozpoczęciem leczenia przeciwbólowego. Niemniej jednak ścisła kontrola stanu pacjenta pod względem wystąpienia objawów toksycznego działania opioidów nadal pozostaje niezwykle istotna. U pacjentów ze stwierdzonym bardzo szybkim metabolizmem kodeiny przez enzym CYP2D6 zaleca się zastosowanie innej terapii przeciwbólowej.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ta grupa pacjentów powinna być ściśle monitorowana w kierunku postępujących objawów depresyjnego działania kodeiny na ośrodkowy układ nerwowy, takich jak nadmierna senność i zmniejszona częstość oddechu. U niektórych pacjentów zmienność farmakogenetyczna

w metabolizmie kodeiny może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lub zmniejszać odpowiedź na leczenie.

Stosowanie u dzieci w okresie pooperacyjnym

W opublikowanej literaturze istnieją doniesienia, że podanie kodeiny pooperacyjnie u dzieci po

zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i (lub) gardłowego w obturacyjnym bezdechu sennym, prowadziło do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu (patrz także punkt 4.3). Wszystkie dzieci otrzymały kodeinę w dawkach, które mieściły się w odpowiednim zakresie dawek; jednakże istniały dowody, że dzieci te bardzo szybko, albo szybko metabolizowały

kodeinę do morfiny.

Stosowanie u dzieci z zaburzeniami czynności układu oddechowego

Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększone ryzyko wystąpienia działań

niepożądanych związanych z leczeniem opioidami, takich jak depresyjne działanie na układ oddechowy oraz zaparcia. U tych pacjentów zaleca się rozpoczęcie stosowania leku od mniejszych dawek początkowych niż zwykle stosowane u dorosłych (patrz punkt 4.2). U pacjentów w podeszłym wieku istnieje także większe prawdopodobieństwo jednoczesnego stosowania innych leków, co może zwiększać ryzyko wystąpienia interakcji.

Związane z paracetamolem

Należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu:

• w łagodnym i umiarkowanym zaburzeniu czynności wątroby, w tym zespole Gilberta (rodzinnej hiperbilirubinemii),

• w umiarkowanym i ciężkim zaburzeniu czynności nerek (patrz punkty 4.2 oraz 5.2),

• przy niedobrze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), może prowadzić do anemii

  hemolitycznej,

• w przewlekłej chorobie alkoholowej,

• u pacjentów przewlekle niedożywionych (z niskimi rezerwami glutationu w wątrobie),

  z anoreksją, bulimią lub kacheksją,

• w odwodnieniu organizmu,

• w przypadku oligemii.

Paracetamol może powodować ciężkie reakcje skórne, takie jak ostra uogólniona osutka krostkowa, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, które mogą być

śmiertelne. Należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i zaprzestaniu

stosowania leku w przypadku wystąpienia wysypki skórnej lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości.

Nie zaleca się spożywania alkoholu podczas leczenia.

Podczas długotrwałego (powyżej 3 miesięcy) stosowania leków przeciwbólowych u pacjentów

z przewlekłym bólem głowy, przy stosowaniu co dwa dni lub częściej, może dojść do rozwoju lub nasilenia bólu głowy. Bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków przeciwbólowych (ang. Medication-Overuse Headache, MOH) nie należy leczyć przez zwiększanie dawki. W takich przypadkach, w porozumieniu z lekarzem, należy zaprzestać stosowania leków przeciwbólowych.

Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w

dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas, lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą

obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy

piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi

z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-

izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego.

Produkt zawiera glukozę. Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni

przyjmować produktu leczniczego.

Produkt zawiera 0,5 mg alkoholu (etanol) w każdej tabletce musującej. Ilość alkoholu w tabletce tego leku jest równoważna małej ilości piwa lub wina (śladowe ilości). Mała ilość alkoholu w tym leku nie będzie powodowała zauważalnych skutków.

Benzoesan sodu zawarty w produkcie może zwiększać ryzyko wystąpienia żółtaczki (zażółcenie skóry i białkówek oczu) u noworodków (do 4. tygodnia życia), których matki stosowały produkt w okresie

ciąży.

