TODEKS 1mg/mL+3mg/mL kapi za oči, suspenzija

Zapaljenska stanja oka osetljiva na kortikosteroide i za koja su indikovani kortikosteroidi, kao i tamo gde postoji bakterijska infekcija ili rizik od bakterijske infekcije očiju mikroorganizmima osetljivim na tobramicin, a rezistentni su na većinu drugih antibiotika, pogotovu Pseudomonas aeruginosa, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starije (videti odeljak 5.1).

Kortikosteroidi za oko su indikovani kod zapaljenskih stanja palpebralnog i bulbarnog dela konjunktive, rožnjače i prednjeg segmenta oka gde je rizik od primene kortikosteroida kod određenih infektivnih konjunktivitisa prihvatljiv, u cilju smanjenja otoka i zapaljenja.

Indikovani su takođe i kod hroničnog uveitis anterior, povreda rožnjače hemijskim agensima, radijacijom ili termičkim opekotinama, ili prodiranjem stranih tela (vodeći računa o kontraindikacijama).

Kortikosteroidi u obliku kapi za oči bi trebalo da budu propisani pacijentu tek nakon pregleda oka. Trebalo bi uzeti u obzir zvanične preporuke o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Doziranje:

Jednu do dve kapi ukapati u konjunktivalnu kesicu na svaka 4 sata. Tokom prvih 24 do 48 sati doza se može povećati na jednu ili dve kapi na svaka 2 sata. Kod težih oboljenja, ukapati 1 ili 2 kapi na svakih sat vremena, sve dok inflamacija ne bude pod kontrolom, a zatim postepeno smanjivati učestalost na 1 ili 2 kapi na svaka 2 sata tokom 3 dana, a zatim na 1 ili 2 kapi na svaka 4 sata tokom 5 do 8 dana, i na kraju ukoliko je neophodno na 1 do 2 kapi svakog dana tokom 5 do 8 dana. Treba paziti da se terapija ne prekine prerano.

Nežno zatvaranje očnog kapka i nazolakrimalnog kanala se preporučuje nakon primene kapi. To može da

smanji sistemsku resorpciju leka kada se primenjuje okularnim putem i može da rezultuje smanjenjem sistemskih neželjenih efekata.

U slučaju istovremene terapije sa drugim lekovima za lokalnu primenu u oko, potrebno je obezbediti period od 5 minuta između njihovih uzastopnih primena. Masti za oči je potrebno primenjivati poslednje (videti odeljak 4.5).

Primena kod dece:

Lek TODEKS kapi za oči, suspenzija se mogu koristiti kod dece uzrasta 2 godine i starije u istoj dozi kao i kod odraslih. Dostupni podaci se nalaze u odeljku 5.1. Bezbednost i efikasnost kod dece mlađe od dve godine nisu utvrđeni i nema podataka o primeni kod ove populacije.

Način primene Okularna upotreba.

Kako bi se sprečila kontaminacija kapaljki i same suspenzije, mora se paziti da se bočicom ne dotaknu kapci, okolna tkiva ili bilo koje druge površine. Kada se ne koristi, bočicu treba čuvati dobro zatvorenu.

Nakon uklanjanja poklopca, ukoliko je plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice olabavljen, treba ga skinuti pre primene leka.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Preosetljivost na aminoglikozide.

• Keratitis uzrokovan Herpes simplex virusom.

• Vakcinija, varičela i druga virusna oboljenja rožnjače i vežnjače (izuzev keratitisa uzrokovanog Herpes zoster virusom).

• Gljivična oboljenja struktura oka ili nelečene parazitske infekcije oka.

• Mikobakterijske infekcije oka.

• Infekcije ili povrede koje su ograničene na površinski epitel rožnjače.

• Lek TODEKS se ne sme primenjivati nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz rožnjače.

• Lek TODEKS je namenjen samo za lokalnu okularnu upotrebu i nije namenjen za injekcije ili oralnu upotrebu.

• Inicijalno i ponovno propisivanje leka bi trebalo učiniti samo nakon pregleda pacijenta pomoću uvećanja kao što je biomikroskopija slit-lampom i ukoliko je neophodno bojenje fluoresceinom.

• Kod nekih pacijenata se može pojaviti preosetljivost na lokalno primenjen aminoglikozid. Težina reakcija preosetljivosti može da varira od lokalnih efekata do generalizovanih reakcija kao što su eritem, svrab, urtikarija, osip na koži, anafilaksa, anafilaktoidna reakcija ili bulozne reakcije. Ukoliko se tokom primene ovog leka razvije preosetljivost, potrebno je prekinuti lečenje.