Produkt zawiera 385 mg sodu w jednej tabletce musującej, co odpowiada 19% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Maksymalna dawka dobowa tego produktu leczniczego pokrywa 152% zalecanego przez WHO dziennego spożycia sodu. Produkt leczniczy

Efferalgan Codeine jest produktem o dużej zawartości sodu. Należy to szczególnie uwzględnić u pacjentów stosujących dietę z małą zawartością sodu.

Produkt zawiera 300 mg sorbitolu i 5 mg fruktozy w każdej tabletce musującej. Nie stosować

u pacjentów z dziedziczną nietolerancją fruktozy. Należy wziąć pod uwagę addytywne działanie podawanych jednocześnie produktów zawierających fruktozę (lub sorbitol) oraz pokarmu

zawierającego fruktozę (lub sorbitol). Sorbitol zawarty w produkcie może wpływać na biodostępność innych, podawanych równocześnie drogą doustną produktów leczniczych.

Produkt zawiera 30 mg aspartamu w każdej tabletce musującej. Aspartam jest źródłem fenyloalaniny.

Może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią (rzadka choroba genetyczna, w której fenyloalanina gromadzi się w organizmie, z powodu jej nieprawidłowego wydalania). Nie należy podawać produktu Efferalgan Codeine pacjentom z fenyloketonurią.

Produkt zawiera śladowe ilości siarczynów. Lek rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.

Związane z paracetamolem

• Przeciwwskazane jest stosowanie produktu równocześnie z inhibitorami MAO oraz w ciągu 2 tygodni po zakończeniu leczenia tymi lekami ze względu na możliwość wystąpienia stanu pobudzenia i wysokiej gorączki.

• Podczas stosowania paracetamolu nie należy pić alkoholu, ze względu na ryzyko wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby.

• Salicylamid wydłuża czas wydalania paracetamolu.

• Równoczesne stosowanie paracetamolu i leków zwiększających metabolizm wątrobowy, takich jak: ziele dziurawca, leki przeciwpadaczkowe, barbiturany, ryfampicyna, może prowadzić do uszkodzenia wątroby, nawet podczas stosowania zalecanych dawek paracetamolu (patrz punkt 4.9).

• Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania izoniazydu i zydowudyny.

• Jednoczesne podawanie paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek.

• Jednoczesne stosowanie paracetamolu z lekami przeciwzakrzepowymi z grupy kumaryny w tym warfaryną może nieznacznie zmieniać wartość współczynnika INR. W takim przypadku należy zwiększyć częstość monitorowania współczynnika INR w trakcie jednoczesnego stosowania, jak również przez tydzień po odstawieniu paracetamolu.

• Jednocześnie podana fenytoina może spowodować zmniejszenie skuteczności paracetamolu

  i zwiększenie ryzyka toksyczności dla wątroby. Pacjenci leczeni fenytoiną powinni unikać dużych

  i (lub) przewlekle stosowanych dawek paracetamolu. Pacjentów tych należy monitorować pod kątem wystąpienia objawów hepatotoksyczności.

• Probenecyd powoduje prawie dwukrotne zmniejszenie klirensu paracetamolu poprzez

  hamowanie jego wiązania z kwasem glukuronowym. Podczas jednoczesnego stosowania produktu z probenecydem należy rozważyć zmniejszenie dawki paracetamolu.

• Substancje indukujące enzymy: należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i substancji indukujących enzymy.

• Flukloksacylina: należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu równocześnie z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne ich stosowanie jest powiązane z występowaniem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).

  Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

  Paracetamol może wpływać na oznaczenie stężenia kwasu moczowego we krwi metodą fosforowolframową oraz oznaczenie stężenia glukozy we krwi metodą oksydazowo-peroksydazową.

  Związane z kodeiną

• Inne produkty działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak barbiturany, anksjolityki i leki przeciwdepresyjne, w tym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), benzodiazepiny oraz leki nasenne mogą nasilać depresyjne działanie kodeiny na ośrodkowy układ nerwowy.