• Može se dogoditi ukrštena preosetljivost na druge aminoglikozide, i potrebno je uzeti u obzir mogućnost da pacijent koji je postao preosetljiv na tobramicin za lokalnu primenu može da postane osetljiv i na druge aminoglikozide za lokalnu i/ili sistemsku primenu.

• Ozbiljne neželjene reakcije uključujući neurotoksičnost, ototoksičnost i nefrotoksičnost dogodile su se kod pacijenata koji su primali sistemsku terapiju aminoglikozidima. Savetuje se oprez kada se aminoglikozidi za lokalnu i sistemsku primenu upotrebljavaju istovremeno (videti odeljak 4.8).

• Savetuje se oprez kada se lek TODEKS propisuje pacijentima sa neuromuskularnim poremećajem, kao što je mijastenija gravis ili Parkinsonova bolest, ili se sumnja na njih. Upotreba aminoglikozida može pogoršati slabost mišića zbog njihovog mogućeg uticaja na neuromuskularnu funkciju.

• Prekomerna i/ili produžena upotreba kortikosteroida za lokalnu primenu u oko povećava rizik od okularnih komplikacija i može da prouzrokuje sistemska neželjena dejstva. Ukoliko se ne popravi stanje inflamacije u očekivanom vremenskom periodu za vreme trajanja lečenja, potrebno je uvesti neki drugi vid terapije kako bi se smanjili ovi rizici.

• Lokalna primena kortikosteroida može biti praćena smanjenjem urinarne sekrecije kortizola, kao i smanjenjem koncentracije kortizola u plazmi. Kortikosteoridi su dovođeni u vezu sa supresijom hipotalamičko-pituitarno-adrenalne (HPA) osovine, Kušingovim sindromom, i smanjenjem stope rasta kod dece, naročito pri velikim dozama ili produženom lečenju.

  Prolongirana primena kortikosteroida u oko može da dovede do okularne hipertenzije i/ili glaukoma sa posledičnim oštećenjem optičkog nerva, smanjenjem oštrine vida i vidnog polja i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte. Kod pacijenata koji primenjuju oftalmološko lečenje kortikosteroidima tokom 10 dana ili duže, potrebno je rutinski često proveravati očni pritisak, iako to može biti otežano kod dece i pacijenata koji ne sarađuju. Ovo je naročito važno kod pedijatrijskih pacijenata, jer rizik od okularne hipertenzije koja je izazvana kortikosteroidima može biti veći kod dece i može da se javi ranije nego kod odraslih. Pacijenti koji imaju u porodici ili u svojoj anamnezi glaukom, imaju veći rizik od porasta intraokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima. Stanje pacijenata sa glaukomom je potrebno pratiti jednom nedeljno.

• Poremećaji vida mogu biti prijavljeni kod sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Ukoliko se kod pacijenta pojave simptomi kao što su zamućenje vida ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti da se pacijent uputi kod oftalmologa na procenu mogućih uzroka koji mogu da uključe kataraktu, glaukom ili retko oboljenje kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koja je prijavljivana nakon sistemske i lokalne primene kortikosteroida.

• Kušingov sindrom i/ili adrenalna supresija povezana sa sistemskom resorpcijom okularno primenjenog deksametazona mogu da se jave nakon intenzivnog ili dugotrajnog kontinuiranog lečenja kod predisponiranih pacijenata, uključujući decu i pacijente lečene CYP3A4 inhibotorima (uključujući ritonavir i kobicistat). U ovim slučajevima lečenje je potrebno postepeno obustavljati.

• Produžena upotreba kortikosteroida takođe može da smanji otpornost i odbranu od bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili parazitskih infekcija oka i mogu da maskiraju kliničke znake infekcije sprečavajući uočavanje neefikasnosti antibiotika. Iz tog razloga se lek TODEKS primenjuje samo kod onih akutnih gnojnih infekcija oka kada je lečenje kombinacijom kortikosteroida i antiinfektivnog leka medicinski opravdano. Kod pacijenata sa perzistentnom ulceracijom rožnjače, trebalo bi sumnjati na gljivičnu infekciju. Ukoliko se gljivična infekcija pojavi, trebalo bi prekinuti terapiju kortikosteroidima.

• Upotreba antibiotika kao što je tobramicin može takođe da dovede do preteranog rasta mikroorganizama koji nisu osetljivi na tobramicin, uključujući gljivice. Ukoliko se superinfekcija dogodi, potrebno je započeti adekvatno lečenje.

• Očni herpes simpleks se dogodio kod pacijenata koji su pod sistemskom ili lokalnom terapijom kortikosteroidima zbog drugih stanja. Upotreba kortikosteroida u lečenju herpes simpleks infekcije, osim epitelijalnog herpes simpleks keratitisa, kod kojeg je kontraindikovana, zahteva veliku pažnju; obavezna je periodična mikroskopija slit lampom.