• Inne produkty, metabolizowane przez CYP2D6 lub hamujące jego aktywność, takie jak SSRI (paroksetyna, fluoksetyna, bupropion i sertralina), neuroleptyki (chloropromazyna, haloperydol, lewomepromazyna, tiorydazyna) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

  (imipramina, klomipramina, amitryptylina, nortryptylina), celekoksyb, chinidyna, deksametazon oraz ryfampicyna mogą zmniejszać przeciwbólowe działanie kodeiny.

  Niezalecane połączenia

• Agoniści i antagoniści morfiny (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, nalorfina, pentazocyna).

  Dochodzi do ograniczenia działania przeciwbólowego ze względu na kompetycyjne blokowanie receptorów oraz wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego.

• Alkohol zwiększa działanie sedatywne opioidowych leków przeciwbólowych.

  Zaburzenie stanu świadomości może stanowić zagrożenie w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn. Nie należy pić napojów alkoholowych oraz stosować leków zawierających alkohol.

• Nalmefen i naltrekson: istnieje ryzyko zmniejszenia działania przeciwbólowego. Dawki pochodnych morfiny należy zwiększyć w razie konieczności.

  Połączenia, które należy brać pod uwagę

• Inne pochodne morfiny o działaniu przeciwbólowym (alfentanyl, dekstromoramid, dekstropropoksyfen, dihydrokodeina, fentanyl, hydromofron, morfina, oksykodon, petydyna, fenoperydyna, remifentanyl, sufentanyl, tramadol) oraz pochodne morfiny o działaniu

  przeciwkaszlowym (dekstrometorfan, noskapina, folkodyna) i pochodne morfiny o działaniu hamującym odruch kaszlowy (kodeina, etylomorfina), a także benzodiazepiny, barbiturany, metadon – zwiększone ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego, które w przypadku

  przedawkowania może prowadzić do zgonu.

• Inne leki o działaniu uspokajającym: pochodne morfiny (przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i leki

  Stosowane w leczeniu substytucyjnym), neuroleptyki, barbiturany, benzodiazepiny, leki

  przeciwlękowe inne niż z grupy benzodiazepin (meprobamat), leki nasenne, leki

  przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, mogące powodować senność (amitryptylina, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trymipramina) leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 o działaniu uspokajającym, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym, baklofen

  i talidomid - zwiększone ryzyko depresji ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia stanu świadomości mogące stwarzać zagrożenie w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn.

• Jednoczesne podawanie kodeiny z lekami cholinolitycznymi może zwiększać hamowanie

  czynności jelit i prowadzić do niedrożności porażennej jelit.

Płodność

Nie ma ostatecznych dowodów dotyczących zaburzeń płodności związanych ze stosowaniem kodeiny. Nie ma dostępnych wystarczających danych, aby wskazać czy paracetamol ma wpływ na płodność.

Ciąża

Stosowanie produktu Efferalgan Codeine w czasie ciąży nie jest zalecane bez dokładnego rozważenia ryzyka, korzyści oraz zastosowania alternatywnej terapii.

Dane dotyczące paracetamolu

Duża ilość danych, dotyczących kobiet w ciąży wskazuje na to, że lek nie wywołuje wad rozwojowych ani nie jest toksyczny dla płodów lub noworodków. Wnioski z badań

epidemiologicznych dotyczących rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na działanie

paracetamolu in utero są niejednoznaczne.

Paracetamol można stosować w okresie ciąży, jeżeli jest to klinicznie uzasadnione. Jednak należy wówczas podawać jak najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy czas i możliwie najrzadziej.

Dane dotyczące kodeiny

Chociaż nie jest potwierdzone ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych u ludzi wynikające ze stosowania kodeiny w czasie ciąży, nie można wykluczyć takiej zależności.

Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały działanie teratogenne kodeiny. Duże dawki,

kodeiny stosowane nawet krótkotrwale w okresie okołoporodowym, mogą spowodować zahamowanie ośrodka oddechowego u noworodka.

Długotrwałe stosowanie kodeiny w trzecim trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie zespołu odstawiennego u noworodka, niezależnie od dawki przyjmowanej przez matkę, z objawami, takimi jak niepokój, nadmierny płacz, drżenia, wzmożone napięcie, szybkie oddychanie, gorączka, wymioty

i biegunka.

Stosowanie kodeiny przez matkę w czasie ciąży może być związane z planowanym cięciem cesarskim, a stosowanie w trzecim trymestrze może wynikać ze zwiększonego ryzyka cięcia cesarskiego w trybie ostrym oraz krwotoku poporodowego.

Istnieją pojedyncze doniesienia świadczące o zwiększonym ryzyku wystąpienia wad serca u płodu.

Jednak w większości badań epidemiologicznych wyklucza się zwiększone ryzyko występowania wad

wrodzonych.

Produkt jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży, w drugim i trzecim trymestrze ciąży można stosować pojedyncze dawki produktu, jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności.

Karmienie piersią

Po podaniu doustnym paracetamol i kodeina przenikają do mleka ludzkiego w małych ilościach. Obserwowano występowanie wysypki u noworodków, które są karmione piersią.

U noworodków karmionych piersią, których matki bardzo szybko metabolizują kodeinę do morfiny, istnieje zwiększone ryzyko depresji oddechowej, bezdechu oraz śmierci, w porównaniu do noworodków karmionych piersią, których matki nie wykazują bardzo szybkiego metabolizmu.

W kilku przypadkach zaobserwowano u niemowląt karmionych piersią przez matki przyjmujące kodeinę w dawkach większych niż zalecane obniżenie napięcia mięśniowego i zaburzenia

w oddychaniu.

W związku z tym stosowanie tego produktu leczniczego jest przeciwwskazane w czasie karmienia piersią, z wyjątkiem zastosowania doraźnego (patrz punkt 4.3). W przypadku stosowania produktu w tym okresie należy zachować szczególną ostrożność.

Kodeiny nie należy stosować w okresie karmienia piersią (patrz punkt 4.3). W zalecanych dawkach leczniczych kodeina i jej aktywny metabolit mogą być obecne w mleku matki w bardzo małych dawkach i jest mało prawdopodobne, aby niekorzystnie wpływały na karmione piersią niemowlę.

Jeżeli jednak pacjentka ma bardzo szybki metabolizm z udziałem enzymu CYP2D6, w mleku matki mogą występować większe stężenia aktywnego metabolitu, morfiny. W bardzo rzadkich przypadkach może to spowodować u niemowlęcia objawy toksyczności opioidów, które mogą prowadzić do zgonu.

Należy poinformować kobiety karmiące piersią o ryzyku i objawach toksyczności opioidów oraz

ściśle monitorować zarówno niemowlę jak i kobietę karmiącą piersią. U kobiet, u których stwierdzono

bardzo szybki metabolizm kodeiny zaleca się stosowanie alternatywnego leczenia przeciwbólowego.

Efferalgan Codeine może zaburzać sprawność psychofizyczną, powodować senność lub zaburzenie funkcji poznawczych, związane z kodeiną. Dlatego podczas stosowania tego produktu nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych i obsługiwać maszyn.

Związane z paracetamolem

Częstość występowania działań niepożądanych określana jest następująco:

rzadko (>1/10 000, <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zgłaszane były bardzo rzadkie, wymagające odstawienia leczenia, przypadki reakcji nadwrażliwości: skurcz oskrzeli, nadmierne pocenie, duszność.

Opis wybranych działań niepożądanych

Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową

U pacjentów z czynnikami ryzyka, u których stosowano paracetamol (patrz punkt 4.4), obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę

piroglutaminową. Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego stężenia glutationu u tych pacjentów.

Związane z kodeiną

Kodeina stosowana w dawkach terapeutycznych może wywołać objawy niepożądane podobne do objawów obserwowanych podczas stosowania innych opioidów, ale występują one rzadziej i mają łagodniejszy charakter.