• Kod oboljenja koja istanjuju rožnjaču ili skleru, povremeno su se javljale perforacije pri lokalnoj upotrebi kortikosteroida.

• Lokalno primenjeni kortikosteroidi za okularnu upotrebu mogu da uspore zarastanje povreda rožnjače. Za lokalno primenjene NSAIL se zna da takođe mogu da uspore ili odlože zarastanje. Istovremena primena NSAIL za lokalnu primenu i steroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost za pojavu potencijalnih problema sa zarastanjem (videti odeljak 4.5).

• Lečenje ne bi trebalo prerano prekinuti pošto se može javiti pojačana infekcija ili zapaljenje pri naglom

  prekidanju lečenja antibioticima ili sa velikim dozama kortikosteroida.

• Rizik od povišenog intraokularnog pritiska koje je uzrokovano kortikosteroidima i/ili formiranja katarakte je povećan kod osetljivih pacijenata (npr. dijabetičara).

• Za vreme lečenja okularnih infekcija ili inflamacija ne preporučuje se nošenje kontaktnih sočiva.

• Nakon primene kapi za oči, sledeće mere su korisne kako bi se smanjila sistemska resorpcija:

  • Držati očni kapak zatvoren tokom 2 minuta.

  • Zatvoriti lakrimalni kanal prstom na 2 minuta.

    Pedijatrijska populacija

    Savetuje se da se redovno proverava intraokularni pritisak. Ovo je od naročite važnosti kod pedijatrijskih pacijenata koji primaju lekove koji sadrže deksametazon, jer je rizik od okularne hipertenzije izazvane koritkosteroidima veći kod dece mlađe od 6 godina i može se javiti ranije nego odgovor na kortikosteroide kod odraslih. Kod pedijatrijskih pacijenata je potrebno pažljivo razmotrititi učestalost i trajanje lečenja i intraokularni pritisak je potrebno pratiti od početka lečenja, prepoznajući rizik od ranog i većeg porasta intarokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima.

    Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom

    Lek TODEKS, kapi za oči, sadrži konzervans benzalkonijum-hlorid.

    Meka kontaktna sočiva mogu apsorbovati benzalkonijum-hloridi, što može dovesti do promene boje kontaktnih sočiva. Pacijente treba savetovati da uklone kontaktna sočiva pre upotrebe ovog leka i da ih vrate 15 minuta kasnije. Benzalokonijum-hlorid može da izazove iritaciju oka, naročito ako pacijent ima suve oči ili poremećaje kornee.

• Nisu rađene studije interakcija leka TODEKS kapi za oči sa drugim lekovima.

• Prijavljene su interakcije pojedinačnih komponenti nakon sistemske primene leka. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća mogućnost problema sa zarastanjem rožnjače. Međutim, sistemska resorpcija tobramicina i deksametazona je toliko mala da je rizik od bilo kakve interakcije minimalan.

• Ukoliko se primenjuju kapi koje dovode do širenja zenica (atropin ili druge antiholinergičke supstance), koje mogu da uzrokuju porast intraokularnog pritiska, istovremena primena leka TODEKS može da dovede do dodatnog porasta intraokularnog pritiska.

• Kod pacijenata lečenih ritonavirom ili drugim snažnim CYP3A4 inhibitorima, koncentracija deksametazona u plazmi može biti povećana (videti odeljak 4.4).

• CYP3A4 inhibitori (uključujući ritonavir i kobicistat): mogu da smanje klirens deksametazona što rezultuje pojačanim dejstvom i adrenalnom supresijom/Kušingov sindrom. Kombinovanje je potrebno izbegavati, osim ukoliko je korist veća od rizika nastanka sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida, i u tom slučaju je pacijenta potrebno pažljivo pratiti zbog moguće pojave sistemskih dejstava kortikosteroida.

• U slučaju istovremenog lečenja sa drugim lekovima za oči potrebno je obezbediti period od 5 minuta između primene dva leka. Masti za oči je potrebno da se primenjuju poslednje.

Plodnost

Nisu sprovedene studije koje bi procenile uticaj tobramicina na plodnost kod ljudi ili životinja. Postoje ograničeni klinički podaci pomoću kojih bi se procenio uticaj deksametazona na plodnost kod muškaraca ili žena. Deksametazon nije ispoljio neželjene efekte na plodnost kod horionskog gonadotropnog modela kod

pacova.