Może wystąpić:

• sedacja, euforia, zaburzenia nastroju,

• zwężenie źrenic, zatrzymanie moczu,

• reakcje nadwrażliwości (świąd, pokrzywka i wysypka),

• zaparcia, nudności, wymioty,

• senność, zawroty głowy,

• skurcz oskrzeli, zahamowanie ośrodka oddechowego (patrz punkt 4.3),

• ostry ból brzucha z cechami bólu charakterystycznego dla schorzeń dróg żółciowych lub

• trzustki, wskazujący na skurcz zwieracza Oddiego; dotyczy to głównie pacjentów po usunięciu pęcherzyka żółciowego.

Stosowanie kodeiny w dawkach większych niż terapeutyczne wiąże się z ryzykiem uzależnienia

i wystąpienia objawów zespołu z odstawienia po nagłym przerwaniu podawania leku. Objawy zespołu odstawiennego mogą wystąpić u osoby leczonej lub u noworodka urodzonego przez matkę

uzależnioną od kodeiny (patrz także punkt 4.4).

Związane z produktem leczniczym

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: trombocytopenia. Zaburzenia ucha i błędnika: zawroty głowy.

Zaburzenia żołądka i jelit: ból brzucha, zaparcia, biegunka, nudności, wymioty, zapalenie trzustki. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: osłabienie, złe samopoczucie, obrzęk.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: kolka żółciowa, zapalenie wątroby. Zaburzenia układu immunologicznego: reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość

Badania diagnostyczne: zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych - AlAT i AspAT,

zwiększony poziom fosfatazy alkalicznej we krwi, zwiększony poziom gamma-glutamylotransferazy, wzrost wartości INR.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: rabdomioliza.

Zaburzenia układu nerwowego: zawroty głowy, drgawki kloniczne mięśni, parestezja, senność, omdlenia, drżenie.

Zaburzenia psychiczne: stan splątania, nadużywanie leków (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania), lekozależność (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania), zespół odstawienia leku, halucynacje. Istnieje ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego po nagłym przerwaniu leczenia, które można zaobserwować u pacjentów i noworodków matek odurzonych kodeiną w czasie ciąży (patrz punkt 4.6 Wpływ na

płodność, ciążę i laktację).

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niewydolność nerek, zatrzymanie moczu.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: duszność, depresja ośrodków

oddechowych.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: obrzęk naczynioruchowy, rumień, świąd, wysypka, pokrzywka. Zaburzenia naczyniowe: niedociśnienie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań

niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania

produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Przedawkowanie paracetamolu

Zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby (obejmującego nagłe ostre zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, zastoinowe zapalenie wątroby, cytolityczne zapalenie wątroby) dotyczy szczególnie

pacjentów w wieku podeszłym, małych dzieci, pacjentów długotrwale niedożywionych, z chorobą alkoholową, chorobami wątroby oraz pacjentów przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe (równie często występuje przypadkowe zatrucie, jak i przedawkowanie).

W tych przypadkach przedawkowanie może mieć nawet skutek śmiertelny.

Objawy

Przedawkowanie produktu może spowodować w ciągu kilku – kilkunastu godzin objawy takie, jak:

nudności, wymioty, jadłowstręt, bladość, nadmierną potliwość, senność i ogólne osłabienie. Objawy te mogą ustąpić następnego dnia, pomimo że zaczyna rozwijać się uszkodzenie wątroby, objawiające się rozpieraniem w nadbrzuszu, powrotem nudności i żółtaczką.

Przedawkowanie po przyjęciu paracetamolu w dawce 7,5 g lub więcej w przypadku osób dorosłych lub 140 mg/kg masy ciała u dzieci, powoduje cytolityczne zapalenie wątroby, mogące spowodować pełną i nieodwracalną martwicę, objawiającą się niewydolnością wątroby, kwasicą metaboliczną

i encefalopatią wątrobową, która może doprowadzić do śpiączki lub śmierci.

Jednocześnie w ciągu 12-48 godzin po przyjęciu, obserwuje się zwiększone poziomy enzymów wątrobowych (transaminaz AspAT i AlAT), dehydrogenazy mleczanowej oraz bilirubiny, przy zmniejszonych poziomach protrombiny. Kliniczne objawy uszkodzenia wątroby pojawiają się

zazwyczaj po 1-2 dniach od podania produktu, z maksymalnym nasileniem występującym zazwyczaj

po 3-4 dniach.

Sposób postępowania przy przedawkowaniu

Leczenie zatrucia paracetamolem musi odbywać się w szpitalu, w warunkach intensywnej terapii.

W każdym przypadku przyjęcia jednorazowo paracetamolu w dawce 5 g lub więcej trzeba sprowokować wymioty, jeśli od spożycia nie upłynęło więcej niż godzina i skontaktować się natychmiast z lekarzem. Zaleca się podanie 60-100 g węgla aktywnego doustnie, najlepiej rozmieszanego z wodą.

Wiarygodnej oceny ciężkości zatrucia dostarcza oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi. Należy je wykonać przed rozpoczęciem leczenia, możliwie jak najszybciej, ale nie wcześniej niż 4 godziny po przyjęciu paracetamolu. Wysokość tego stężenia w stosunku do czasu, jaki upłynął od spożycia

paracetamolu jest wartościową wskazówką, czy i jak intensywne leczenie odtrutkami trzeba

prowadzić. Jeśli takie badanie jest niewykonalne, a prawdopodobna dawka paracetamolu była duża, to trzeba wdrożyć bardzo intensywne leczenie odtrutkami: należy podać co najmniej 2,5 g metioniny

i kontynuować (już w szpitalu) leczenie acetylocysteiną (podawaną dożylnie lub doustnie w ciągu 8 godzin po przyjęciu produktu) i (lub) metioniną, które są bardzo skuteczne w pierwszych 10-12 godzinach od zatrucia, ale prawdopodobnie także i po 24 godzinach.

W razie potrzeby należy wdrożyć leczenie objawowe.

Na początku leczenia należy przeprowadzić próby wątrobowe i powtarzać je co 24 godziny.

W większości przypadków poziomy transaminaz wracają do normy po upływie 1-2 tygodni z pełnym przywróceniem pierwotnej czynności wątroby. Jednakże w bardzo ciężkich przypadkach może być

konieczne przeszczepienie wątroby.

Przedawkowanie kodeiny

Maksymalna dawka opioidów jest uzależniona od zmienności osobniczej.

Objawy

U dorosłych: ostre zahamowanie ośrodka oddechowego, od zmniejszenia czynności oddechowej do bezdechu (sinica, zahamowanie czynności oddechowej, spłycenie oddechu), nadmierne uspokojenie (od stuporu do śpiączki) oraz zwężenie źrenic są głównymi objawami przedawkowania kodeiny

i innych opioidów. Mogą wystąpić także inne objawy związane z ośrodkowym układem nerwowym, takie jak ból głowy, wymioty, zatrzymanie moczu, spowolnienie pracy jelit, bradykardia i obniżenie ciśnienia tętniczego. Ponadto może dojść do zwolnienia czynności serca, może pojawić się senność, wysypka, wymioty, świąd skóry, niezborność ruchów, obrzęk płuc (rzadziej), przerwy w oddychaniu, drgawki, objawy uwalniania histaminy: zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, zapaść, zatrzymanie moczu.

U dzieci (progowa dawka toksyczna: 2 mg/kg mc. podane jednorazowo): zmniejszona częstość oddechów, przerwy w oddychaniu, zwężenie źrenic, drgawki, objawy uwalniania histaminy:

zaczerwienienie i obrzęk twarzy, pokrzywka, zapaść, zatrzymanie moczu.

Obserwowano rzadkie przypadki ostrego zapalenia trzustki.

Sposób postępowania przy przedawkowaniu

Pacjenta należy niezwłocznie przewieźć do szpitala i kontrolować oddech, w razie potrzeby

zastosować wspomaganie oddychania, tlenoterapię i inne leczenie objawowe, oraz podać odtrutkę - nalokson.

W stosunku do czynnych metabolitów kodeiny nalokson ma krótki okres półtrwania w osoczu. Aby osiągnąć pełne odwrócenie depresji oddechowej indukowanej działaniem opioidów, podanie

naloksonu musi zostać powtórzone jako bolus lub drogą infuzji dożylnej, w zależności od stopnia

przedawkowania oraz stężenia morfiny w osoczu.