Trudnoća

Nema podataka ili su ograničeni podaci o lokalnoj primeni tobramicina i deksametazona kod trudnica. Tobramicin nakon intravenske primene kod trudnih žena prolazi placentu i ulazi u cirkulaciju fetusa. Ne očekuje se da tobramicin izazove ototoksičnost pri in utero izloženosti. Produžena ili ponavljana primena kortikosteroida tokom trudnoće se povezuje sa povećanim rizikom od intrauterine retardacije rasta. Novorođenčad koje su rodile majke koje su primale znatne doze kortikosteroida tokom trudnoće, potrebno je pažljivo pratiti na pojavu znaka hipoadrenalizma. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost nakon lokalne primene deksametazona i nakon sistemske primene deksametazona i tobramicina (videti odeljak 5.3).

Lek TODEKS se ne preporučuje tokom trudnoće.

Dojenje

Tobramicin se nakon sistemske primene izlučuje u majčino mleko. Nema dostupnih podataka o izlučivanju deksametazona u majčino mleko. Nije poznato da li se tobramicin i deksametazon izlučuju u majčino mleko nakon okularne primene. Nije verovatno da će se detektovati količine tobramcina i deksametazona u majčinom mleku ili da su dovoljne da izazovu klinički uticaj na novorođenče/odojče nakon lokalne primene leka.

Rizik po novorođenče/odojče se ne može isključiti. Odluka o tome da li da se prekine dojenje ili obustavi/privremeno prekine lečenje, potrebno je doneti nakon uzimanja u obzir kotist dojenja za dete i korist terapije za majku.

Lek TODEKS nema ili ima neznatan uticaj na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanje mašinama. Međutim, privremeno zamućenje vida ili drugi poremećaji vida mogu da utiču na sposobnost upravljanja vozilom ili mašinama. Ukoliko dođe do zamućenja vida prilikom ukapavanja leka, pacijent mora da sačeka da se vid razbistri pre vožnje ili upravljanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Kliničke studije nisu pokazale bilo kakva ozbiljna okularna neželjena dejstva povezana sa primenom leka TODEKS. Najčešće prijavljene neželjene reakcije povezane sa primenom ovog leka su bile bol u oku, povišen intraokularni pritisak, iritacija oka i svrab oka, koje su se dogodile kod manje od 1% pacijenata.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije su klasifikovane prema sledećem pravilu: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do

<1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) ili nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). U svakoj grupi, neželjena dejstva su poređana prema ozbiljnosti, opadajućim redom. Neželjene reakcije su dobijene iz kliničkih studija i postmarketinških spontanih izveštaja za lek TODEKS.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Primena kortikosteroida za lokalnu okularnu primenu može da dovede do porasta intraokularnog pritiska sa oštećenjem optičkog nerva, smanjene oštrine vida i oštećenja vidnog polja, i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte (videti odeljak 4.4).

Zbog kortikosteroidne komponente u ovom leku, kod oboljenja koja uzorkuju istanjenje rožnjače ili sklere, postoji povećani rizik od perforacije, naročito nakon produženog lečenja (videti odeljak 4.4).

Razvoj sekundarnih infekcija se događao nakon upotrebe kombinacija koje sadrže kortikosteroide i antimikrobne lekove. U slučaju produžene primene kortikosteroida, može doći do gljivične infekcije rožnjače. Mogućnost pojave gljivica se mora uzeti u obzir kod bilo koje dugotrajne uporne kornealne ulceracije kada se primenjuje lečenje kortikosteroidima. Sekundarne infekcije oka takođe mogu nastati kao rezultat slabljenja imuniteta. (videti odeljak 4.4).

Kada se sistemski primenjuje, tobramicin može da indukuje renalnu toksičnost, toksičnost vestibularnog i auditornog nerva, naročito kod pacijenata koji primaju velike doze ili imaju produženu terapiju. Doze koje su preporučene za okularnu primenu su znatno manje od onih koje se primenjuju sistemski, i malo je verovatno da će se ova sistemska neželjena dejstva javiti pri primeni leka TODEKS (videti odeljak 4.4). Kod nekih pacijenata se može dogoditi osetljivost na lokalno primenjene aminoglikozide (videti odeljak 4.4).

Neželjena dejstva koja su se javljala prilikom primene kombinacije lekova kortikosteroid/antibiotik uglavnom se mogu pripisati ili kortikosteroidnoj komponenti ili komponenti antibiotika. Sledeća neželjena dejstva su bila prijavljena nakon lokalne okularne primene deksametazona ili tobramicina.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na

neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Lokalno predoziranje je malo verovatno da će se dogoditi ili da može biti povezano sa toksičnošću. Lokalno predoziranje kapima leka TODEKS može da se ublaži ispiranjem oka/očiju mlakom vodom.

Na osnovu osobina ovog leka, ne očekuju se toksični efekti kod okularnog predoziranja ovim lekom ili u sličajevima slučajne ingestije sadržaja bočice. Lečenje kod slučajne ingestije je simptomatsko i suportivno.